陳 海 張仁泉

肺結(jié)節(jié)是一類常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，隨著影像技術(shù)的不斷改進(jìn)，肺結(jié)節(jié)的檢出率較前明顯提高，但是多種呼吸系統(tǒng)疾病均可導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)，因此對(duì)于明確肺結(jié)節(jié)的病因診斷目前仍是臨床研究攻關(guān)項(xiàng)目之一［1］。肺結(jié)節(jié)根據(jù)結(jié)節(jié)數(shù)目，分為單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)，常在接受胸部CT 檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)［2］。肺癌在全球癌癥排名中是病死率第一和發(fā)病率第二的呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤，在我國(guó)，肺癌的發(fā)病率和病死率均為第一，嚴(yán)重影響人民的生命安全［3-4］。隨著人民健康意識(shí)的增加以及國(guó)家對(duì)早癌篩查的投入，胸部CT 已逐步取代胸部X 線，成為肺部體檢的主要形式之一，以肺結(jié)節(jié)為表現(xiàn)形式的早期肺癌檢出水平隨之提高，改善了肺癌患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，提高了肺癌的早期治愈率［5-6］。胸部CT 對(duì)于肺結(jié)節(jié)的診斷靈敏度達(dá)到95% 以上，但是對(duì)于早期肺癌診斷的特異度較低，甚至不足60%，臨床醫(yī)師對(duì)肺影像學(xué)中的結(jié)節(jié)病灶不能給出準(zhǔn)確的解讀常會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，并且在短期內(nèi)接受高頻次的影像學(xué)檢查會(huì)因增加機(jī)體的射線攝入劑量而影響健康［7-8］。因此，對(duì)于肺結(jié)節(jié)患者給予精確的定性診斷具有重要意義。支氣管鏡下肺病灶穿刺活檢是明確病灶病理性質(zhì)的常見(jiàn)手段之一，現(xiàn)階段肺結(jié)節(jié)檢出率持續(xù)升高，部分影像學(xué)高度疑似早期肺癌的肺結(jié)節(jié)患者因普通支氣管鏡管徑較粗而無(wú)法完成末梢支氣管周圍病灶的活檢，而選擇胸腔鏡下外科手術(shù)切除的方式進(jìn)行活檢，術(shù)后病理診斷為良性疾病，增加患者機(jī)體創(chuàng)傷和國(guó)家醫(yī)療資源的支出及浪費(fèi)。電磁導(dǎo)航支氣管鏡（electromagnetic navigation bronchoscope，ENB）是一種新型的微創(chuàng)診療技術(shù)，將支氣管鏡活檢技術(shù)和電磁導(dǎo)航技術(shù)融為一體，在電磁導(dǎo)航引導(dǎo)下選取不同直徑的內(nèi)窺鏡探頭，能夠完成任一位置的肺結(jié)節(jié)活檢，具有準(zhǔn)確率高、實(shí)時(shí)性強(qiáng)、無(wú)放射性損傷和無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛［9］，本文對(duì)現(xiàn)階段ENB 在肺結(jié)節(jié)早期診斷中的技術(shù)方法加以綜述，為提高以肺結(jié)節(jié)為表現(xiàn)形式的早期肺癌的診斷水平提供幫助。

1 ENB技術(shù)簡(jiǎn)介

現(xiàn)階段適用于臨床的ENB 種類較少，我國(guó)應(yīng)用較多的ENB InReach 系統(tǒng)主要為美國(guó)Super Dimension 公司研發(fā)，由磁導(dǎo)航系統(tǒng)主機(jī)、導(dǎo)航定位傳感器、導(dǎo)航定位導(dǎo)管、氣管鏡工作通道延長(zhǎng)導(dǎo)管及磁導(dǎo)航電磁板構(gòu)成［10］。系統(tǒng)操作過(guò)程分為術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中導(dǎo)航2 個(gè)階段［11］。術(shù)前規(guī)劃即將患者胸部CT 資料導(dǎo)入定位系統(tǒng)生成支氣管樹(shù)的虛擬路線圖，在術(shù)中導(dǎo)航到達(dá)支氣管樹(shù)內(nèi)的病變區(qū)域時(shí)，電磁場(chǎng)會(huì)連續(xù)不斷地感應(yīng)定位導(dǎo)向器，依據(jù)支氣管樹(shù)線路引導(dǎo)導(dǎo)管到達(dá)病變部位，操作過(guò)程中系統(tǒng)持續(xù)顯示導(dǎo)管到病變部位的距離，且病灶的位置信息會(huì)持續(xù)出現(xiàn)在支氣管樹(shù)路線圖中。操作過(guò)程中影像圖像與患者的真實(shí)解剖結(jié)構(gòu)匹配程度稱之為配準(zhǔn)精度，＞5 mm 就會(huì)影響術(shù)中導(dǎo)航精度［12］。

2 ENB技術(shù)的臨床應(yīng)用

Solomon 等［13］1998 年首次將ENB 技術(shù)運(yùn)用到8 只豬的肺組織中進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)ENB 下活組織檢查提高了外周病變的檢出率，同時(shí)ENB 下活組織檢查陽(yáng)性率較胸壁體表定位法有著明顯的提高，奠定了ENB 在臨床中逐步應(yīng)用的基礎(chǔ)［14］。2005 年，國(guó)外學(xué)者Becker 等［15］報(bào)道了29 例肺病灶位于末梢支氣管周圍的患者接受ENB 引導(dǎo)下的支氣管鏡肺組織活檢，最終有20 例患者明確了病理性質(zhì)，有效率達(dá)到68.9%，此實(shí)驗(yàn)為ENB 首次應(yīng)用于人類，并且整個(gè)過(guò)程沒(méi)有出現(xiàn)明顯的嚴(yán)重并發(fā)癥，開(kāi)創(chuàng)了ENB 技術(shù)在臨床應(yīng)用的先河。2007 年，法國(guó)里爾大學(xué)附屬中央醫(yī)院學(xué)者M(jìn)akris 等［16］在不同的內(nèi)鏡中心對(duì)共40 例無(wú)手術(shù)指征且不能通過(guò)經(jīng)皮穿刺肺活檢手段明確病理性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)患者給予ENB 定位下支氣管鏡活檢，最終39 例患者獲得了明確的病理結(jié)果，陽(yáng)性率為97.5%，填補(bǔ)了肺周圍病灶活檢方式的缺陷。

2.1 ENB 對(duì)肺部外周病變?cè)\斷應(yīng)用 周圍性肺疾病是指病變位于肺外野，普通支氣管鏡無(wú)法活檢病灶，臨床上多數(shù)采取經(jīng)皮穿刺肺活檢手段來(lái)明確病變性質(zhì)，但是經(jīng)皮穿刺肺活檢操作有針道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，操作過(guò)程中患者處于局麻狀態(tài)，承受較大的心理壓力，整個(gè)活檢過(guò)程對(duì)患者配合程度要求較高，偶有患者自行調(diào)整姿勢(shì)而導(dǎo)致氣胸、血胸等并發(fā)癥，同時(shí)患者在CT 引導(dǎo)監(jiān)視下進(jìn)行此項(xiàng)診療，反復(fù)定位增加了患者放射線曝光時(shí)間，因而CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢對(duì)患者損傷較多［17］，同時(shí)對(duì)于直徑≤20 mm 的微小病灶，經(jīng)皮穿刺肺活檢難度較大、陽(yáng)性率較低，不能滿足此類結(jié)節(jié)活檢診斷的需要。ENB 系統(tǒng)結(jié)合了虛擬支氣管鏡、現(xiàn)代電磁導(dǎo)航和三維CT 成像技術(shù)，經(jīng)過(guò)自然腔道，對(duì)患者的損傷較其他有創(chuàng)檢查明顯降低［18］，能夠準(zhǔn)確定位微小病灶，且能夠精準(zhǔn)地引導(dǎo)支氣管鏡在各級(jí)支氣管中前行抵達(dá)活檢部位。張輝軍等［19］對(duì)64 例肺外周病灶患者行支氣管鏡肺活檢術(shù)，試驗(yàn)組患者采用ENB+X 線透視的方式，對(duì)照組在X 線透視下進(jìn)行，研究發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組準(zhǔn)確率為88.6%，顯著高于對(duì)照組的62.9%，根據(jù)病灶長(zhǎng)徑進(jìn)行亞型，分析發(fā)現(xiàn)病灶長(zhǎng)徑≤2 cm 時(shí)，試驗(yàn)組確診率為66.7%，對(duì)照組為20.0%；病灶長(zhǎng)徑為2～3 cm 時(shí)，試驗(yàn)組確診率為100%，對(duì)照組為81.8%；病灶長(zhǎng)徑＞3 cm 時(shí)，試驗(yàn)組診斷準(zhǔn)確率為94.4%，對(duì)照組為63.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明此時(shí)采用ENB 更具有優(yōu)勢(shì)。Li 等［20］對(duì)一名29 歲女性使用ENB結(jié)合下一代測(cè)序技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，將其右肺上葉胸膜附近1.1 cm×1.1 cm 的孤立結(jié)節(jié)診斷為支原體分枝桿菌，表明這種診斷技術(shù)在識(shí)別周圍肺結(jié)節(jié)，尤其是感染性病變方面顯示出巨大的希望。何杰等［21］對(duì)ENB 引導(dǎo)冷凍肺活檢（electromagnetic navigation bronchoscopy guidance cryobiopsy，ENBCB）以及ENB 引導(dǎo)活檢鉗肺活檢（electromagnetic navigation bronchoscopy guidance lung biopsy，ENBLB）技術(shù)對(duì)外周型肺孤立性小結(jié)節(jié)的診斷率以及操作時(shí)間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)ENBCB 相對(duì)于ENBLB，操作時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，但ENBCB 技術(shù)能獲得更大的標(biāo)本，能夠提高外周型孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷率，且安全性也良好。

2.2 ENB 在外科手術(shù)中的應(yīng)用 目前早期肺癌多以肺結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)，術(shù)前定位在肺結(jié)節(jié)手術(shù)中占有重要地位，現(xiàn)階段采取較多的肺結(jié)節(jié)定位方式有Hook-wire 定位法、染色劑定位法、醫(yī)用膠水定位法和放射性元素定位法［22-23］。上述方法在定位過(guò)程中均需要在CT 下多次曝光操作，增加機(jī)體放射線攝入，并且在定位后由于疼痛、患者體位變化和不能及時(shí)手術(shù)等原因造成定位針脫鉤、出血和定位標(biāo)記點(diǎn)消失等不良事件。ENB 是一種新型虛擬成像技術(shù)，在肺結(jié)節(jié)定位中有著較高的準(zhǔn)確性和安全性［24］。Fernandez 等［25］對(duì)一位右肺上葉磨玻璃樣病變的患者采用ENB、染料標(biāo)記2 種方式進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)電磁導(dǎo)航的準(zhǔn)確性較染料標(biāo)記而言更令人滿意。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究對(duì)243 例患者的251 個(gè)可疑結(jié)節(jié)使用ENB 進(jìn)行術(shù)中定位，有效率達(dá)到98.8%［26］。如Masaaki 等［27］將ENB 與虛擬輔助肺成像（vi Virtual-assisted lung mapping，VAL-MAP）技術(shù)聯(lián)合使用，通過(guò)ENB 系統(tǒng)形成支氣管樹(shù)的虛擬路線圖來(lái)進(jìn)行On-site 調(diào)整，大大提高了“肺圖”在預(yù)測(cè)手術(shù)區(qū)域中的實(shí)際效率。同時(shí)ENB 具備實(shí)時(shí)定位功能，在術(shù)中可以反復(fù)多次的標(biāo)記定位需要切除的微小結(jié)節(jié)，減少患者痛苦，減少不良事件的發(fā)生。此外，對(duì)于不能耐受麻醉的肺結(jié)節(jié)患者，ENB 可以及時(shí)轉(zhuǎn)變治療策略，對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行消融治療。姜艷紅等［28］報(bào)道ENB 在肺結(jié)節(jié)消融治療過(guò)程中，消融針能夠準(zhǔn)確順利到達(dá)腫瘤位置，操作時(shí)間短，經(jīng)自然腔道而無(wú)需手術(shù)切口，較大程度降低了針道轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，提高了治療安全性。亦有研究報(bào)道了ENB 在術(shù)中定位的局限性，此項(xiàng)研究對(duì)30 例肺結(jié)節(jié)患者的37 個(gè)病灶進(jìn)行37 次ENB 定位或活檢，結(jié)節(jié)大小中位數(shù)為9 mm（IQR：7～13 mm），距胸膜的距離中位數(shù)為6 mm（IQR：3～10 mm），其中4 例（12.5%）患者ENB 定位失敗，但未出現(xiàn)不良并發(fā)癥［21］。因此，ENB 對(duì)術(shù)者的綜合素質(zhì)要求較高，且此項(xiàng)操作費(fèi)用較高，現(xiàn)階段在區(qū)域醫(yī)療中心初步開(kāi)展，未能普及到基層醫(yī)院，限制了此項(xiàng)技術(shù)的廣泛運(yùn)用。

3 ENB技術(shù)應(yīng)用安全性評(píng)價(jià)

在使用ENB 技術(shù)進(jìn)行術(shù)中定位是一種無(wú)創(chuàng)的過(guò)程，它從呼吸道進(jìn)入，經(jīng)過(guò)支氣管到達(dá)病變部位，而后利用染料在組織間的滲透起到較好的定位效果。該過(guò)程一般不會(huì)對(duì)胸壁以及肺部組織產(chǎn)生損傷，因此，在使用ENB 治療后患者一般不會(huì)有傷口出現(xiàn)，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，相對(duì)安全［29-30］。但其主要的并發(fā)癥為肺炎、氣胸，且發(fā)生率較傳統(tǒng)經(jīng)皮穿刺肺活檢等并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。Towe 等［31］將ENB 應(yīng)用于慢阻肺患者的術(shù)中定位，對(duì)這部分患者進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)這些患者的并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%，與不患慢阻肺患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Andersen 等［32］研究發(fā)現(xiàn)，即使在不增加輔助性診斷方法的情況下，ENB 仍可在日常環(huán)境中以安全的診斷率提供安全的診斷程序，并為其他診斷程序過(guò)于危險(xiǎn)或未成功的患者提供診斷肺結(jié)節(jié)的可能性。

由于患者在行ENB 時(shí)，需要行全身或局部麻醉，對(duì)全麻患者而言，ENB 治療過(guò)程中使用的磁場(chǎng)可能會(huì)對(duì)使用心臟起搏器的患者產(chǎn)生干擾，影響患者的心電監(jiān)護(hù)過(guò)程，從而帶來(lái)一定的危險(xiǎn)，因此，對(duì)這部分患者在行ENB 治療過(guò)程中需要密切關(guān)注。

4 ENB應(yīng)用注意事項(xiàng)以及局限性

ENB 診斷結(jié)果變異性較大，準(zhǔn)確的病理學(xué)結(jié)果需要有精準(zhǔn)的定位、合適的呼吸頻率和適宜的潮氣量，并且結(jié)節(jié)所處的肺葉位置亦會(huì)影響活檢的結(jié)果，與結(jié)節(jié)是否靠近胸膜關(guān)系較小。部分患者因?yàn)橹踩胄呐K起搏器和上半身肢體含有金屬物質(zhì)，與磁導(dǎo)航磁場(chǎng)產(chǎn)生干擾時(shí)不僅會(huì)影響定位的結(jié)果，更有甚者導(dǎo)致體內(nèi)起搏器功能喪失而危及生命。ENB 操作往往在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，術(shù)者的熟練程度與麻醉時(shí)間和麻醉程度呈正相關(guān)，ENB 操作需在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師主導(dǎo)下進(jìn)行，否則難以安全準(zhǔn)確的完成病灶定位，此項(xiàng)操作過(guò)程中手術(shù)室必須配備急救設(shè)備以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的心跳驟停、呼吸停止、氣胸以及出血等情況，且操作過(guò)程中必須為患者提供充足的氧氣。此外，ENB 的設(shè)備操作流程較多，程序較為復(fù)雜，對(duì)操作者的要求極高，不僅需要熟練掌握支氣管鏡運(yùn)用技能，還需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)曲線培訓(xùn)?，F(xiàn)階段ENB 相關(guān)耗材未能完全國(guó)產(chǎn)化，使用費(fèi)用較昂貴，國(guó)內(nèi)只有部分呼吸系統(tǒng)區(qū)域醫(yī)療中心可以開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)，上述因素影響了ENB 在國(guó)內(nèi)的普及和推廣。

5 展望

隨著ENB 對(duì)外周肺結(jié)節(jié)的診斷技術(shù)的完善成熟，應(yīng)用過(guò)程降低了并發(fā)癥的發(fā)生以及腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者能夠在診療過(guò)程中接受同步介入治療，給不能耐受手術(shù)治療的早期肺癌患者帶來(lái)希望，在除肺部結(jié)節(jié)的相關(guān)診斷及治療外，也有將其用于淋巴結(jié)活檢或癌癥病理分期的過(guò)程中。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和區(qū)域醫(yī)療中心的協(xié)同建設(shè)，ENB 將會(huì)在更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到推廣和使用，隨著ENB 的深入研究，此項(xiàng)技術(shù)將會(huì)成為集精準(zhǔn)定位、立體放療粒子植入、精準(zhǔn)消融和氣管內(nèi)介入治療等為一體的介入肺臟病學(xué)領(lǐng)域的新利劍，能夠更好的服務(wù)于臨床。