王淑琳 蔡平平

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250013；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南 250021）

升陷湯出自張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，方由生黃芪六錢、知母三錢、柴胡一錢五分、桔梗一錢五分、升麻一錢組成，是張錫純針對“大氣下陷”創(chuàng)立的專方［1］。文獻(xiàn)［2］中記載升陷湯用于治療臨床各科多種疾病，效如桴鼓；導(dǎo)師蔡平平教授用升陷湯治療婦科疾病每獲良效。茲整理總結(jié)蔡平平教授應(yīng)用升陷湯治療產(chǎn)后勞倦、崩漏、妊娠胸悶、陰挺經(jīng)驗(yàn)4則，以饗后學(xué)者。

1 大氣下陷淺析

1.1 大氣的定義與功能“大氣”之名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，一指外感大邪之氣，見《素問·熱論》“大氣皆去病日已矣”；一指胸中之氣，亦所謂宗氣，見《靈樞·五味》“谷始入于胃，其精微者……其大氣之搏而不行者，積于胸中，命曰氣海”?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸拔钢蠼j(luò)。名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”，張錫純據(jù)此指出《黃帝內(nèi)經(jīng)》中胸中大氣和宗氣意義相同，是生命之宗主。

《靈樞·邪客》曰：“故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”［3］。大氣“以元?dú)鉃楦?，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟”［1］，能撐持全身，為氣之綱領(lǐng)；包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)。是言“大氣不但為諸氣之綱領(lǐng)，并可為周身血脈之綱領(lǐng)”［1］。大氣既為后天諸氣之綱領(lǐng)，又為全身血脈之綱領(lǐng)，行呼吸，心思腦力、官骸動(dòng)作皆賴于它?！鹅`樞·五色》曰：“大氣入于臟腑者，不病而卒死矣”。張錫純?yōu)槠溽屃x曰“夫人之膈上，心肺皆臟，無所謂腑也。經(jīng)既統(tǒng)言臟腑，指膈下臟腑可知。以膈上之大氣，入于膈下之臟腑，非下陷乎？大氣既陷，無氣包舉肺外以鼓動(dòng)其闟辟之機(jī)，則呼吸頓停，所以不病而猝死也”，由此首創(chuàng)“大氣下陷”一詞。

1.2 大氣下陷的癥狀表現(xiàn)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》［1］所記升陷湯治“胸中大氣下陷，氣短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘?；驓庀⑼?，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘”等種種癥狀。除以上諸癥外，張錫純在附載醫(yī)案中又列舉出升陷湯加減治愈癥：常常呵欠、肢體痿廢、食后易饑、二便不禁、癃閉身腫、肛門突出等，以及婦科中有下血不止及經(jīng)水逆行之證；脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚，其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)。

1.3 大氣下陷的病因病機(jī)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》［1］中對大氣下陷諸癥病因的記載有六：“其證多得之力小任重或枵腹力作，或病后氣力未復(fù)，勤于動(dòng)作，或因泄瀉日久，或服破氣藥太過，或氣分虛極自下陷”。導(dǎo)師蔡平平教授認(rèn)為大氣下陷其病起于過用，結(jié)合張錫純附載醫(yī)案中所見久病、勞累、氣郁惱怒、驚恐、產(chǎn)后、失治誤治等，總結(jié)婦科常見病因有：一飲食過多、負(fù)擔(dān)過重，力小任重；二素體肥胖、行動(dòng)勞苦，枵腹力作；三失治誤治，病久不愈；四臨盆努力太過；五稟賦素弱，氣分虛極自陷；六驚恐惱怒，氣下氣亂。分析病機(jī)為氣虛、氣陷、氣化失常，以致鼓動(dòng)無力、氣血不充。

2 升陷湯來源釋義

升陷湯為張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中為治“大氣下陷”確立的專方，以黃芪既擅補(bǔ)氣又擅升提之功，重用為君，量大力專；配伍少陽之藥柴胡，引大氣之陷者自左上升；配伍陽明之藥升麻，引大氣之陷者自右上升；配伍“藥之舟楫”桔梗，載三藥之力上達(dá)胸中。四藥相合，增強(qiáng)升提之力、回復(fù)上焦清陽大氣。并以知母之涼潤，防黃芪之溫?zé)崽^。全方精簡，然意義深遠(yuǎn)。

《本草正義》［4］載：“黃芪，補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”。張錫純用黃芪多用生品，認(rèn)為生用則補(bǔ)中有宣通之力。其重用黃芪為君以補(bǔ)氣、升氣，又恐黃芪性稍熱，慮“氣有余便是火”，故以知母之涼潤制黃芪之溫。張錫純重視知母的滋陰功效，凡治熱實(shí)脈數(shù)之證，必用知母；同時(shí)明確指出大便不實(shí)者忌用知母，因知母液濃而滑，能通大便。張錫純以入陰分的知母佐黃芪，解黃芪之熱是其用一，升陷湯氣陷之中或兼陰傷［5］，故以其滋養(yǎng)陰分是其用二。李中梓的《雷公炮制藥性解》言，柴胡能“提下元清氣上行，以瀉三焦火。補(bǔ)中益氣湯用之，亦以其能提肝氣之陷者，由左而升也”［6］。張錫純用柴胡引大氣自左上升，與李中梓的觀點(diǎn)契合；而以升麻為陽明之藥，強(qiáng)調(diào)其有升提氣分之力，能引大氣下陷者自右上升。李時(shí)珍的《本草綱目》指出了柴胡、升麻在補(bǔ)中益氣湯中的配伍特色，即“升麻引陽明清氣上升，柴胡引少陽清氣上行”［7］。升陷湯重用黃芪配伍升麻、柴胡，以升陽舉陷；同時(shí)，強(qiáng)調(diào)“胸中大氣”下陷，強(qiáng)調(diào)上焦陽氣，故以升浮之桔梗載諸藥上達(dá)胸中，以為向?qū)А?/p>

此外，重視脾胃是張錫純的學(xué)術(shù)特色之一［5］。而若見“氣分虛極下陷者，酌加人參數(shù)錢，或再加山萸肉數(shù)錢”，乃是取人參益氣固脫之功，配伍味酸性溫且以收斂元?dú)?、固澀滑脫著稱的山萸肉，期急斂正氣而不斂邪氣。若于大氣下陷證見少腹下墜或更作疼時(shí)，可增升麻以升提之。

3 升陷湯臨床應(yīng)用

3.1 產(chǎn)后勞倦案自某，女，43 歲。2021 年3 月18 日初診，剖宮產(chǎn)術(shù)后1 年，乏力、頭暈、心慌、胸悶，情緒低落，手足不溫。孕2 產(chǎn)2（G2P2），月經(jīng)規(guī)律。舌淡紅、苔白有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：（1）剖宮產(chǎn)手術(shù)史；（2）乏力。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后勞倦。辨證：氣陷證，虛實(shí)夾雜。處方：黃芪20 g，人參10 g，北柴胡10 g，知母20 g，桔梗20 g，當(dāng)歸20 g，川芎15 g，熟地黃20 g，百合12 g，浮小麥12 g，炙甘草9 g。7 劑，日1劑，水煎取400 mL，早晚分服，各200 mL。

二診：諸癥明顯改善，上方繼服7劑。

按語：婦人產(chǎn)后乏力、頭暈、胸悶，或可言其為“產(chǎn)后勞倦”；虛者多，實(shí)者少，虛實(shí)夾雜者亦有之。產(chǎn)后氣血俱傷、元?dú)夂膿p，所謂“產(chǎn)后百節(jié)空虛”，稍有失慎，致生產(chǎn)后諸病?；颊吡弋a(chǎn)子，然《素問·上古天真論》有“女子六七三陽脈衰于上”之言，于大勢已衰不可逆轉(zhuǎn)之時(shí)產(chǎn)子，損耗必倍于年輕者，且產(chǎn)后1 年未行診治。究其因?yàn)椤拌崭沽ψ鳌奔嬗小笆е?，病久不愈”，氣虛極而致升舉無力，故癥見產(chǎn)后1年乏力；心神失去支持，故有情緒低落。舌脈符合產(chǎn)后多虛多瘀、虛實(shí)夾雜之象，方選升陷湯合佛手散加減，補(bǔ)氣升提之時(shí)行氣無耗散，活血通竅、補(bǔ)虛導(dǎo)滯；另加熟地黃、百合、浮小麥、炙甘草，以滋養(yǎng)陰津、寧心安神，使新生之氣有所依，氣自固而不陷也。

3.2 崩漏案崔某，女，36 歲。2021 年5 月13 日初診，平素月經(jīng)25～26 d 一潮，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)第1 天（Lmp）：5 月6 日，現(xiàn)仍有陰道流血。4 月7 日見少量血下，至4 月20 日方為正常經(jīng)量，8 d 血凈。頭暈、頭脹痛，乏力；查血常規(guī)顯示血紅蛋白（Hb）94 g/L，抗繆勒氏管激素（AMH）0.32 ng/mL；舌淡、苔白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：（1）異常子宮出血；（2）貧血；（3）卵巢功能減退。中醫(yī)診斷：（1）崩漏；（2）眩暈。辨證：大氣下陷。處方：黃芪30 g，升麻6 g，桔梗12 g，知母20 g，黨參30 g，麩炒白術(shù)12 g，桑椹12 g，當(dāng)歸9 g，仙鶴草12 g，熟地黃20 g，藁本20 g，炒蔓荊子9 g，炙甘草6 g。7 劑，日1 劑，水煎取400 mL，早晚分服，各200 mL。

二診：頭暈、頭脹痛均有明顯減輕，乏力消失，大便偏干；原方加麥冬20 g，煎服法同上。

三診：患者諸癥消失。

按語：對于崩漏的治則治法，現(xiàn)代醫(yī)家多遵循明代方廣《丹溪心法附余·崩漏》［8］中所記載的治崩三法，“治崩次第，初用止血以塞其流；中用清熱涼血以澄其源；末用補(bǔ)血以還其舊”，即“塞流”“澄源”“復(fù)舊”?；颊? 次月經(jīng)淋漓不盡，究其原因?yàn)槁殉补δ軠p退；之后出現(xiàn)頭暈、頭脹痛及乏力，為失血過多貧血之象。責(zé)其根本，為“先天稟賦不足，素體虛弱”。初診當(dāng)日患者月經(jīng)仍未盡，蔡平平教授投以升陷湯加味方，乃思及患者前次月經(jīng)出血久不止，氣隨血脫，大氣下陷，故見頭暈頭脹、乏力，“下者舉之”，升陷一湯最為適宜。腎為先天之本，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“少火生氣”，胸中大氣由少火發(fā)生，以徐徐上達(dá)。方中添加桑椹、熟地黃滋補(bǔ)腎陰，使大氣“生發(fā)之源”得到補(bǔ)充；黨參、麩炒白術(shù)、炙甘草固護(hù)脾胃，產(chǎn)生并運(yùn)送水谷精微物質(zhì)，維持大氣不絕；藁本、蔓荊子及時(shí)緩解患者頭脹痛的癥狀。全方正對病機(jī)，正本清源，效如桴鼓?；颊叨\時(shí)癥狀已明顯減輕。前方繼用，加麥冬以滋陰、潤腸、通便。

3.3 妊娠胸悶案劉某，女，34 歲。2021 年5 月25 日初診，患者孕14+1周，近1 個(gè)月胸悶、憋氣，長嘆氣后緩解，無呼吸喘粗；腰痛，虎口部麻木。查心電圖、肺功能無異常，心臟B 超檢查提示二尖瓣、三尖瓣輕度反流。脈搏血氧飽和度99%。舌淡、苔白，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：（1）胸悶；（2）妊娠狀態(tài)。中醫(yī)診斷：胎動(dòng)不安。辨證：大氣下陷。處方：黨參30 g，黃芪30 g，知母12 g，桔梗9 g，升麻6 g，北柴胡6 g。3 劑，日1 劑，水煎取400 mL，早晚分服，各200 mL。

二診：胸悶、腰痛明顯減輕；繼予上方7劑。

三診：胸悶減輕，腰痛消失，現(xiàn)偶爾腰酸，便溏；上方加續(xù)斷12 g，酒蓯蓉15 g，紫蘇梗12 g，麩炒白術(shù)12 g，7劑。煎服法同前。

四診：癥狀消失。原方加酒萸肉12 g，覆盆子12 g，山藥15 g，7劑。煎服法同前。

按語：婦女妊娠胸悶常見，少數(shù)為心肺結(jié)構(gòu)功能出現(xiàn)異?；蛉焉锲诟哐獕翰　⑻悄虿∷?；多數(shù)為孕后身體負(fù)荷增大，自身不能耐受或孕晚期子宮體積增大，壓迫膈肌影響心臟以及肺部功能所致。該患者查體未見異常，故考慮為孕后身體不堪負(fù)荷，“力小任重”所致母體大氣下陷。大氣“積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，婦人妊娠后，氣血聚于下以養(yǎng)胎；胸中大氣下陷，肺氣失其綱領(lǐng)，無力鼓動(dòng)肺臟呼吸，胎亦不得養(yǎng)，致并見“胎動(dòng)不安”。故投以升陷湯加黨參一味以益氣升提，使胸中大氣得充，胸悶自緩；使胞中之氣得以聚而不分，胎有所養(yǎng)，腰痛亦可緩解。二診果見癥狀明顯減輕，繼予原方7 劑，早晚分服。三診仍有輕微胸悶及腰酸，并見便溏。蔡平平教授指出補(bǔ)氣藥已足夠，現(xiàn)需溫補(bǔ)陽氣以鼓動(dòng)氣機(jī)上行，協(xié)助氣機(jī)梳理發(fā)散，故在原方基礎(chǔ)上加酒蓯蓉溫陽補(bǔ)腎，紫蘇梗行氣寬中，續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、調(diào)血脈，并用麩炒白術(shù)固護(hù)脾胃。四診時(shí)患者癥狀消失，繼予升陷湯加黨參，并予酒萸肉、覆盆子、山藥固腎健脾，收斂氣分之耗散。圍繞氣之一字，有補(bǔ)有行、有散有收，眾藥相合，絲絲入扣。

3.4 陰挺案李某，女，70 歲。2021 年7 月22 日初診，陰道前壁膨出1 年，加重2 個(gè)月，手托回納，少腹墜脹，無疼痛；乏力，大便秘結(jié)。舌質(zhì)淡、苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：陰道前壁膨出Ⅱ度。中醫(yī)診斷：陰挺。辨證：大氣下陷證。處方：黃芪20 g，桔梗12 g，升麻6 g，知母12 g，黨參20 g，白術(shù)20 g，當(dāng)歸20 g，燙狗脊20 g，芡實(shí)20 g，補(bǔ)骨脂20 g，天花粉15 g，麩炒枳實(shí)20 g。7劑，日1劑，水煎取400 mL，早晚分服，各200 mL。

二診：膨出物日間可自行回納、脫出次數(shù)減少，大便用力時(shí)有陰挺，乏力減輕；上方加生地黃20 g，地骨皮20 g，10劑。

三診：陰挺進(jìn)一步減輕，大便干；上方去地骨皮，加酒萸肉12 g，火麻仁12 g，10劑。

按語：陰道前壁膨出為盆腔器官脫垂性疾病，臨床癥狀是看到或感覺到陰道口處凸出的腫塊［9］。本病屬于中醫(yī)學(xué)“陰挺”的范疇。隋巢元方《諸病源候論·婦人雜病諸候》明確提出本病病因乃“胞絡(luò)傷損，子臟虛冷，氣下沖”，并已認(rèn)識到陰挺的發(fā)生和分娩密切相關(guān)，認(rèn)為本病以“氣虛”為本，因虛致陷，因陷致脫［10］；病性本虛標(biāo)實(shí)，表現(xiàn)為大便秘結(jié)。結(jié)合《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所載大氣下陷六因，此患者之病因病機(jī)乃“臨產(chǎn)努力太過、正氣內(nèi)虛”。各代醫(yī)家治療本病的方法頗多，但都以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“虛者補(bǔ)之，陷者舉之，脫者固之”為治療原則。患者年老體虛，并癥見少腹墜脹，乃氣虛下陷，取升陷湯加味方以補(bǔ)氣升提。近年來有學(xué)者［11］提出臨床上升陷湯固脫升提的效果優(yōu)于補(bǔ)中益氣湯。此方與補(bǔ)中益氣湯相似，相較之下，升陷湯另有桔梗、知母2 味藥，桔梗引藥上行，升散效果較強(qiáng)，故升陷湯升提力量要大于補(bǔ)中益氣湯；知母養(yǎng)陰清熱，入方中可以保持大便通暢。再加麩炒枳實(shí)一味，消積破氣，以消積滯內(nèi)停。腎為先天之本、大氣之源，患者年事較長，先天持續(xù)消耗，無力再生他氣。蔡平平教授加用燙狗脊、芡實(shí)、補(bǔ)骨脂等補(bǔ)腎要藥，滋補(bǔ)先天以生大氣；酌加當(dāng)歸、地骨皮、生地黃、天花粉、火麻仁等滋陰潤腸通便，使大便通暢、腹壓減小，消除陰道壁膨出的潛在致病因素；并佐酒萸肉以滋陰斂氣?；颊吣赀~病久，正氣虛耗、托舉無力，蔡平平教授治以補(bǔ)腎升提，升補(bǔ)并用治療陰挺，效果顯著。

4 小結(jié)

心血之循環(huán)、肺氣之呼吸，均由大氣所主，斡旋全身，統(tǒng)攝三焦。大氣不但為后天諸氣之綱領(lǐng)，亦為全身血脈之綱綱領(lǐng)。臨床見大氣下陷證者，多有氣短胸悶之癥，然其兼癥誠難悉數(shù)。蔡平平教授以為，遇大氣下陷證時(shí)當(dāng)以益氣升提為主，參、芪必具其一，桔梗、升麻、柴胡、知母皆非必要，用藥時(shí)可活潑加減。蔡平平教授取《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“人之元?dú)?，根基于腎，萌芽于肝，培養(yǎng)于脾，積貯于胸中為大氣，以斡旋全身”，釋之：“肝膽臟腑相應(yīng)，肝其治在左，其臟在右；脾之體居左，其氣化作用先行于右。少陽、陽明同聲相應(yīng)、同氣相求，肝氣升，賴脾土之氣上行，肝虛重用黃芪，實(shí)脾臟即為理肝臟”。動(dòng)靜結(jié)合，宜善變通。每次辨證用藥重點(diǎn)需突出，將問題逐個(gè)擊破；如何對證用藥不必悉述；中病即止，以防升散太過以致前功盡棄，更甚者致疾病發(fā)展變化為其他；或可依書中所言加酒萸肉以收斂氣分之耗散，使升者不至復(fù)陷。大氣以元?dú)鉃楦?、以水谷之氣為養(yǎng)料，添加麩炒白術(shù)、山藥固護(hù)脾胃，大氣遂能源源不斷。蔡平平教授言，作為醫(yī)者，理應(yīng)審病求因，參悟證型病機(jī)變化，明察病之始終，用藥精簡，標(biāo)本兼治，做到方簡效捷。