陳宇 張春梅

(天津中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,天津 301617)

妊娠期是動態(tài)的生理和心理變化過程,若孕婦的身心狀態(tài)較差,則極易發(fā)生妊娠期高血壓、糖尿病、代謝障礙性疾病等妊娠并發(fā)癥[1]。產(chǎn)褥期是產(chǎn)婦分娩結(jié)束后恢復(fù)身心機能的特殊時期,而有資料顯示我國產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁癥的平均患病率為10%～23%[2]。良好的孕產(chǎn)婦健康管理可以有效改善母嬰的健康狀況,減少妊娠及產(chǎn)后并發(fā)癥,降低妊娠風(fēng)險[3]?！敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要中指出要實施母嬰安全計劃,倡導(dǎo)優(yōu)生優(yōu)育,提高婦女常見病篩查率和早診早治率[4]。生態(tài)瞬時評估法(ecological momentary assessment,EMA)的出現(xiàn)為提高孕產(chǎn)婦健康管理質(zhì)量提供了新范式,EMA是一種用于收集受試者日常環(huán)境中瞬時狀態(tài)數(shù)據(jù)的技術(shù),能夠?qū)€體當(dāng)前的行為、情緒、體驗等實施重復(fù)采樣,有效避免問卷調(diào)查等傳統(tǒng)評估方法的回憶性偏差[5],可實現(xiàn)縱向了解女性在自然環(huán)境中的狀態(tài)經(jīng)歷,更準(zhǔn)確得知孕產(chǎn)婦隨時間推移的動態(tài)變化。目前,EMA在國外孕產(chǎn)婦健康管理中應(yīng)用較為成熟[6-7],但在我國鮮見研究報道。本文主要圍繞國外EMA在孕產(chǎn)婦健康管理的應(yīng)用現(xiàn)狀及進展進行綜述,旨在為國內(nèi)臨床醫(yī)護人員及相關(guān)研究者提供參考,進而早期識別女性在孕期及產(chǎn)后的異常生理、心理、行為問題,從而進行早期干預(yù),提高其生活質(zhì)量。

1 概述

1994年Stone等[8]首次給出EMA的明確定義,之后該方法廣泛應(yīng)用于精神病理學(xué)的全部范疇,包括精神分裂癥、雙向情感障礙、物質(zhì)使用障礙、焦慮癥、抑郁癥、飲食障礙、注意缺陷多動障礙[9-13]。同時,EMA也應(yīng)用于研究行為醫(yī)學(xué)、癥狀管理方面,如服藥依從性[14]、運動鍛煉[15]、社會支持[16]、安全性行為[17]、疼痛評估[18]等。直到2011年Entringer等[19]將EMA應(yīng)用于孕產(chǎn)婦人群,并提出母體唾液皮質(zhì)醇樣本的動態(tài)評估能夠預(yù)測妊娠持續(xù)時間及負(fù)面情緒。2004年我國學(xué)者封丹珺等[20]報告EMA用于評估研究對象應(yīng)對方式的可行性及未來趨勢, 隨后該技術(shù)在我國逐漸應(yīng)用于藥物成癮領(lǐng)域[21]、壓力應(yīng)對方式[22]評估方面。2017年吳靜等[23]總結(jié)國外EMA在護理領(lǐng)域應(yīng)用的經(jīng)驗,之后國內(nèi)學(xué)者[24]應(yīng)用EMA開展癌癥患者睡眠質(zhì)量狀況及相關(guān)軌跡研究。

2 EMA數(shù)據(jù)收集和管理

2.1數(shù)據(jù)收集 由于科技的不斷發(fā)展,EMA數(shù)據(jù)收集工具從書面日記、撥打電話、個人數(shù)字助理發(fā)展到智能手機應(yīng)用程序。智能手機等移動設(shè)備已成為遠程數(shù)據(jù)收集或非受控實驗室環(huán)境中收集數(shù)據(jù)的最佳工具[6]。與實驗室環(huán)境中的數(shù)據(jù)收集相比,遠程實時數(shù)據(jù)收集消除了長期召回數(shù)據(jù)的弊端,并且考慮了人們當(dāng)下的狀態(tài)和環(huán)境,更具有生態(tài)有效性[25]。

EMA數(shù)據(jù)收集方式有2種,一種是基于事件發(fā)生進行收集,當(dāng)受試者發(fā)生與研究目的相關(guān)的事件時,要求其主動使用設(shè)備報告該事件。Newham等[26]應(yīng)用基于事件評估的EMA技術(shù),通過讓受試者自我報告幸福感較差或較好的時期以及反饋引發(fā)焦慮的事件,完整獲取女性在整個孕期的幸福感和情緒波動數(shù)據(jù)。另一種方式是基于時間進行評估,該方法又分為一天內(nèi)隨機時間收集和固定時間收集。首先研究人員按照研究內(nèi)容將決定使用的調(diào)查問卷編程進入EMA應(yīng)用程序,EMA軟件可通過視聽提示提醒受試者完成在線評估。Omowale等[7]利用隨機和固定時間雙結(jié)合的方式調(diào)查黑人和白人孕婦孕期的壓力、壓力來源、以及自我效能感。具體使用何種方式進行數(shù)據(jù)收集應(yīng)根據(jù)研究目的自行設(shè)計,但孕產(chǎn)婦作為特殊人群,應(yīng)考慮避開特殊時間點,例如睡眠時間、哺乳時間等。

為了提高受試者自我報告數(shù)據(jù)的依從性和有效性,研究者采取了一系列措施:(1)對參與者進行數(shù)據(jù)收集專業(yè)培訓(xùn),研究顯示無論個人的技術(shù)專長如何,都需要對參與者使用智能手機報告數(shù)據(jù)進行培訓(xùn)[27],以此保證研究的可行性。(2)實行現(xiàn)金獎勵制度,與沒有對數(shù)據(jù)收集使用激勵措施的研究相比,使用激勵措施的研究受試者應(yīng)答率顯著增高[28]。(3)可穿戴設(shè)備等客觀測量工具與EMA并行使用,能夠避免依賴自我報告數(shù)據(jù),并且能夠檢驗EMA收集數(shù)據(jù)的有效性[29]。(4)可考慮設(shè)計微型EMA(micro-EMA),由于EMA在1 d內(nèi)反復(fù)對個體進行評估,受試者可能會產(chǎn)生應(yīng)答負(fù)擔(dān),因此國外學(xué)者設(shè)計出微型EMA,即將多個EMA問卷條目濃縮成最具代表性的單個條目,更具針對性地對研究對象進行調(diào)查,不僅減輕受試者的應(yīng)答負(fù)擔(dān),也能提高依從性[30]。因此,研究者需從受試者的角度出發(fā),提出合情合理的研究設(shè)計,保障研究的順利進行。

2.2數(shù)據(jù)管理 數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)由 3個主要組件組成:智能手機、Web 服務(wù)器和數(shù)據(jù)庫服務(wù)器,智能手機收集的EMA數(shù)據(jù)首先由Web服務(wù)器進行處理,然后實時傳輸?shù)桨踩臄?shù)據(jù)庫服務(wù)器[31]。研究人員需要定期將記錄的調(diào)查數(shù)據(jù)傳輸?shù)綌?shù)據(jù)庫服務(wù)器,并輪詢Web服務(wù)器以獲取參數(shù)更新。除此之外,需要定期對收集系統(tǒng)進行檢查和維護,以防止收錄的信息泄露,保證信息安全。EMA數(shù)據(jù)具備連續(xù)性和完整性,能夠優(yōu)化孕產(chǎn)婦健康信息,因此研究人員可隨時查閱各觀察變量隨時間的變化,采用多種方式進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計,有利于得出全面可靠的研究結(jié)果。

3 生態(tài)瞬時評估法在孕產(chǎn)婦健康管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1生態(tài)瞬時評估法在孕產(chǎn)婦人群應(yīng)用的可行性研究 鑒于妊娠的動態(tài)性和復(fù)雜性,智能手機等現(xiàn)有技術(shù)可用于孕產(chǎn)婦生態(tài)瞬時數(shù)據(jù)收集。Mendez等[32]在孕婦人群中應(yīng)用EMA進行試點研究,選取28名女性(處于孕中期或孕晚期)進行為期4周的調(diào)查。該研究在早晨、睡前及隨機時間評估孕婦的情緒、飲食、身體活動、壓力、位置,結(jié)果顯示平均完成率為76%,71%的孕婦出現(xiàn)睡眠問題,73%的孕婦服用產(chǎn)前維生素,55%的孕婦進行身體活動,參與者平均每天久坐5.7 h。Krohn等[33]使用EMA調(diào)查產(chǎn)后抑郁癥女性的情緒、活動及睡眠質(zhì)量,平均完成率為88%,同時證明受試者自我報告的數(shù)據(jù)能夠前瞻性預(yù)測2周后隨訪當(dāng)天的情緒和睡眠質(zhì)量。因此,在孕產(chǎn)婦人群中應(yīng)用EMA同樣具備可行性,我國未來可以考慮設(shè)計更全面的EMA隊列研究以了解妊娠及產(chǎn)后的實時微觀過程,也可以將此方法納入臨床試驗中。

3.2情緒狀態(tài)評估 研究[34]顯示,15%～25%的孕產(chǎn)婦存在焦慮、抑郁等問題,且發(fā)展中國家的發(fā)生率高于發(fā)達國家。我國孕婦抑郁癥的發(fā)病率約為16.3%[35],生活在農(nóng)村偏遠地區(qū)的婦女由于低文化程度、低經(jīng)濟收入等原因,發(fā)生精神障礙的可能性會增加2倍,但她們不太可能主動尋醫(yī)[36]。孕產(chǎn)婦的心理健康問題會降低其生活質(zhì)量,對孩子生長發(fā)育、情緒、認(rèn)知造成不良影響[37]。因此及時識別孕產(chǎn)婦的不良情緒,從而制定有效的干預(yù)策略至關(guān)重要。Giesbrecht等[38]應(yīng)用EMA調(diào)查懷孕期間積極和消極影響的軌跡,結(jié)果表明正面和負(fù)面影響都是非線性模式,具有高抑郁癥狀和低抑郁癥狀的女性表現(xiàn)出相反的軌跡。抑郁癥狀水平低的女性在妊娠早期的積極影響水平增加,在妊娠晚期水平下降。而抑郁癥狀水平高的女性則與之相反。近期研究[39]也顯示:產(chǎn)后女性的焦慮評分呈非線性結(jié)構(gòu)。Omowale等[40]在新型冠狀病毒肺炎傳播期間報告了產(chǎn)后焦慮和抑郁、圍產(chǎn)期應(yīng)激水平顯著增加。隨后該學(xué)者又分析黑人和白人女性在懷孕期間壓力來源的區(qū)別[7]。因此EMA是一種情緒監(jiān)測的可靠技術(shù),相關(guān)研究者可以考慮使用EMA監(jiān)測孕產(chǎn)婦的情緒變化,找出孕產(chǎn)婦群體情緒變化的趨勢及共性,更全面更具針對性地構(gòu)建孕產(chǎn)婦情緒管理方案。還可將EMA應(yīng)用于社區(qū)孕產(chǎn)婦,對基層孕產(chǎn)婦群體實施遠程評估,解決農(nóng)村地區(qū)婦女不愿或不易就醫(yī)的問題。

3.3行為評估 EMA可以捕獲孕產(chǎn)婦在日常生活中的實時行為,包括以下內(nèi)容;(1)母乳喂養(yǎng):Demirci等[41]利用EMA獲取初產(chǎn)婦從孩子出生到第8周的母乳喂養(yǎng)相關(guān)數(shù)據(jù),包括每日母乳喂養(yǎng)次數(shù)、配方奶粉喂養(yǎng)次數(shù)、每日吸吮乳汁量、每日提供給嬰兒的配方奶粉量、目前存在的母乳喂養(yǎng)問題以及使用配方奶粉的原因,結(jié)果發(fā)現(xiàn)女性最常見的母乳喂養(yǎng)問題是銜乳問題、疼痛,乳汁不足,并且近1/4的參與者在研究期間停止母乳喂養(yǎng)。(2)睡眠監(jiān)測:Jimah等[42]使用可穿戴設(shè)備——智能戒指,監(jiān)測孕婦的睡眠質(zhì)量和特征,以補充自我報告的不足,結(jié)果顯示自我報告的睡眠質(zhì)量與智能戒指的睡眠評分呈正相關(guān),就睡眠階段而言,深度睡眠增加,淺睡眠和快動眼睡眠減少。(3)體重管理:O'Connor等[43]使用EMA和加速度計反復(fù)評估妊娠早期、晚期以及產(chǎn)后4～6個月的肥胖相關(guān)過程(飲食行為、身體活動水平),能夠幫助女性做好體重健康監(jiān)測。EMA能夠?qū)崿F(xiàn)遠程評估懷孕及產(chǎn)后期間的相關(guān)健康參數(shù),及時發(fā)現(xiàn)病理跡象,降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

3.4多變量間關(guān)系評估 EMA可以清晰獲取多變量間的關(guān)系,以及各變量隨時間的變化趨勢。lsiguzo等[44]研究顯示,感知社會支持調(diào)節(jié)了感知壓力與純母乳喂養(yǎng)率之間的關(guān)系,感知壓力與純母乳喂養(yǎng)率呈負(fù)相關(guān),隨著感知壓力的增加,純母乳喂養(yǎng)率降低了16%,母乳喂養(yǎng)支持直接加大6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)的可能性。Sanjuan等[45]借助EMA了解創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀,產(chǎn)前結(jié)合(孕婦對胎兒的情感)和物質(zhì)使用的關(guān)系,證據(jù)顯示創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙癥狀的嚴(yán)重程度可能是產(chǎn)前物質(zhì)使用的暫時近端危險因素,而產(chǎn)前結(jié)合可能是日常飲酒的暫時近端保護因素。同樣,Allen等[27]利用EMA前瞻性得知情緒變化及吸煙相關(guān)癥狀受分娩、終止母乳喂養(yǎng)的影響。Lindsay等[46]研究顯示感知壓力水平較高的女性食用較高炎癥指數(shù)的飲食。因此準(zhǔn)確評估女性懷孕期間相關(guān)癥狀變化,使用EMA數(shù)據(jù)明確各變量間的關(guān)系路徑,能夠從多方位多角度提出相應(yīng)干預(yù)策略,有利于保障母嬰健康。

3.5地理瞬時評估 地理瞬時評估(geographical momentary assessment,GMA)是EMA的擴展,為隨著時間推移捕獲多種環(huán)境暴露提供途徑。利用智能手機中的地理定位系統(tǒng)(GPS)定期訪問受試者位置信息,GMA方法允許研究人員將數(shù)據(jù)收集點與參與者生活環(huán)境中的地理位置以及自我報告的背景測量相匹配。Faherty等[47]基于GMA調(diào)查圍產(chǎn)期有抑郁癥風(fēng)險孕婦的情緒是否與日常運動模式有關(guān),結(jié)果顯示抑郁嚴(yán)重程度與活動范圍之間存在顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系。EMA與GPS相結(jié)合,能夠?qū)崟r監(jiān)控個人對特定地點的訪問,以及一天內(nèi)的移動范圍,有利于全面監(jiān)測孕產(chǎn)婦的身心健康。

3.6生態(tài)瞬時干預(yù) 生態(tài)瞬時干預(yù)是根據(jù)連續(xù)的需求報告或在干預(yù)實施過程中定期評估其他變量而動態(tài)決策干預(yù)措施,能在個體存在護理缺陷時及時給予幫助。Jimah等[42]基于EMA應(yīng)用程序評估受試者身心健康狀況,當(dāng)識別到個體身心狀況欠佳時,用戶對有關(guān)正念呼吸和運動的健康相關(guān)教育材料進行訪問,獲取及時干預(yù)。Cummings等[48]通過EMA獲取受試者感知壓力變化,當(dāng)EMA感知壓力4項得分高于4.7時,系統(tǒng)會根據(jù)個體特征發(fā)送及時干預(yù)信息,例如引導(dǎo)冥想或正念練習(xí)視頻,該研究指出及時適應(yīng)性干預(yù)在妊娠婦女群體中具備可接受性及有效性。干預(yù)人員在制定實施策略時應(yīng)考慮孕產(chǎn)婦的首要需求和價值觀,以實現(xiàn)干預(yù)內(nèi)容的最佳定制和個性化。

綜上所述,EMA憑借縱向重復(fù)收集受試者當(dāng)前狀態(tài)的信息、對受試者評估結(jié)果即時報告等優(yōu)勢,使EMA數(shù)據(jù)更具生態(tài)性、真實性、有效性。當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+健康管理”模式受到大力推廣,且我國近年來社區(qū)管理工作制度逐漸完善,EMA順應(yīng)健康管理模式發(fā)展需求,有潛力在社區(qū)孕產(chǎn)婦健康管理中得到廣泛應(yīng)用,從而保障孕產(chǎn)婦健康。未來的研究可進一步實現(xiàn)EMA在我國孕產(chǎn)婦健康管理領(lǐng)域中的推廣。