劉凡

（濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南安陽(yáng) 455000）

宮外孕是受精卵于子宮體腔外著床，又稱異位妊娠。宮外孕為婦產(chǎn)科常見(jiàn)急腹癥，發(fā)病率較高，由于發(fā)病迅疾，病情發(fā)展快速，視為高度危險(xiǎn)的妊娠早期并發(fā)癥，故正確合理對(duì)宮外孕進(jìn)行分級(jí)分診以快速識(shí)別急重癥患者具有重要意義。預(yù)檢系統(tǒng)是根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，通過(guò)預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)為其提供醫(yī)療優(yōu)先次序服務(wù)，旨在為確保患者根據(jù)病情危重程度得到及時(shí)有效治療。加拿大急診預(yù)檢標(biāo)尺（CTAS）是基于急診患者表現(xiàn)與病情嚴(yán)重程度分為復(fù)蘇（Ⅰ級(jí)）、緊急（Ⅱ～Ⅲ級(jí)）、非緊急（Ⅳ～Ⅴ級(jí)）共5個(gè)級(jí)別以救治。本院通過(guò)借鑒CTAS，經(jīng)改良后建立一套具有婦產(chǎn)科特點(diǎn)的預(yù)檢分診體系，對(duì)婦產(chǎn)科急診患者分級(jí)分診的靈敏度較高，廣泛在我院應(yīng)用。β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為妊娠特異性標(biāo)志物，與宮外孕關(guān)系受到臨床關(guān)注，可用于診斷早期宮外孕。疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）在臨床應(yīng)用廣泛，信效度較高，且也為急腹癥主要表現(xiàn)。故本研究將β-HCG 與NRS 兩者結(jié)合以探究對(duì)危重癥患者鑒別力。本研究基于改良式CTAS 模式，旨在分析β-HCG 與NRS 在評(píng)估宮外孕病情危重程度的價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年5 月至21 年5 月我院收治的86 例宮外孕患者，其中年齡為22～35 歲，平均（31.05±5.41）歲；孕次為0～3 次，平均（2.37±0.64）次；停經(jīng)時(shí)間為34～68 d，平均（47.12±10.85）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《輸卵管妊娠診治的中國(guó)專家共識(shí)》中異位妊娠標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)體格、超聲、術(shù)后病理等檢查確診為宮外孕；患者意識(shí)清晰，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮畸形患者；原發(fā)性腫瘤患者；原發(fā)性免疫系統(tǒng)疾病者；服用免疫抑制劑或激素患者；肝腎、心肺功能不全患者；精神系統(tǒng)疾病患者。同期選50例體檢的正常妊娠孕婦，年齡為24～36歲，平均（30.98±5.17）歲；孕次為0～3 次，平均（1.98±0.75）次；停經(jīng)時(shí)間為33～68 d，平均（47.63±10.54）d。宮外孕組與正常組年齡、孕次、停經(jīng)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

病情危重程度評(píng)估：采用改良式CTAS 預(yù)檢分診系統(tǒng)對(duì)患者病情的危重程度進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)患者需立即送至搶救室；Ⅱ級(jí)患者候診時(shí)間不可超過(guò)15 min；Ⅲ級(jí)患者候診時(shí)間不超過(guò)0.5 h；Ⅳ級(jí)患者候診時(shí)間不超過(guò)1 h。Ⅰ級(jí)患者病情危重，對(duì)生命有嚴(yán)重威脅，需開(kāi)放綠色通路送至搶救室；Ⅱ級(jí)存在潛在危險(xiǎn)，病情急劇變化，需緊急處理并密切觀察；Ⅲ級(jí)體征穩(wěn)定，但病情可能變差，急癥無(wú)法持續(xù)緩解；Ⅳ級(jí)病情穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，病情不易變差，具有等候時(shí)間。系統(tǒng)根據(jù)錄入預(yù)檢信息對(duì)患者分級(jí)并分區(qū)。

血清β-HCG 檢測(cè)：收集受檢者空腹靜脈血5 ml，放置無(wú)抗凝劑的真空管內(nèi)，靜置半小時(shí)以2 000 r/s 離心處理，取血清，冷凍保存?zhèn)溆?；使用全自?dòng)化學(xué)發(fā)光儀，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)β-HCG水平，試劑盒來(lái)源于貝克曼庫(kù)爾特生物技術(shù)公司，嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

NRS評(píng)估：疼痛評(píng)分采用NRS法，由0～10組成，用11個(gè)數(shù)字評(píng)估疼痛強(qiáng)度，由患者自身主觀感受自行評(píng)估：0分表示無(wú)疼痛，1～3分代表輕度疼痛，不影響患者睡眠；4～6 分表示中度疼痛，無(wú)法入睡或睡眠中途痛醒；10分代表劇烈疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，血清β-HCG 水平、NRS評(píng)分以表示，組間比較t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；Spearman 法分析相關(guān)性，ROC 曲線分析診斷效能。P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者病情危重程度

改良式CTAS 評(píng)估結(jié)果顯示，86 例宮外孕患者病情危重程度分級(jí)為：Ⅰ級(jí)27 例、Ⅱ級(jí)24 例、Ⅲ級(jí)16例、Ⅳ級(jí)19例。

2.2 患者與健康者血清β-HCG水平、NRS評(píng)分比較

宮外孕組血清β-HCG 水平低于正常組，NRS 評(píng)分高于正常組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 不同程度病情患者血清β-HCG水平、NRS評(píng)分比較

血清β-HCG 水平、NRS 評(píng)分在Ⅰ～Ⅳ級(jí)患者中存在差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 患者血清β-HCG水平、NRS評(píng)分比較

2.4 血清β-HCG、NRS評(píng)分與宮外孕病情危重程度相關(guān)性

Pearson 分析顯示，宮外孕病情危重程度與血清β-HCG 水平呈負(fù)相關(guān)，與NRS 評(píng)分呈正相關(guān)（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 相關(guān)性分析

2.5 血清β-HCG、NRS評(píng)分對(duì)宮外孕診斷效能

經(jīng)ROC 曲線分析，β-HCG 的靈敏度、特異度分別為82.6%、74.0%，NRS評(píng)分的靈敏度、特異度分別為84.9%、70.0%，兩者聯(lián)合的的靈敏度、特異度分別為94.2%、84.0%。見(jiàn)表4、圖1。

圖1 血清β-HCG、NRS評(píng)分ROC曲線

表4 診斷效能分析

3 討論

宮外孕為常見(jiàn)急腹癥，育齡期婦女下腹部不適及有停經(jīng)史可考慮為宮外孕。臨床診斷該病以彩超、β-HCG、孕酮等檢查評(píng)估為主，對(duì)能診斷癥狀明確且孕囊較大、位置明顯的患者，對(duì)早期癥狀不典型的宮外孕診斷鑒別難度較大，無(wú)法準(zhǔn)確及時(shí)診斷，錯(cuò)失患者最佳治療時(shí)間，嚴(yán)重者可影響生育功能，甚至導(dǎo)致死亡。急診預(yù)檢分診為快速評(píng)估患者病情危重程度的科學(xué)有效、優(yōu)先次序的分級(jí)。由于宮外孕患者早期癥狀體征不典型，未能受到足夠重視，且該病病情發(fā)展快，對(duì)患者生命有嚴(yán)重威脅。故建立統(tǒng)一且高敏感性的分診系統(tǒng)對(duì)及時(shí)救治宮外孕患者具有重要價(jià)值。CTAS 系統(tǒng)發(fā)展較為成熟，是根據(jù)急診患者主訴與主要癥狀分為Ⅰ～Ⅴ5個(gè)等級(jí)，通過(guò)不同顏色表示患者情況并于規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行診療。CTAS 指南中詳細(xì)介紹了針對(duì)患者具體主訴以評(píng)估分級(jí)，列出每級(jí)對(duì)應(yīng)分診指標(biāo)，讓護(hù)理人員于分診時(shí)可量化評(píng)估患者病情，確定危重程度，確保該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可操作性。CTAS 同時(shí)制定候診患者二次評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)每級(jí)對(duì)應(yīng)再評(píng)估時(shí)間對(duì)候診者再次評(píng)估分級(jí)，保障患者候診時(shí)安全。

本研究通過(guò)對(duì)CATS 進(jìn)行改良，將宮外孕患者病情危重程度分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，Ⅰ級(jí)危重程度最重，Ⅳ級(jí)程度最輕。本研究顯示，86 例宮外孕患者中，Ⅰ級(jí)27 例、Ⅱ級(jí)24 例、Ⅲ級(jí)16 例、Ⅳ級(jí)19 例。β-HCG為特殊糖蛋白，是妊娠期間的特異性指標(biāo)，具有類黃體生成激素作用，可將卵巢黃體轉(zhuǎn)為妊娠黃體，且能分泌孕酮，使著床胚胎不受排斥。女性懷孕時(shí)因胎盤(pán)分為內(nèi)分泌腺體，使其體內(nèi)激素水平有復(fù)雜變化，HCG 為胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌而來(lái)，主要為α、β 兩個(gè)亞基，其中α 亞基結(jié)構(gòu)與體內(nèi)促黃體生成素的α亞基類似，臨床免疫檢測(cè)上易發(fā)生交叉反應(yīng)，對(duì)檢測(cè)結(jié)果有所影響，故臨床檢測(cè)常用β-HCG 指標(biāo)。β-HCG 為妊娠早期檢測(cè)重要指標(biāo)，多在受精一周左右由合體滋養(yǎng)葉細(xì)胞合成并分泌，水平隨妊娠時(shí)間而上升。生理上HCG 可促進(jìn)孕酮分泌，使胚胎于著床時(shí)避免機(jī)體排斥，在妊娠期發(fā)揮重要作用。正常發(fā)育的絨毛分泌的β-HCG 含量較高，每日滴度快速上升，正常48 h 內(nèi)β-HCG 上升超過(guò)66%，臨床中當(dāng)β-HCG 每隔兩日增加超過(guò)66%則為宮內(nèi)妊娠，但若增加量不足66%則有發(fā)生宮外孕的可能。研究顯示，宮外孕患者受精卵由于異常著床，其滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)育出現(xiàn)異常，β-HCG 合成與分泌受到障礙而導(dǎo)致其水平下降。本研究中宮外孕患者血清β-HCG水平低于正常妊娠者。NRS 評(píng)分將疼痛分成10 個(gè)等級(jí)，是患者根據(jù)數(shù)字所對(duì)應(yīng)疼痛等級(jí)自主評(píng)價(jià)的一種工具。本研究顯示，宮外孕組血清β-HCG 水平低于正常組，NRS 評(píng)分高于正常組，提示血清β-HCG 與NRS 可區(qū)別宮外孕與正常妊娠孕婦。危重程度I 級(jí)患者β-HCG 水平低于IV 級(jí)患者，NRS 評(píng)分高于IV 級(jí)患者，經(jīng)相關(guān)性分析，宮外孕病情危重程度與血清β-HCG 水平呈負(fù)相關(guān)，與NRS評(píng)分呈正相關(guān)。通過(guò)ROC 曲線分析，β-HCG 的靈敏度、特異度分別為82.6%、74.0%，NRS 評(píng)分的靈敏度、特異度分別為84.9%、70.0%，兩者聯(lián)合的的靈敏度、特異度分別為94.2%、84.0%，表明β-HCG 聯(lián)合NRS 評(píng)分能有效提高宮外孕診斷結(jié)果。

綜上所述，宮外孕患者血清β-HCG 水平下降，NRS 評(píng)分較高，與患者病情危重程度密切相關(guān)，兩者聯(lián)合可評(píng)估宮外孕病情危重程度，使患者得到及時(shí)有效救治，降低宮外孕醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，臨床可將兩者檢查方式聯(lián)合以輔助宮外孕判斷。