羅秀清，游福年，陳玉萍，林 麟，賴俊生 指導(dǎo)：章浩軍*

（1.廈門大學(xué)附屬龍巖中醫(yī)院，福建 龍巖 364000；2.龍巖市永定區(qū)中醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

章浩軍教授是第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第四批和第六批全國(guó)及福建省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、福建省及龍巖市名中醫(yī)。章浩軍教授，行醫(yī)近四十載，臨證辨證精妙，擅用六經(jīng)辨治，推崇內(nèi)外結(jié)合治療脾胃病、痹證等內(nèi)科各種病證。筆者師從章浩軍教授，對(duì)章師六經(jīng)辨治痹證思想及臨床經(jīng)驗(yàn)梳理如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

風(fēng)濕病多歸屬于中醫(yī)“痹證”范疇。中醫(yī)痹證之名首載于《素問·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也?！薄秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為“正氣不足”是痹證發(fā)病內(nèi)因，“風(fēng)、寒、濕”三種外邪侵襲是其致病因素，“內(nèi)外相合”而致痹。歷代醫(yī)家亦有不同觀點(diǎn)，婁多峰名老中醫(yī)將痹證的病因病機(jī)概括“虛、邪、瘀”三個(gè)字［1］；路志正教授認(rèn)為痹證的發(fā)生多歸之于正氣虧虛和外感風(fēng)寒濕熱等邪氣［2］。

章師認(rèn)為仲景在《傷寒論》中雖未對(duì)痹證提出明確定義，但創(chuàng)建了六經(jīng)辨證論治體系，且較早地論述其辨證治療。章師精研《傷寒雜病論》，在此基礎(chǔ)上結(jié)合其多年治痹證的臨床實(shí)踐，認(rèn)為痹證乃臨床頑疾，多因體內(nèi)正氣不足，如氣血不足、脾胃虛弱、肝腎虧虛，或長(zhǎng)期精神情志失調(diào)引起氣機(jī)不暢，臟腑氣血功能失調(diào)，風(fēng)、寒、濕、熱、燥等諸邪乘虛而入，氣血痹阻，痰濕瘀毒內(nèi)生，經(jīng)脈痹阻不通而成痹；或氣血陰陽虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而成痹?；虮杂谥w、皮肉，或痹于筋骨、關(guān)節(jié)，而出現(xiàn)疼痛、酸楚、腫脹、拘攣、僵硬、麻木，甚至畸形等癥狀?？梢娬龤獠蛔慊蚓袂橹臼д{(diào)為致痹的內(nèi)在因素，風(fēng)、寒、濕、熱、燥等諸邪侵犯人體是外在因素，經(jīng)脈氣血不通或不榮是發(fā)病的病理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，痹證的發(fā)生、發(fā)展與脾、肝、腎的關(guān)系較為密切。

2 六經(jīng)辨證

痹證臨床上以臟腑辨證為其常用的辨證方法，然并不能客觀反映痹證的發(fā)病過程。章師認(rèn)為六經(jīng)辨證不僅為外感熱病所設(shè)，也可成為診治百病之辨證綱領(lǐng)，故凡病離不開六經(jīng)［3］。痹之證六經(jīng)均可見。從六經(jīng)辨證入手辨治痹證，可全面分析、綜合、歸納疾病的進(jìn)展因素、病變部位、證候性質(zhì)、邪正（陽氣）消長(zhǎng)等，判斷痹證六經(jīng)傳變演變規(guī)律，不僅分為太陽證、少陽證、陽明證、太陰證、少陰證及厥陰證等單一證，亦有二經(jīng)或三經(jīng)合并病。

2.1 太陽證 章師認(rèn)為太陽為六經(jīng)之首，人體之藩籬，主表而統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)。風(fēng)寒濕邪客之，邪正交爭(zhēng)于肌表，營(yíng)衛(wèi)不和，痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，見惡寒頭痛連項(xiàng)、關(guān)節(jié)明顯冷痛、晨僵、惡風(fēng)怕冷等癥狀，發(fā)為太陽痹證，多為疾病的早期，病位較表淺，在皮腠、肢體、關(guān)節(jié)。根據(jù)汗之有無，太陽證可分為“表實(shí)證”和“表虛證”。① 表實(shí)證：身體疼煩而酸痛重著，難以轉(zhuǎn)側(cè)，惡寒發(fā)熱無汗，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，骨節(jié)疼痛，脈浮。② 表虛證：身體疼煩而重，發(fā)熱汗出惡風(fēng)，脈浮虛而澀。根據(jù)小便正常與否，小便不利者為表氣虛證，小便自利者為表陽虛證。臨證上亦有太陽表邪未解，或陷于少陽，或傳于陽明，甚至太陰，而出現(xiàn)兩經(jīng)或三經(jīng)合并病。③ 太陽少陽合?。喊l(fā)熱、微微惡寒、支節(jié)煩疼等太陽表證，微嘔、心下支結(jié)、口苦咽干等少陽證，脈浮緩或弦細(xì)。④ 太陽陽明合?。喊l(fā)病初起，發(fā)熱、汗出不渴、肢體酸重，身腫等太陽證，關(guān)節(jié)熱痛、紅腫，舌紅苔干燥，脈數(shù)等陽明證癥狀。⑤ 太陽太陰合?。嚎杀憩F(xiàn)在疾病的初期，四肢怕冷、肌肉、關(guān)節(jié)、項(xiàng)背酸痛、局部腫脹疼痛等太陰證，兼有發(fā)熱惡寒太陽表證，舌苔膩或潤(rùn)滑，脈浮或沉或緊或弦等。

2.2 少陽證 少陽為三陽之陽樞，主相火，位于半表半里。章師認(rèn)為少陽痹證的病理機(jī)制為風(fēng)寒濕等諸邪襲太陽經(jīng)脈，日久不愈，病邪向里傳變，邪居半表半里，少陽樞機(jī)不利，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，不通則痛，見關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，可兼有往來寒熱、胸脅苦滿、食欲不振、心煩、口苦、咽干、目眩、脈弦等少陽八大癥。臨證亦有邪熱傳入陽明，化熱成結(jié)，形成少陽陽明合病，癥見肌肉關(guān)節(jié)疼痛、口苦咽干、急躁易怒、脈弦等少陽證，兼有大便干結(jié)、苔黃厚、脈數(shù)有力等陽明證。

2.3 陽明證 陽明經(jīng)脈主燥，多氣多血，常見正邪相爭(zhēng)劇烈之象。多因嗜食膏粱肥美之品，傷及脾胃，內(nèi)生痰濕，久蘊(yùn)化熱；或素體陽盛，濕熱內(nèi)郁，蘊(yùn)結(jié)成毒，濕聚成痰，濕熱痰毒壅滯筋脈、氣血，攻于骨節(jié)、肢體，發(fā)為陽明痹證，出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛腫脹，痛處焮紅灼熱，紅斑，伴有高熱、煩渴等癥狀。章師認(rèn)為“身無寒但熱”是陽明病的特點(diǎn)，多為痹證的早中期或急性發(fā)作期，以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)腫痛劇烈為特點(diǎn)。

2.4 太陰證 太陰為濕土之臟，主四肢，喜燥而惡濕，運(yùn)化水谷精微，得陽始運(yùn)。章師認(rèn)為太陰痹證其病機(jī)分3 個(gè)方面，① 太陰虛寒痹證：中焦脾胃虛寒，水濕運(yùn)化不利，聚濕成痰成瘀，濕痰瘀痹阻經(jīng)脈關(guān)節(jié)，不通則發(fā)病。以肢體肌肉關(guān)節(jié)酸痛沉重，怕冷，局部腫脹，腹脹、納差、乏力，舌苔膩或潤(rùn)滑，脈沉或緊。② 太陰濕熱痹證：飲食不節(jié)，過食辛辣肥甘厚味，損傷脾胃，內(nèi)生濕、熱、痰等病理產(chǎn)物，膠著蘊(yùn)結(jié)，阻滯氣血、經(jīng)脈而發(fā)病，多見肢體肌肉關(guān)節(jié)酸痛、腫大，甚至關(guān)節(jié)變形，伴肢體無力、神疲氣短、納差、食后腹脹、腹痛、大便黏膩、苔黃膩、脈濡等癥狀。③ 太陰血痹證：脾胃虛弱，氣血化生不足，無以濡養(yǎng)四肢，肌肉失養(yǎng)，不榮致血痹發(fā)病，出現(xiàn)肢體麻木為主，后期肢體萎軟無力，可發(fā)展為痿證。

2.5 少陰證 少陰屬心腎，為水火之臟，統(tǒng)攝人體陰陽之氣。章師認(rèn)為病位在少陰者，可從三陽病傳病而來，亦可外邪直中少陰而發(fā)病，以全身虛寒證候者居多，多為痹證發(fā)展過程中的后期，危重階段，或有從陰化寒和從陽化熱，或有少陰太陰合病等表現(xiàn)。① 少陰寒濕痹證：心腎陽虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，陰寒內(nèi)盛，寒濕凝滯，浸漬筋骨關(guān)節(jié)，妨礙氣血運(yùn)行，不通則痛而發(fā)為少陰痹證，臨癥多見肢節(jié)浮腫、腰膝冷痛，肌肉酸痛重著，腫脹畸形，皮疹，畏寒喜暖，下肢酸軟無力，口淡不渴，小便頻，脈沉弱或細(xì)等癥狀?！秱摗返?05 條：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！雹?少陰熱痹證：素體少陰陰虛陽亢，感受燥熱等外邪，從陽化熱，熱毒流入四肢，發(fā)為痹證，見關(guān)節(jié)腫痛；虛火內(nèi)擾心神而失眠、五心煩熱；腎陰虧虛，筋骨失養(yǎng)，可見腰膝酸軟；熱傷營(yíng)血，迫血妄行，故見斑疹；陰液虧虛，清竅失養(yǎng)，癥見口干咽燥。③ 少陰太陰合?。罕硇安唤?，內(nèi)陷少陰太陰，而見頭暈?zāi)垦！⑿募?、下肢浮腫、小便不利、惡寒、脈微細(xì)等少陰證，四肢酸重疼痛、腹痛、便溏等太陰證。

2.6 厥陰證 兩陰交盡，謂之厥陰；厥陰肝藏血，體陰而用陽；又主疏泄，條暢氣機(jī)。章師認(rèn)為厥陰為三陰之盡，六經(jīng)傳變最后一經(jīng)，有“陰盡陽生、極而復(fù)返”的特點(diǎn)。其病機(jī)為樞機(jī)不利，陰陽之氣不相順接，病理變化大致可分為寒證、熱證、寒熱錯(cuò)雜證、氣郁證、厥熱勝復(fù)證。痹證病位在厥陰者，多為疾病的后期，病情較為復(fù)雜，虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜。厥陰痹證多為少陰腎之陰陽不足、寒濕凝滯的基礎(chǔ)上又多兼肝血不足、厥陰經(jīng)脈氣血瘀滯，流通不暢所致，臨床多見肢節(jié)疼痛、四肢逆冷、肢體麻木、心煩、心悸等癥狀。

3 六經(jīng)辨治

章師基于《傷寒論》“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也?！钡睦碚摚Y(jié)合痹證發(fā)病特點(diǎn)及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，把其病程分為早、中、晚期三期，早、中期以三陽證為主，晚期多以三陰證為主。

3.1 早期 早期，即初期，病變較輕，以太陽證、少陽證多見，以經(jīng)證為主。病發(fā)于“陽”在表的太陽痹證治療關(guān)鍵是“法當(dāng)汗出而解，微微似欲出汗為佳”。太陽表實(shí)痹證用麻黃湯發(fā)汗解表；太陽表氣虛痹證用防己黃芪湯益氣祛風(fēng)除濕；太陽表陽虛痹證用桂枝附子湯溫經(jīng)助陽、祛風(fēng)除濕；太陽少陽合病用柴胡桂枝湯調(diào)營(yíng)衛(wèi)、和少陽；太陽陽明合病用桂枝加葛根湯表里雙解；太陽太陰合病用麻黃加術(shù)湯發(fā)汗解表、健脾燥濕。病在少陽證的治療“法當(dāng)和解”，《傷寒論》第99 條“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項(xiàng)強(qiáng)，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”常用小柴胡湯開郁解樞、調(diào)氣和血。

3.2 中期 中期，即發(fā)作期，常出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等臨床表現(xiàn)者，多以陽明證或少陽陽明合病為主?！督饏T要略·瘧病脈證治》辨治溫瘧時(shí)，提到“身無寒，但熱，骨節(jié)疼煩……白虎加桂枝湯主之”。痹在陽明者治療多用清法，以辛寒清熱、解毒止痛主，選用白虎加桂枝湯。少陽陽明合病之痹證者可用大柴胡湯和解少陽，清熱通腑。

3.3 晚期 晚期，即后期，病變較重，入臟，以三陰證為主。治療痹在太陰證者，需分清寒熱虛實(shí)，寒者溫之，熱者清之，虛者補(bǔ)之，實(shí)則瀉之。太陰虛寒痹證可選用桂枝人參湯溫中健脾祛濕；太陰濕熱痹證加減木防己湯清熱除濕、通絡(luò)止痛；太陰血痹證可用黃芪桂枝五物湯補(bǔ)益氣血通絡(luò)。治療痹證在少陰證者，寒者以溫經(jīng)扶陽、驅(qū)寒散濕，可選用附子湯；熱者以養(yǎng)陰清熱為主，選用黃連阿膠湯加減；少陰太陰合病者可予真武湯子湯溫陽散寒、逐濕除痹。治療痹在厥陰證者，其治療寒者宜溫之，熱者宜清之，寒熱錯(cuò)雜者宜寒熱并施。若厥陰寒證者，予當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)養(yǎng)血。如《傷寒論》351 條云：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”若寒熱錯(cuò)雜者，可予桂枝芍藥知母湯加減寒熱并用，溫清并舉。

可見痹證乃臨床頑疾，常見復(fù)雜證候，痹證臨證所見并非單一的六經(jīng)證，亦有兩經(jīng)合病或并病，譬如太陽少陽合病、太陽陽明合病、少陰太陰合病等，甚則三經(jīng)合病也不少見。因此治療痹證必當(dāng)細(xì)觀其脈證，審其證之并或合，隨證變通治之，方能效如桴鼓。

4 用藥特點(diǎn)

臨床上在治痹用藥過程中，章師常常提醒我們需注意五要點(diǎn)，① 重視顧護(hù)陽氣：寒、濕為陰邪，日久傷陽氣。陽氣乃人體立命之根基，一旦不足，則百病叢生，常謂“陽衰一分，則病進(jìn)一分，正旺一分，則邪卻一分”，治療上善用附、姜、桂等溫陽補(bǔ)火之劑，使得陽氣充足，則陰霾消散。② 治痹不忘脾胃：痹證患者常服用數(shù)種藥物控制病情，每每合并有消化系統(tǒng)疾患。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃之功能，是病邪進(jìn)退及病愈快緩的關(guān)鍵因素，脾胃氣復(fù)是疾病的重要轉(zhuǎn)機(jī)，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“人無胃氣曰逆，逆則死?！迸R床上需顧護(hù)脾胃之氣貫穿于痹證整個(gè)治療過程。③ 選用藤類藥物：可利用中醫(yī)取類比象原理，誠(chéng)如《本草便讀》言：“凡藤蔓之藥，皆可通經(jīng)入絡(luò)，蓋藤者纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯(cuò)，無所不至，其形如絡(luò)脈”，在辨證基礎(chǔ)上加入藤類藥以加強(qiáng)祛風(fēng)除濕、舒筋通絡(luò)之效。④ 善用蟲類藥物：久痹入絡(luò)，患者常有肢體的拘攣、麻木、抽搐等癥狀，絕非一般祛風(fēng)、除濕、散寒、通絡(luò)之藥所能及，亦可在辨證論治的基礎(chǔ)上依仗蟲類藥竄透搜剔之性以除沉疴痼疾。⑤ 推崇內(nèi)外結(jié)合：痹證病位在多為關(guān)節(jié)、組織、局部，通過內(nèi)治和外治相結(jié)合之綜合療法，相得益彰。

病例介紹

曹某，女，52 歲，于2021 年4 月8 日初診?；颊唠p手掌、近端指間多關(guān)節(jié)腫痛2 年余，晨僵，就診外院，確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，先后予止痛、激素、抗風(fēng)濕慢作用藥等藥物治療，療效欠佳，癥狀時(shí)輕時(shí)重。近日因陰雨天，癥狀加重，為求中西醫(yī)結(jié)合治療，轉(zhuǎn)診我院。刻下：雙手掌、近端指間多關(guān)節(jié)腫痛、麻木感，局部觸之不熱，伴晨僵，四肢不溫，惡風(fēng)，目赤，疲乏，口干，納寐一般，二便尚調(diào)，舌淡暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。診斷：尪痹（厥陰證），方用桂枝芍藥知母湯加味。

處方：桂枝10 g，知母20 g，白芍18 g，制附子15 g（先煎1 h），防風(fēng)12 g，干姜6 g，炙甘草9 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，麻黃10 g，桑枝20 g，絡(luò)石藤15 g，僵蠶10 g。上方日服1 劑，共7 劑。配合針刺風(fēng)池、陽凌泉、曲池、外關(guān)、合谷、血海、太沖、陽谷、陽溪、陽池、腎俞及阿是穴，平補(bǔ)平瀉，每天1 次。

2021 年4 月15 日二診：患者關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，藥后諸癥減。舌淡紅苔薄白，脈弦。守上方再進(jìn)7劑，以固其效，外治法同前。

按語：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，病之初，主要侵犯關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為晨僵、關(guān)節(jié)炎，后期出現(xiàn)骨破壞、關(guān)節(jié)畸形，其病因復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，難以治愈，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“尪痹”等范疇。關(guān)節(jié)乃骨之連接，筋脈聚集之所。足厥陰肝脈，主筋，主身之筋膜。明·秦景明《幼科全針》曰：“痹者，內(nèi)因肝血不足，外被寒濕所中，蓋肝主筋，通一身之血脈也”，肝血不足是痹癥發(fā)生的重要原因。本病多正氣不足，風(fēng)寒濕之邪趁虛而入，病邪流注血脈、筋骨和關(guān)節(jié)，阻滯不通，氣血不暢，日漸化熱傷陰。誠(chéng)如《素問》云“邪之所湊，其氣必虛”，而肝又主疏泄，條暢氣機(jī)，若氣機(jī)為邪氣所阻，氣滯、痰結(jié)、瘀血膠著亦發(fā)為痹癥。章師認(rèn)為，厥陰本身有“陰盡陽生，極而復(fù)返”的特點(diǎn)，其病機(jī)為樞機(jī)不利，陰陽之氣不相順接，病理變化大致可分為寒證、熱證、寒熱錯(cuò)雜證、氣郁證、厥熱勝復(fù)證。本患者寒熱并存，既有陰寒之象，又有郁熱之征。選用桂枝芍藥知母湯為主方切中病機(jī)，以祛風(fēng)除濕、溫陽散寒，佐以清熱，再加入藤類和蟲類藥，配合外治法而療效顯著。方中桂枝溫經(jīng)通陽、利血脈、散寒氣、調(diào)營(yíng)衛(wèi)而止痛；麻黃、附子溫陽散寒解表；白術(shù)健脾益氣燥濕；黨參、甘草補(bǔ)益中州以扶正；防風(fēng)、桑枝祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)；絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)、清熱消腫；芍藥、甘草酸甘緩急止痛；知母滋陰清熱瀉火；僵蠶入肝經(jīng)，祛風(fēng)止痛；全方具有“溫散而不傷陰，養(yǎng)陰而不礙陽”之妙。藥之不到，可以針之，針刺以加強(qiáng)舒筋活絡(luò)、行氣活血、疏風(fēng)除痹之功效，內(nèi)外結(jié)合，針?biāo)幉⒂?，協(xié)同增效，使風(fēng)寒濕邪俱除，氣血充足，筋脈通暢，氣血流通，熱去陰復(fù)，諸證消。

5 小 結(jié)

綜上所述，章師立足于仲景六經(jīng)治痹思想，通過探析痹證相關(guān)的理、法、方、藥，歸納其治痹理驗(yàn)如下：痹之證六經(jīng)均可見，辨痹用六經(jīng)。章師從六經(jīng)辨治角度看痹證，不僅清晰地判斷痹證六經(jīng)傳變演變規(guī)律，而且是為臨床辨治痹證擴(kuò)寬一種新思路，值得臨床借鑒。