朱蔚駿,包映暉,羅勇華,單文苑,王 磊

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(PTN)是三叉神經(jīng)感覺根進入腦干(REZ)區(qū)時,因受到微血管壓迫或周圍組織黏連搏動,表現(xiàn)為三叉神經(jīng)體感分布區(qū)內(nèi)短暫的、反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛[1]。PTN是需要神經(jīng)外科手術(shù)才能根治的最常見的顱神經(jīng)疾病,神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下的微血管減壓術(shù)(MVD)是目前唯一能夠根除癥狀、保留神經(jīng)功能且能發(fā)揮長期療效的治療方法[2]。多項研究報道,延髓腹外側(cè)部(RVLM)血運豐富,神經(jīng)核處于高反應(yīng)性狀態(tài),多種因素導(dǎo)致血管異常搏動作用于該區(qū)域時引起血壓增高,可能是PTN病人合并神經(jīng)源性原發(fā)性高血壓(HTN)的病理基礎(chǔ)[3-4]。神經(jīng)源性HTN病人口服多種降壓藥物仍難以控制,單純?nèi)嫔窠?jīng)MVD的術(shù)中高血壓危象、術(shù)后疼痛延遲消失、血壓下降不理想和復(fù)發(fā)率較高,降低了臨床治療效果[5]。國外文獻報道,三叉神經(jīng)MVD術(shù)中同時施行延髓腹外側(cè)MVD,術(shù)后血壓得到較好控制或提高降壓藥物的療效[6],但國內(nèi)鮮有相關(guān)報道。本研究對PTN伴神經(jīng)源性HTN病人在神經(jīng)內(nèi)鏡下施行三叉神經(jīng)聯(lián)合延髓腹外側(cè)部的MVD治療,觀察其對神經(jīng)遞質(zhì)和血壓的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南通市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科2021年1月—2022年8月收治的PTN伴神經(jīng)源性HTN病人72例作為研究對象。根據(jù)信封抽簽法將病人隨機分成觀察組和對照組,各36例。觀察組,男23例,女13例;年齡42～80(63.39±5.78)歲;體質(zhì)指數(shù)(BMI)為19.6～31.4(24.76±1.27)kg/m2;病程2～6(3.46±0.85)年;病變部位:左側(cè)25例,右側(cè)11例;責(zé)任血管1～3(1.63±0.35)支;高血壓分級:2級25例,3級11例。對照組,男24例,女12例;年齡41～80(63.34±5.76)歲;BMI為19.5～31.6(24.70±1.29)kg/m2;病程2～6(3.42±0.87)年;病變部位:左側(cè)24例,右側(cè)12例;責(zé)任血管1～3(1.61±0.36)支;高血壓分級:2級26例,3級10例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(南通四院倫理號:20210018)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床癥狀體征、電子計算機斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)、磁共振血管造影(MRA)、磁共振斷層血管成像(MRTA)等檢查,符合《中國顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛專家共識(2015)》[7]和《國家基層高血壓防治管理指南2020版》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)適應(yīng)證;年齡18～80歲,身體狀況良好,首次手術(shù)治療;病人及其家屬知情同意。2)排除標(biāo)準(zhǔn):繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛,繼發(fā)性高血壓;神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤或其他嚴(yán)重疾病,重要臟器功能不全,嚴(yán)重糖尿病,具有手術(shù)禁忌證;酗酒、吸毒、精神心理異常,依從性差。3)剔除標(biāo)準(zhǔn):病歷資料不完整;死亡、失訪、中途退出研究等。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組

氣管插管,全身麻醉,枕下乙狀竇后入路:病人健側(cè)向下側(cè)臥位,頭部下垂15°,并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°,頸部稍前屈,使下頜距離胸骨約兩橫指,患側(cè)乳突與手術(shù)臺面大致平行并位于最高位置,頭架固定。體型偏瘦者,也可取仰臥位,患側(cè)胸部墊高,頭偏向健側(cè)、下垂,患側(cè)乳突與手術(shù)臺面大致平行,頭圈固定。取患側(cè)發(fā)際內(nèi)、乳突后約2.0 cm,垂直于橫竇體表投影做一直切口,長4.0～5.0 cm,銑刀形成一1.5～2.0 cm骨窗,上達橫竇下緣,外至乙狀竇內(nèi)緣,充分暴露橫竇和乙狀竇夾角。以乙狀竇內(nèi)緣為底邊、弧形切開硬腦膜并懸吊,打開小腦延髓外側(cè)池,緩慢釋放腦脊液至小腦輕度下陷,輕輕牽開小腦半球,在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下,逐步深入到橋小腦角,在顯微鏡下銳性解剖橋腦池相關(guān)蛛網(wǎng)膜,逐步暴露整個腦池段三叉神經(jīng),尋找責(zé)任血管,銳性分離、松解其周圍的蛛網(wǎng)膜,將責(zé)任血管充分推移離開三叉神經(jīng)及腦干REZ區(qū),選擇適當(dāng)大小的Teflon墊于責(zé)任血管和三叉神經(jīng)、責(zé)任血管與腦干之間。

1.3.2 觀察組

前期手術(shù)過程同對照組,然后在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下繼續(xù)向下探查延髓腹外側(cè)的迷走神經(jīng)和副神經(jīng),如有明確責(zé)任血管壓迫,將責(zé)任血管推移離開迷走神經(jīng)、副神經(jīng)及腦干REZ區(qū),選擇適當(dāng)大小的Teflon墊于責(zé)任血管和腦干、責(zé)任血管與迷走神經(jīng)、副神經(jīng)之間。

1.4 觀察指標(biāo)

1)神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo):于術(shù)前和術(shù)后1個月,采集清晨空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附試測定血清5-羥色胺(5-HT)、P物質(zhì)(SP)和降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)水平。2)血壓指標(biāo):于術(shù)前、術(shù)后1個月和3個月,采用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測儀監(jiān)測血壓,24 h收縮壓變異系數(shù)=24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差/24 h收縮壓,24 h舒張壓變異系數(shù)=24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差/24 h舒張壓。3)生理指標(biāo):于術(shù)前和術(shù)后1個月,采用巴羅神經(jīng)學(xué)研究所(BNI)疼痛評分評價疼痛程度,分為1～5級,分級越高表示疼痛越劇烈;采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評價不良情緒狀況,中文版量表包括14個條目,每項0～4分,得分越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重;采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)表(PSQI)評價睡眠質(zhì)量,包括入睡時間、睡眠時間、質(zhì)量、效率、障礙和催眠藥物等18個條目,總分0～21分,得分越低表示睡眠越佳。4)圍術(shù)期指標(biāo):觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、副損傷和住院天數(shù)等指標(biāo)。5)康復(fù)指標(biāo):術(shù)后隨訪3個月,統(tǒng)計治療效果、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈:臨床癥狀消失,血壓恢復(fù)正常;顯效:臨床癥狀明顯緩解,藥物品種和劑量減少能控制;有效:臨床癥狀較前緩解,仍需術(shù)前藥物控制;無效:臨床癥狀無緩解甚至加重。復(fù)發(fā)判定:術(shù)后BNI疼痛程度降至1級或2級,3個月后升高至3～5級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)比較

術(shù)前,兩組神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個月時,兩組5-HT和SP水平較術(shù)前下降,CGRP水平較術(shù)前升高,觀察組5-HT和SP水平低于對照組,CGRP水平高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組神經(jīng)遞質(zhì)指標(biāo)比較

2.2 兩組血壓變異系數(shù)比較

術(shù)前,兩組血壓變異系數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個月,兩組24 h收縮壓變異系數(shù)和24 h舒張壓變異系數(shù)均較術(shù)前下降,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血壓變異系數(shù)比較 單位:%

2.3 兩組BNI疼痛評分、HAMA評分、PSQI評分比較

術(shù)前,兩組BNI疼痛評分、HAMA評分、PSQI評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1個月時,兩組BNI疼痛評分和HAMA評分較術(shù)前下降,PSQI評分較術(shù)前升高,觀察組BNI疼痛評分和HAMA評分低于對照組,PSQI評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組BNI疼痛評分、HAMA評分、PSQI評分比較

2.4 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)中出血量、術(shù)中副損傷和住院天數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.5 兩組總有效、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)后3個月,觀察組總有效率高于對照組,復(fù)發(fā)率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組總有效、并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況比較 單位:例(%)

3 討 論

PTN雖屬良性疾病,但作為人類所經(jīng)受的最劇烈的疼痛,常會導(dǎo)致病人的情緒低落、緊張焦慮、睡眠質(zhì)量下降,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物治療常不能有效控制疼痛,嚴(yán)重影響病人的身心健康。MVD術(shù)能解剖游離三叉神經(jīng)REZ區(qū)責(zé)任血管的周圍黏連,使用Teflon棉將責(zé)任血管和神經(jīng)根隔離,有效解除或減輕對神經(jīng)根的壓迫,已成為PTN的首選手術(shù)治療方式[9]。

有研究報道,約95%的PTN病人伴有HTN,但其病理機制尚未完全明確[10],經(jīng)過動物模型、臨床手術(shù)和術(shù)后長期隨訪證實,延髓腹外側(cè)部區(qū)有迷走背核和疑核,還有第Ⅸ和第Ⅹ對顱神經(jīng)根由此處進入,是心交感中樞和交感縮血管中樞所在區(qū)域,神經(jīng)核處于高反應(yīng)性狀態(tài),當(dāng)部分顱底動脈因硬化袢狀、伸長擴張、黏連異位等因素影響時出現(xiàn)局部壓迫和異常搏動,不僅導(dǎo)致典型的PTN表現(xiàn),還會誘發(fā)神經(jīng)源性HTN[11]。神經(jīng)源性HTN屬于頑固性高血壓病,部分病人甚至使用3種以上降壓藥物仍然難以有效控制,更易導(dǎo)致靶器官損害和高血壓危象。對于PTN伴神經(jīng)源性HTN病人單純給予三叉神經(jīng)MVD治療,雖然能有效解除疼痛癥狀,但術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率相對較高,且對血壓控制效果欠佳或者仍然需要多種降壓藥物聯(lián)合使用控制血壓[12]。

延髓腹外側(cè)部區(qū)異常血管袢壓迫和反復(fù)疼痛刺激,長期的精神緊張和焦慮等不良情緒,使PTN病人的交感神經(jīng)處于持續(xù)性興奮狀態(tài),多種兒茶酚胺類和去甲腎上腺素等周圍交感神經(jīng)活性物質(zhì)代謝異常,興奮心肌β受體增強心肌收縮力和提高心率,作用于外周血管α受體收縮全身小動脈,增加外周血管阻力,導(dǎo)致血壓升高[13-14]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1個月,觀察組5-HT和SP水平低于對照組(P<0.05),CGRP水平高于對照組(P<0.05),提示三叉神經(jīng)聯(lián)合延髓腹外側(cè)部MVD術(shù)可有效調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平;觀察組24 h收縮壓變異系數(shù)和24 h舒張壓變異系數(shù)明顯低于對照組(P<0.05),提示三叉神經(jīng)聯(lián)合延髓腹外側(cè)部MVD術(shù)可有效提高血壓控制效果。5-HT是強力血管收縮劑,可收縮血管平滑肌,升高血壓,損傷血管內(nèi)膜促進動脈粥樣硬化形成;SP促進谷氨酸和釋放腦啡肽,激活和損傷二級感受神經(jīng)元參與痛覺傳遞,擴張神經(jīng)支配區(qū)血管增加血管通透性,導(dǎo)致血漿蛋白外滲等神經(jīng)源性炎癥反應(yīng);CGRP作為辣椒素敏感感覺神經(jīng)的內(nèi)源性多肽,具有較強的舒血管效應(yīng),能保護血管內(nèi)皮細(xì)胞,抑制血管平滑肌增殖[6,15]。本研究采用三叉神經(jīng)聯(lián)合延髓腹外側(cè)部MVD術(shù),可有效解除延髓腹外側(cè)部區(qū)解剖變異粘連和迂曲擴張血管袢的壓迫及異常搏動,降低該區(qū)域神經(jīng)核的交感神經(jīng)高反應(yīng)性狀態(tài),調(diào)節(jié)腎上腺素細(xì)胞群分泌的神經(jīng)遞質(zhì)對心肌和血管外周阻力的生理效應(yīng),從而有效控制血壓水平。Farajzadeh 等[16]對PTN病人采用MVD治療后,CGRP表達水平明顯升高,神經(jīng)遞質(zhì)代謝水平、臨床癥狀明顯改善。Sun等對12例難治性高血壓伴面肌痙攣(HFS)病人采用Ⅸ或Ⅹ神經(jīng)根REZ聯(lián)合延髓腹外側(cè)部區(qū)MVD手術(shù)治療,11例病人的面部痙攣基本消失,10例病人血壓顯著下降并在2年的隨訪期間保持在相對穩(wěn)定的水平[6]。

PTN經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的面部神經(jīng)分布區(qū)劇烈疼痛,神經(jīng)源性HTN使交感神經(jīng)處于持續(xù)性興奮狀態(tài),長期多種藥物、理療、手術(shù)等治療手段均不能有效控制疼痛和血壓水平,使病人處于痛不欲生、寢食難安、情緒緊張、焦慮暴躁的不良情緒中,進一步加重病情和影響治療效果[17]。本研究在三叉神經(jīng)MVD術(shù)中同時施行延髓腹外側(cè)MVD,在解除了責(zé)任血管袢對三叉神經(jīng)根壓迫的同時,也解除了對延髓腹外側(cè)部區(qū)迷走神經(jīng)根和Ⅸ和Ⅹ對顱神經(jīng)的壓迫,降低了交感神經(jīng)的高興奮性,提高了三叉神經(jīng)體感分布區(qū)的感覺異常和劇烈疼痛感,減輕了對心迷走神經(jīng)中樞的抑制作用,通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能改善病人的焦慮緊張等不良情緒,提高睡眠和生活質(zhì)量[18]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1個月,觀察組BNI和HAMA評分低于對照組(P<0.05),PSQI評分高于對照組(P<0.05),提示三叉神經(jīng)聯(lián)合延髓腹外側(cè)部MVD術(shù)可有效減輕PTN程度,改善不良情緒,提高睡眠質(zhì)量。本課題組前期對PTN合并高血壓病人采用三叉神經(jīng)聯(lián)合迷走神經(jīng)MVD治療,可解除責(zé)任血管對REZ區(qū)三叉神經(jīng)根和迷走神經(jīng)根的壓迫,疼痛指數(shù)和睡眠質(zhì)量改善程度明顯高于單純?nèi)嫔窠?jīng)MVD的病人[19]。

神經(jīng)內(nèi)鏡下行三叉神經(jīng)PTN手術(shù),術(shù)中準(zhǔn)確和完全識別壓迫影響三叉神經(jīng)的責(zé)任血管,有效的解剖和分離,解除責(zé)任血管對神經(jīng)根的壓迫;神經(jīng)內(nèi)鏡的側(cè)方和多視角功能,可避免手術(shù)視野盲區(qū)和遺漏責(zé)任血管,幾乎在直視下對責(zé)任血管進行解剖和分離,對神經(jīng)和責(zé)任血管的毗鄰關(guān)系、粘連等能得到更有效處理,提高手術(shù)精準(zhǔn)度和神經(jīng)減壓效果[20]。本研究結(jié)果顯示,雖然觀察組手術(shù)時間長于對照組(P<0.05),但兩組術(shù)中出血量、副損傷和住院天數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示三叉神經(jīng)聯(lián)合延髓腹外側(cè)部MVD術(shù)并未增加手術(shù)風(fēng)險。三叉神經(jīng)聯(lián)合延髓腹外側(cè)部區(qū)MVD同時解除了三叉神經(jīng)和延髓腹外側(cè)部區(qū)責(zé)任血管的壓迫,在有效緩解疼痛的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)代謝水平,增強對神經(jīng)源性HTN的調(diào)控功能,發(fā)揮持久性控制血壓水平的效果,減少血壓的反彈。本研究顯示,觀察組總有效率高于對照組(P<0.05),復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05),收到較好的治療效果;兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),體現(xiàn)出較好的安全性。

綜上所述,對PTN伴神經(jīng)源性HTN病人采用三叉神經(jīng)聯(lián)合延髓腹外側(cè)部MVD治療,能有效調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平,持久控制血壓水平,提高臨床治療效果和生活質(zhì)量,手術(shù)安全性較好。