鄭國煜，蘇逸旭，張婷婷，張建偉 指導：王 蘋

（福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350122）

《金匱要略》是張仲景所著的診治雜病的專書，書中論述雜病發(fā)病病因病機、臨床表現(xiàn)、治療方法等，蘊含著審因論治、因人因時制宜、治未病等論治思想，至今仍有效指導臨床實踐，為醫(yī)者在雜病治療上提供了寶貴臨床經(jīng)驗。福建中醫(yī)藥大學王蘋教授，從事《金匱要略》教學科研及臨床研究40余年，兼任中華中醫(yī)藥學會仲景學說分會常務委員、世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會乳腺病專業(yè)委員會常務委員。王蘋教授臨證中善于運用仲景雜病辨治思維，擅長診治乳腺病、月經(jīng)病、產(chǎn)后病等中醫(yī)藥辨治與康復調理，臨床療效顯著。筆者有幸?guī)煆耐跆O教授，受益匪淺，現(xiàn)總結其治療乳腺纖維腺瘤的經(jīng)驗，以饗同道。

1 乳腺纖維腺瘤中醫(yī)認識

1.1 病機特點 乳腺纖維腺瘤屬中醫(yī)學“乳核”范疇，以乳房腫塊為主癥，腫塊多呈卵圓形，邊界清楚，表面光滑，質地較堅實，活動度好，且大小、性狀不隨月經(jīng)周期發(fā)生明顯變化［1］。女子乳頭屬肝，乳房屬胃，故該病多與情志、飲食密切相關。情志失宜則肝失疏泄，氣機不暢，或郁內化熱，煉液成痰；或致行血不暢而成瘀。再或情志不暢導致肝木失疏，木克脾土，水血運行失暢，痰瘀停聚。若平素喜食辛辣、肥甘厚膩的食物或嗜酒成性，則會助熱灼津，醞釀痰濁，且易阻滯脾胃氣機而生痰瘀，痰瘀循經(jīng)聚結于乳房則成乳腺纖維腺瘤。

1.2 治療思路 乳腺纖維腺瘤常見臨床治療手段有手術和藥物2 種。中醫(yī)治療以行氣活血、理氣化痰、益氣健脾為主，再辨證論治側重配伍理氣、疏肝、活血、散結或化痰等藥物［2-3］。臨床上常用逍遙散、桂枝茯苓丸等經(jīng)方加減化裁，或配合小金丸、巖鹿乳康片等中成藥治療，療效良好。中藥治療具有無創(chuàng)傷、標本兼顧的優(yōu)勢，可降低腫瘤多發(fā)及復發(fā)的概率。但也存在治療周期較長、部分腫塊無法完全消散、中成藥缺乏一定個體針對性等局限性。手術治療雖能夠直接、有效地清除病灶，但術后容易復發(fā)，尤其是年輕女性，復發(fā)率相對較高。

2 辨治經(jīng)驗

2.1 審因論治 仲景提出“夫諸病在藏，欲攻之，當隨其所得而攻之”，強調治病要在復雜多變的臨床表現(xiàn)中找到關鍵病因病機，才能確定治療方法。王蘋教授在辨治乳腺纖維腺瘤時重視肝脾、津血與乳房的關系。

2.1.1 肝脾不調，疏肝健脾 乳房位置與肝脾經(jīng)聯(lián)系密切，“乳頭屬足厥陰肝經(jīng)，乳房屬足陽明胃經(jīng)”，脾胃相互絡屬成表里關系。正如《張氏醫(yī)通》云：“婦人結核，皆因郁怒虧損肝脾，觸動肝火所致?！睔庋蛞哼\行依賴于肝木疏泄，脾土運化及脾胃氣機升降，若肝郁、脾虛則易致氣血失其常，滋生痰瘀。乳房疾病又以婦人為多見。故遵仲景審因論治之法，王師認為乳腺纖維腺瘤病位多責之于肝脾。選藥善利用柴胡、香附、玫瑰花、薄荷等入肝經(jīng)之性，疏肝理氣，通過調達疏暢郁滯肝氣，以助水血運行不受阻。同時疏肝解煩郁，暢達情志，改善患者情緒問題。在此基礎上健運脾胃，配伍陳皮、谷芽、雞內金等，寓標本兼顧、祛邪扶正之意。一方面使脾氣健旺，益氣化濕，以絕生痰之源；另一方面旨在固護脾胃正常生理功能，預防寒涼苦泄之藥對脾胃的損傷。

2.1.2 血水不利，活血利水 足陽明胃經(jīng)“其直者，從缺盆下乳內廉，下挾臍，入氣街中”，故受陽明經(jīng)氣血旺盛影響，乳房為多氣多血之官，若乳房氣血充盛太過或運行阻滯，則易發(fā)病。張仲景在《金匱要略》中載：“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”，說明血分與水分常相互影響，共同為病。血水膠結，形成癥瘕積聚等頑疾［4］。故王蘋教授審本病之因，認為乳腺纖維腺瘤患者大多可見血水并病，治療時應關注痰瘀并見的病機關鍵。用藥上常選王不留行、黃柏以活血利水而消腫散結。王不留行可化瘀消痰，不僅功善通利血道，散瘀血腫結，亦可利水消腫，治水分病的痰濕結聚。女性若經(jīng)行不暢可致血分為病，久之可累及水分，加重痰瘀阻滯程度。此時加卷柏入血分，活血通經(jīng)散瘀，發(fā)揮間接治水之效，防經(jīng)血不利引起或加重水分病痰飲停聚。

2.2 因人、因時制宜

2.2.1 因人制宜 仲景重視體質因素，不同體質者生理有別，故其發(fā)病特點有所不同。仲景常以“某家”論述，如“濕家”“瘡家”等，并在《金匱要略》中專設婦人病篇，亦是考慮女性生理特殊性［5］。王師將仲景因人制宜的思想運用到臨床中，根據(jù)年齡差異制定不同的治療方案。乳腺纖維腺瘤以20～30 歲為高發(fā)年齡［6］。30 歲以下女性臟腑漸盛，氣血漸旺，腫瘤生長活躍，若貿然手術，術后易復發(fā)，反復手術創(chuàng)傷大，術后瘢痕影響乳房內部結構和外形，或加重患者心理負擔［7］。故此階段腫塊＜3 cm 者，王師以中藥治療為主，再囑患者定期觀察；若腫塊超過3 cm 建議手術切除［8］，術后配合中藥調養(yǎng)。女子40 歲臟腑氣血盛極始衰，腫瘤生長之勢減緩，術后情況較易于控制，且中年女性乳腺疾病誤診率、惡性率升高［9］，及時切除行病理檢查，可避免惡性疾患誤診及漏診。故40 歲以上女性發(fā)現(xiàn)腫塊，結合超聲檢查，顯示為橢圓或圓形、邊界清晰低回聲病灶，內部回聲均勻，縱橫比＜1，局部血流少或無［10］，考慮良性病變者也建議手術治療［8］。

王師也將女性妊娠及哺乳的特殊生理狀態(tài)列入立法的考量?！皨D人乳汁，乃沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳?！比焉铩⒉溉闀r女性體內氣血旺盛，腫塊生長速度增快［11］。故備孕期發(fā)現(xiàn)乳腺纖維腺瘤，王師首要關注其大小，腫塊＜1 cm 者先服用中藥降低其生長活性，若藥后長勢穩(wěn)定可繼續(xù)備孕，但仍需堅持中藥調護及彩超監(jiān)測；超過1 cm或生長較快者則應于妊娠前手術［8］，并建議術后盡快妊娠。因為王師認為妊娠期手術存在風險，或由于麻醉、手術操作、某些藥物使用等，影響胎兒正常發(fā)育，甚至誘發(fā)流產(chǎn)［12］，此期以密切觀察生長，服用中藥安胎丸與控制腫塊并舉為宜，以減少對妊娠、哺乳和生活質量的影響。

2.2.2 因時制宜 仲景重視疾病發(fā)展變化的時間規(guī)律?！督饏T要略》中介紹“風傷皮毛”“風舍于肺”“蓄結癰膿”3 個病理過程，強調掌握疾病各個階段的病機關鍵而分期論治，使診治更具有針對性和準確性。王師在選方用藥時順應女子經(jīng)期之“時”。行經(jīng)時陰血滿而始泄，氣隨血泄，乳絡疏泄得暢。若氣血盈而不泄，則郁結不通，澀滯為?。?3］。經(jīng)前至行經(jīng)時以疏肝理氣、活血散結為主，慎用過于寒涼苦泄或辛散之劑，以免損傷血室沖任，造成月經(jīng)不調。如用柴胡、香附、延胡索、王不留行等和調氣血運行，消散痰瘀。同時順應生理變化，行經(jīng)防瘀。但如果患者確屬血熱盛者，也可配伍使用龍葵、漏蘆等清熱散結藥，清解熱毒兼活血，不傷經(jīng)血而散瘀。

經(jīng)后至經(jīng)前期血海漸充，沖任氣血蓄積，循經(jīng)滋養(yǎng)乳房。若氣血過旺、充盛太過則易阻塞乳絡而發(fā)乳腺纖維腺瘤。王師常以蒲公英、皂角刺為基礎藥對加減，蒲公英“入陽明胃、厥陰肝，涼血解熱，故乳癰、乳巖為首重焉”。其歸經(jīng)、功效都與本病的病位病機相符，故用之可見成效。皂角刺辛散溫通，為引入厥陰經(jīng)藥，善化痰散結。現(xiàn)代藥理研究證明［14-15］兩藥都可抗腫瘤活性，再根據(jù)氣滯、痰濁、瘀血的程度配伍夏枯草、浙貝母、山慈菇或荔枝核等長于散結消腫之品，增加療效。其中夏枯草對多種乳房疾病有獨特優(yōu)勢［16］，荔枝核可抑制乳腺增生［17］，現(xiàn)代藥理研究也證明這些藥物都具有抗腫瘤之效，常用于乳腺癌治療［16-19］。

2.3 重視調護 張仲景《金匱要略》提出“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，指出醫(yī)者應重視預防調護，在未病時及時進行干預，“先安未受邪之地”，從而防止疾病的發(fā)生、發(fā)展。王師秉承仲景注重治未病的思想，并結合自己的臨床經(jīng)驗，指導患者日常生活習慣。無論是未病者或是既病者，平素都應關注情緒問題，忌情志過極，避免急躁、焦慮、抑郁等不良情緒。飲食上控制肥甘厚膩、辛辣刺激或過于溫熱食品的攝入，也應保證充足的睡眠，“人臥則血歸于肝”，否則易致肝病使人體調攝失常而發(fā)病。同時因陽明胃經(jīng)過乳房，故排便正常經(jīng)脈氣血運行方可通暢無阻。若大便秘結或可致脾失健運，痰濁阻滯［20］。通過此類日常調護可預防或減緩本病發(fā)生、發(fā)展，以達“未病先防”“既病防變”之效。本病復發(fā)率較高，若行手術，則術后應及時中藥善后調養(yǎng)，注重“瘥后防復”。研究顯示在圍手術期、術后服用中藥，可使乳房形態(tài)改變小，降低疾病復發(fā)率，較單純手術效果更顯著［21-22］。因此，無論何年齡者都建議術后予中藥調治，控制腫瘤生長、防止復發(fā)或惡變；定期進行乳腺彩超復查；不自行對病處按摩或熱敷，以免刺激、損傷乳腺；保護好乳房，避免遭受外力撞擊等傷害。

病例介紹

鄭某，女，17 歲，2017 年9 月2 日初診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右乳多發(fā)結節(jié)半月余?，F(xiàn)病史：患者1 年前因右乳多發(fā)結節(jié)行“右側乳腺纖維腺瘤切除術”，術后恢復可。半月前復查乳腺彩超示右乳多發(fā)結節(jié)，雙側乳腺增生。末次月經(jīng)時間2017年8月25日。辰下：雙乳無明顯疼痛，大便可，眠可。舌質偏紅，苔薄膩微黃。查體：右乳頭上方見手術瘢痕，右乳上、外上側及不規(guī)則結節(jié)，質稍硬，欠清，無觸痛。輔助檢查，雙側乳腺彩超示：右乳多發(fā)低回聲結節(jié)（較大者位近9 點處，大小約1.75 cm×0.57 cm）；雙乳見散在小片狀低回聲區(qū)。中醫(yī)診斷：乳核，乳癖；西醫(yī)診斷：乳腺纖維腺瘤，乳腺增生。方藥：蒲公英20 g，皂角刺15 g，芥子15 g，漏蘆15 g，夏枯草15 g，王不留行12 g，橘核、荔枝核15 g，陳皮15 g，石菖蒲15 g，甘草3 g。共7 劑，日1 劑，水煎服，早晚飯后30 min 溫服。囑忌鴿子、雞等發(fā)物，保持心情舒暢、排便正常。

患者于2017 年9 月23 日二診。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右乳多發(fā)結節(jié)一月余。辰下：經(jīng)期將至，無明顯乳痛，大便可，眠可。舌質偏紅，苔膩，脈滑。中醫(yī)診斷：乳核，乳癖；西醫(yī)診斷：乳腺纖維腺瘤，乳腺增生。方藥：柴胡8 g，香附12 g，青皮10 g，漏蘆15 g，益母草15 g，卷柏15 g，夏枯草15 g，浙貝母15 g，荔枝核15 g，橘核15 g，石菖蒲15 g，赤小豆20 g。共7 劑，醫(yī)囑同前。后加減用藥2 個月，患者于2017 年12 月2 日復查雙乳彩超示：雙側乳腺未見明顯占位性病變；雙側乳腺小葉增生。停藥囑患者注意飲食、情緒調養(yǎng)，半年復查。

按語：本案屬中醫(yī)學“乳核”范疇?；颊呤自\時17 歲，考慮年齡尚小，若行手術復發(fā)率高，且腫塊不大，暫緩手術治療。首診時患者處經(jīng)后期，四診合參考慮為氣滯痰熱郁結證，病位責之于肝脾，故治以清熱化痰，行氣散結。荔枝核、橘核入肝經(jīng)而行氣滯，開郁結；王不留行活血通經(jīng)兼利水，血水同治，以散痰瘀；蒲公英、皂角刺配漏蘆、夏枯草以清熱散結；白芥子、石菖蒲增豁痰之力以散結；陳皮入脾胃，不僅理氣燥濕化痰，且健脾扶正治本；甘草調和諸藥，合陳皮固護脾胃。二診時經(jīng)期將近，行氣活血為宜，加柴胡、青皮、香附疏肝解郁，暢達情志，調暢氣機以行血滯；香附又合益母草、黃柏入血分活血調經(jīng)，助行經(jīng)；舌脈見痰熱仍偏重，故續(xù)用漏蘆、夏枯草清熱解毒散結，再加浙貝母、赤小豆利濕豁痰治水分之病?；颊咭?guī)律服藥2 個月余，療效顯著，乳腺彩超顯示結節(jié)已消。患者后續(xù)定期乳腺彩超復查，配合中藥穩(wěn)定病情發(fā)展。乳腺纖維腺瘤的病因病機錯綜復雜，病情遷延難愈，王師將仲景的雜病辨治思想運用于乳腺纖維腺瘤的治療中，以恢復人體氣、血、津液運行，消散病理產(chǎn)物，往往可見良好效果。

3 結 語

乳腺纖維腺瘤是臨床常見的乳腺良性腫瘤，隨著現(xiàn)代女性的壓力逐漸增加，該病的發(fā)病率也有增高的趨勢。疾病又給患者帶來心理負擔，加重了病情，導致病情反復［23］。王師秉承仲景雜病辨治理念，組方用藥靈活，并非一味消散結節(jié)，而注重調肝理脾，針對主要病因病機，再結合生理特性及臨床表現(xiàn)辨證論治。此外，輔以指導患者起居、飲食、情緒等自身調攝方法，以達治未病之效，也是從醫(yī)患2 個方面共同協(xié)調作用，促進疾病向愈。