楊 娜 朱海娟 余駿馬

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是骨科較常見的手術(shù)類型，術(shù)后患者可早期下床活動，降低了下肢深靜脈血栓、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。THA術(shù)后鎮(zhèn)痛涉及多種神經(jīng)，單一的神經(jīng)阻滯難以獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果，目前尚缺乏治療THA術(shù)后疼痛的最佳鎮(zhèn)痛方案。腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）可為THA患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且不會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，已在臨床上得以廣泛應(yīng)用[1］。本文綜述了QLB的研究新進(jìn)展，包括QLB相關(guān)的解剖基礎(chǔ)和作用機(jī)制、QLB的創(chuàng)新點(diǎn)，以及QLB用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的可行性，并探討了術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和認(rèn)知功能，以期為未來臨床工作提供研究目標(biāo)和方向。

1 QLB的解剖基礎(chǔ)和作用機(jī)制

由于髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，分布神經(jīng)眾多，THA術(shù)中對下肢運(yùn)動功能的保護(hù)至關(guān)重要，然而患者術(shù)后往往存在中至重度疼痛，THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的最佳阻滯區(qū)域尚未達(dá)成普遍共識，尋找安全、有效的區(qū)域阻滯方法是關(guān)鍵。QLB是一種相對較新的軀干筋膜間平面區(qū)域阻滯技術(shù)，由Blanco[2］于2007年首次提出，是腹橫肌阻滯的延續(xù)和創(chuàng)新。根據(jù)局部麻醉藥的注射位點(diǎn)，QLB分為4種類型：外側(cè)QLB（QLB1）、后路QLB（QLB2）、前路QLB（QLB3）、肌內(nèi)QLB（QLB4）[3］。腰方肌包裹在胸腰段中前筋膜之間，該筋膜內(nèi)側(cè)與腰大肌筋膜相通，外側(cè)與腹橫肌筋膜相通[4］。胸腰筋膜是一種由融合的腱膜與筋膜層組成的復(fù)雜管狀薄板，包裹著從胸部延伸至腰椎的背部肌肉，為局部麻醉藥向顱尾背側(cè)方向擴(kuò)散提供了解剖平面。腰方肌的背內(nèi)側(cè)和前方分別為豎脊肌和腰大肌，在超聲下三者呈“三葉草征”結(jié)構(gòu)[5］，利用此特征可以判斷進(jìn)針位置。

目前對不同QLB的鎮(zhèn)痛機(jī)制仍知之甚少[3］。研究[6］發(fā)現(xiàn)，QLB3中局部麻醉藥通過橫膈膜的內(nèi)側(cè)和外側(cè)弓狀韌帶向胸椎旁間隙的頭向擴(kuò)散，阻滯范圍為T12至L3，發(fā)揮類似于腰叢神經(jīng)阻滯的效果。多項(xiàng)尸體研究描述了QLB3后的各種注射擴(kuò)散方式，Carline等[7］的研究結(jié)果表明，在L3至L4間隙行QLB3，注射染料可通過胸腰筋膜擴(kuò)散到胸椎旁間隙和肋間間隙，包圍軀體神經(jīng)和胸交感神經(jīng)，并持續(xù)擴(kuò)散到L1至L3神經(jīng)根；Adhikary等[8］也描述了類似的擴(kuò)散方式。此外，一些尸體研究觀察到了不同的擴(kuò)散情況。Sondekoppam等[9］研究發(fā)現(xiàn)，QLB3期間于L3水平處注射的染料在胸椎旁間隙擴(kuò)散，但沒有擴(kuò)散到其他平面；Dam等[6］研究發(fā)現(xiàn)，胸椎旁間隙染料擴(kuò)散包含T9至T10的軀體神經(jīng)和胸交感神經(jīng)，但腰叢、股神經(jīng)或腰交感神經(jīng)均未見染色。關(guān)于QLB2的可能作用機(jī)制更具爭議。有研究[10］發(fā)現(xiàn)，QLB2與注射液沿著側(cè)腹壁和后腹壁擴(kuò)散有關(guān)。近年的研究[11］結(jié)果表明，QLB2后，腰方肌周圍多個(gè)位置可見局部麻醉藥，這些筋膜間平面阻滯的局部麻醉藥擴(kuò)散范圍可能主要取決于組織順應(yīng)性，具有個(gè)體化差異，而與胸腰筋膜間平面內(nèi)的精確針尖位置無關(guān)。QLB1注射液可擴(kuò)散至腹橫肌平面，產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛范圍為T8至L1[6］。對于QLB4，臨床工作發(fā)現(xiàn)將局部麻醉藥注入腰方肌的阻滯范圍有限，現(xiàn)有的研究證據(jù)甚少[12］。盡管尸體研究記錄了染料的分布，但是在機(jī)體中局部麻醉藥的擴(kuò)散方式可能有所不同。術(shù)中切口部位的組織和肌肉分離也會影響局部麻醉藥的分布，且隨著時(shí)間的推移，局部麻醉藥的實(shí)際擴(kuò)散范圍并不僅局限于術(shù)中MRI追蹤到的區(qū)域。但可以確定的是，QLB時(shí)，在橫隔筋膜后方，局部麻醉藥可從注射部位通過內(nèi)外側(cè)弓狀韌帶擴(kuò)散至下胸腰椎旁間隙，局部麻醉藥的有效和持續(xù)傳播取決于橫隔筋膜的完整性[13］。

2 QLB的創(chuàng)新點(diǎn)

QLB是一種筋膜間平面區(qū)域阻滯，在阿片類藥物泛濫的時(shí)代，QLB既可減少阿片類藥物使用量，又可增強(qiáng)對THA患者的鎮(zhèn)痛作用，從而有效地控制疼痛，還可在THA術(shù)后加速物理恢復(fù)治療期間保留的下肢肌力，有利于康復(fù)鍛煉[1］。毋庸置疑，使用阿片類藥物節(jié)儉策略可有效減少阿片類藥物相關(guān)的術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、瘙癢等不良反應(yīng)。相較于腰叢神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)阻滯等方式，QLB因?yàn)檫h(yuǎn)離神經(jīng)而降低了神經(jīng)損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且針插入的終點(diǎn)更淺，QLB由于解剖部位遠(yuǎn)離神經(jīng)和血管，降低了神經(jīng)和血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，側(cè)向進(jìn)針也降低了注射液向神經(jīng)軸擴(kuò)散的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延緩了局部麻醉藥的吸收，從而延長了阻滯作用時(shí)間[14］。同時(shí)QLB易實(shí)施，這一優(yōu)勢在因疼痛或外傷不能配合擺放體位的患者中得以體現(xiàn)。THA的主要區(qū)域麻醉技術(shù)包括腰叢神經(jīng)阻滯、腰段硬膜外阻滯、股神經(jīng)阻滯、坐骨神經(jīng)阻滯、髂筋膜阻滯、囊周神經(jīng)群阻滯和閉孔神經(jīng)阻滯，但上述阻滯方式均與下肢無力有關(guān)，可能干擾物理恢復(fù)治療或增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。部分病例報(bào)告和研究報(bào)道QLB后無下肢無力事件發(fā)生[15-16］，但也有研究發(fā)現(xiàn)QLB3后有股四頭肌運(yùn)動無力的情況發(fā)生[17］，但QLB3導(dǎo)致股四頭肌無力的概率低于腰叢神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)阻滯[18-19］。由于解剖原因，單個(gè)區(qū)域阻滯無法覆蓋THA術(shù)后全部疼痛范圍，但QLB比股神經(jīng)阻滯、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯等的覆蓋范圍廣。此外，連續(xù)QLB可以降低導(dǎo)管脫落和局部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20］。

3 QLB的臨床應(yīng)用

3.1 治療術(shù)后疼痛 THA術(shù)后疼痛管理至關(guān)重要，無效的疼痛控制會導(dǎo)致許多術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，如靜脈血栓形成、冠狀動脈缺血、心肌梗死和肺炎，影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸[21］。有研究結(jié)果表明，QLB可有效控制THA術(shù)后疼痛[1］；聯(lián)合使用羅哌卡因和地塞米松進(jìn)行QLB3可顯著降低THA患者術(shù)后48 h內(nèi)靜止和運(yùn)動時(shí)的疼痛強(qiáng)度[22］；Kim等[23］的回顧性隊(duì)列研究得出了同樣的結(jié)果，且術(shù)后48 h內(nèi)阿片類藥物總使用量顯著減少。單次髂上QLB3可阻斷腰骶神經(jīng)叢，為THA患者術(shù)后提供有效鎮(zhèn)痛[24］。QLB3聯(lián)合股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯可降低THA患者疼痛評分并減少阿片類藥物用量，從而獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果[25］。

QLB需要與其他區(qū)域阻滯技術(shù)進(jìn)行比較，以評估其在臨床應(yīng)用中的替代性。研究[26］結(jié)果表明，連續(xù)經(jīng)肌肉QLB可作為腰叢神經(jīng)阻滯的替代物。Adhikary等[27］發(fā)現(xiàn)在擇期行THA的患者中，QLB與腰叢神經(jīng)阻滯所產(chǎn)生的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果相似，且兩組間術(shù)后48 h內(nèi)阿片類藥物用量或靜息疼痛評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，腰叢神經(jīng)阻滯是一種深部阻滯，有時(shí)需要神經(jīng)刺激器引發(fā)肌肉收縮來判斷正確的位置，且耗時(shí)長；同時(shí)阻滯過程中發(fā)生雙側(cè)、鞘內(nèi)阻滯及術(shù)后嚴(yán)重肌無力的風(fēng)險(xiǎn)較高，技術(shù)困難及嚴(yán)重并發(fā)癥限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。Parras等[28］研究發(fā)現(xiàn)，與股神經(jīng)阻滯和腹橫肌阻滯相比，單次QLB1具有更好的鎮(zhèn)痛效果。然而，關(guān)于髂筋膜阻滯的研究結(jié)論大不相同，有研究[29］結(jié)果表明，髂筋膜阻滯無法改善髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，反而會導(dǎo)致股四頭肌無力，從而導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加和康復(fù)延遲。而一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，髂筋膜阻滯能顯著減輕THA患者的術(shù)后疼痛[30］。目前，比較髂筋膜阻滯與QLB治療THA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的隨機(jī)對照試驗(yàn)較少。Xia等[31］研究發(fā)現(xiàn)，THA患者行QLB3聯(lián)合髂筋膜阻滯的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨(dú)髂筋膜阻滯；楊程杰等[32］通過比較髂筋膜阻滯、QLB、非神經(jīng)阻滯3種鎮(zhèn)痛方式在THA中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)QLB較髂筋膜阻滯的鎮(zhèn)痛效果更佳。

局部浸潤鎮(zhèn)痛（local infiltration analgesia，LIA）可最大限度地保持下肢肌力，并且不會干擾術(shù)后功能鍛煉[33］。然而，在一些接受LIA的THA患者中發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛能夠持續(xù)數(shù)天，表明LIA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差[34-35］。近年研究[14］發(fā)現(xiàn)，QLB3聯(lián)合LIA能夠減輕THA患者術(shù)后疼痛并提高療效，支持將QLB3作為主要術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，以促進(jìn)THA術(shù)后患者的恢復(fù)。囊周神經(jīng)群阻滯同樣是一種新型的筋膜間平面阻滯，其缺點(diǎn)是不能作為THA患者唯一的麻醉技術(shù)。囊周神經(jīng)群阻滯聯(lián)合QLB可為全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者提供更好的鎮(zhèn)痛效果[36］，但還需更多的研究探索囊周神經(jīng)群阻滯范圍，以及進(jìn)一步明確兩者聯(lián)合治療THA患者術(shù)后疼痛效果。

為了在THA后提供完全的局部鎮(zhèn)痛，需要阻滯腰叢和骶叢神經(jīng)分支，但目前尚無一種技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)這一設(shè)想。QLB范圍盡可能地覆蓋了THA術(shù)后疼痛區(qū)域，且由于鎮(zhèn)痛效果佳和臨床應(yīng)用廣泛，正迅速成為一種流行的選擇，但單次神經(jīng)阻滯無法達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，因此聯(lián)合阻滯是一個(gè)優(yōu)化措施。一方面，聯(lián)合阻滯可以擴(kuò)大阻滯范圍，避免使用會產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥的技術(shù)，提供更佳的鎮(zhèn)痛效果；另一方面，減少了單個(gè)部位局部麻醉藥的劑量，降低了局部麻醉藥的中毒風(fēng)險(xiǎn)。目前在臨床廣泛推廣QLB還面臨以下問題：①局部麻醉藥在胸腰椎筋膜間擴(kuò)散時(shí)可能會逐漸消散，作用于神經(jīng)的局部麻醉藥體積和濃度都低于設(shè)定值，將尸體研究結(jié)果運(yùn)用到臨床中可能會產(chǎn)生偏差，仍需更多的研究加以證明；②佐劑可以延長局部麻醉藥的作用時(shí)間，但用于患者的最恰當(dāng)佐劑和局部麻醉藥暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，此外，低濃度局部麻醉藥可以阻滯感覺神經(jīng)，但對運(yùn)動神經(jīng)沒有阻滯作用或作用有限，十分有必要探索保證運(yùn)動功能的局部麻醉藥的劑量和濃度閾值；③每種阻滯方式可能出現(xiàn)不同的結(jié)果，未來需要根據(jù)手術(shù)操作進(jìn)行QLB對比或聯(lián)合其他神經(jīng)阻滯治療THA術(shù)后疼痛的大規(guī)模研究，尤其是新型神經(jīng)阻滯技術(shù)，以確定治療THA術(shù)后疼痛的最佳技術(shù)，實(shí)現(xiàn)THA后完全局部鎮(zhèn)痛。

3.2 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量與認(rèn)知功能 術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量更能反映THA患者術(shù)后狀態(tài)，因?yàn)榻邮躎HA多為老年患者，常合并多種全身性疾病，身體耐受能力下降，術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估對老年患者更有意義。另外，老年患者容易發(fā)生術(shù)后譫妄，認(rèn)知功能深受影響。劉超等[37］對QLB影響THA術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的研究結(jié)果顯示，與對照組相比，QLB組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評分顯著提高。Kikuchi等[38］報(bào)道QLB3有利于THA患者術(shù)后早期運(yùn)動恢復(fù)，提高了患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。燕雯娟等[39］的研究結(jié)果顯示，QLB應(yīng)用于THA可改善老年患者術(shù)后認(rèn)知功能。目前，關(guān)于QLB影響THA患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和認(rèn)知功能的研究很少，現(xiàn)有數(shù)據(jù)缺乏說服力，在尋找治療THA術(shù)后最佳鎮(zhèn)痛方式的過程中，應(yīng)結(jié)合最新的研究成果大力開展術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和認(rèn)知功能的研究。

4 結(jié) 語

QLB在THA中的應(yīng)用越來越多，其鎮(zhèn)痛效果確切，操作簡便，可替代其他不良反應(yīng)多的區(qū)域阻滯方式。闡明QLB對THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的機(jī)制、優(yōu)化QLB，從而確定THA的最佳鎮(zhèn)痛方案，以及進(jìn)一步研究QLB對THA術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量和認(rèn)知功能的影響，是未來工作的目標(biāo)和研究方向。