易小蘇 林樺 鄒欣妤 蕭燕萍 谷任玲 禤旭梅

(南寧市第一人民醫(yī)院 1.風(fēng)濕免疫科 2.護(hù)理部 3.營(yíng)養(yǎng)科,廣西 南寧 530021)

隨著人們生活節(jié)奏加快,飲食方式和飲食結(jié)構(gòu)也隨之改變,痛風(fēng)及高尿酸血癥已成為威脅人們生命安全的常見病和多發(fā)病[1],且其患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[2]。痛風(fēng)是因血尿酸水平過高導(dǎo)致的尿酸結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)而引起的疾病,高尿酸血癥還是高脂血癥、糖尿病、慢性腎病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,痛風(fēng)患者常伴發(fā)高脂血癥、高血糖、肥胖等癥狀[3]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)指南與專家共識(shí)[4-5]指出,長(zhǎng)期高質(zhì)量的飲食管理可控制并維持痛風(fēng)患者血尿酸處于正常水平;飲食控制是痛風(fēng)非藥物治療的核心,也是降尿酸治療的基礎(chǔ),飲食控制在高尿酸血癥及痛風(fēng)患者自我管理中占據(jù)重要的地位[6]。痛風(fēng)飲食控制涉及到營(yíng)養(yǎng)構(gòu)成、能量換算、成分配比等環(huán)節(jié),涉及多學(xué)科知識(shí),患者難以在短時(shí)間內(nèi)掌握痛風(fēng)規(guī)范化飲食規(guī)律。模塊化飲食是醫(yī)護(hù)人員針對(duì)某特定病種患者制定的簡(jiǎn)單易行的膳食指導(dǎo)工具;現(xiàn)已用在冠心病術(shù)后患者[7]、產(chǎn)后泌乳期患者[8]臨床飲食護(hù)理和出院后飲食指導(dǎo)中。本研究將模塊化飲食應(yīng)用在痛風(fēng)患者飲食管理中,優(yōu)化痛風(fēng)患者飲食結(jié)構(gòu),改善痛風(fēng)患者出院后飲食控制依從性,應(yīng)用效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年8月-2022年8月在我院風(fēng)濕免疫科住院的92例痛風(fēng)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡:18～75歲。(2)符合2015年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。(3)良好的讀寫和溝通能力。(4)至少接受1種痛風(fēng)治療方案。(5)入院前3個(gè)月≥1次急性痛風(fēng)發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有其他重大或基礎(chǔ)疾病,例如心力衰竭、腎功能衰竭、呼吸功能衰竭等。(2)既往有精神類疾病史或近3個(gè)月內(nèi)使用抗精神類疾病藥物。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)未接受1個(gè)完整周期模塊化飲食干預(yù)。(2)因各種原因中途退出該研究者。(3)數(shù)據(jù)采集不全或失訪者。充分告知患者和家屬模塊化飲食干預(yù)研究機(jī)制與目的,并簽署知情同意書。研究方案已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):2021-033-01)。采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)樣本量計(jì)算公式:

n為每組樣本量;p為干預(yù)前測(cè)量次數(shù);r為干預(yù)后測(cè)量次數(shù);δ為具有臨床意義的差值;σ為標(biāo)準(zhǔn)差;ρ=0.65;α=0.05,β=0.20。參照前期研究,σ=126.46,δ=44.93。估算樣本量n=38,考慮到20%樣本脫落,故每組為46例。使用隨機(jī)數(shù)字表法將92例患者隨機(jī)分成2組,每組均46例。2組患者在年齡、性別、婚姻狀態(tài)、文化程度、工作狀態(tài)、家庭月總收入等社會(huì)人口學(xué)資料和痛風(fēng)病程、合并慢性病數(shù)等疾病相關(guān)資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。2組患者一般資料比較,見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士和患者家屬共同參與管理患者飲食,責(zé)任護(hù)士向患者講授高尿酸血癥及痛風(fēng)的飲食注意事項(xiàng)及要求。高嘌呤食物;嚴(yán)禁飲酒,指導(dǎo)患者進(jìn)食堿性食物。熱量限制在5 020～6 276 kJ/d;蛋白質(zhì)控制在1 g/(kg·d)?；颊咦≡浩陂g飲食由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂提供,患者在滿足上述飲食要求的情況下可自由選擇食物種類。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組健康教育的基礎(chǔ)上實(shí)施模塊化飲食干預(yù),多學(xué)科協(xié)作控制患者尿酸水平和飲食依從性,具體如下。

1.2.2.1模塊化飲食清單的制定 模塊化飲食方案由責(zé)任護(hù)士主導(dǎo),聯(lián)合主管醫(yī)生與營(yíng)養(yǎng)科共同制定,飲食制定原則參照《中國(guó)高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南(2019)》[2],并由本院營(yíng)養(yǎng)食堂提供。首先,以患者BMI為依據(jù),指導(dǎo)患者選擇不同熱量的飲食模塊;以1個(gè)月2次血液檢查結(jié)果為依據(jù),結(jié)合其他生化指標(biāo),判斷患者血糖、血脂是否處于正常水平,將患者分成高血脂與高血糖組、高血脂與正常血糖組、正常血脂與高血糖組、正常血糖與正常血脂組4組;在此基礎(chǔ)上,根據(jù)中國(guó)人早中晚餐飲食習(xí)慣設(shè)置飲食清單,為更好滿足患者個(gè)性化飲食需求,每餐均配有3套飲食方案。模塊化飲食清單,見表1,掃二維碼獲取。

1.2.2.2模塊化飲食措施實(shí)施內(nèi)容 患者入院后,由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行痛風(fēng)患者飲食指導(dǎo),向患者介紹模塊化飲食的設(shè)計(jì)原理,和患者共同學(xué)習(xí)如何判斷體重指數(shù)、血糖、血脂是否處于正常范圍;并告知患者體重指數(shù)偏高時(shí)需要控制每餐攝入總熱量,如何選擇食譜控制高血糖與高血脂狀態(tài)。每日上午依照模塊化飲食清單與患者共同制定第 2天的飲食計(jì)劃,在不違反模塊化飲食設(shè)計(jì)原則的基礎(chǔ)上患者可從3種飲食方案中任選一種,并記錄每餐飲食種類、攝入總能量等飲食信息。出院前患者學(xué)會(huì)根據(jù)患者體重指數(shù)算出院后每日需攝取的能量,并依照模塊化飲食清單制定每日膳食計(jì)劃,再由患者家屬監(jiān)督執(zhí)行飲食過程。出院后每周由責(zé)任護(hù)士電話隨訪或主治醫(yī)師門診隨訪,并根據(jù)患者近期檢查結(jié)果調(diào)整模塊化飲食方案;出院后 1 、3和6個(gè)月門診抽血檢驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1生化指標(biāo) 觀察并記錄2組痛風(fēng)患者在入院時(shí)、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月和出院后6個(gè)月時(shí)各項(xiàng)生化指標(biāo)及BMI,其中生化指標(biāo)包括血尿酸值、血糖值、總膽固醇值等。

1.3.2飲食控制依從性 高尿酸血癥及痛風(fēng)患者飲食控制知信行量表是由李會(huì)仿等[10]在2018年編制并在高尿酸血癥及痛風(fēng)人群中驗(yàn)證,用于測(cè)量高尿酸血癥及痛風(fēng)患者飲食控制依從性。該量表包括3個(gè)維度:知識(shí)維度(12個(gè)條目)、信念維度(14個(gè)條目)和行為維度(11個(gè)條目),37個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)計(jì)分法 ,“非常不同意” 到 “非常同意”分別賦值1～5分,總分37～185分,得分越高,表明高尿酸血癥及痛風(fēng)患者對(duì)飲食控制的依從性越好。該量表的 Cronbach′s α系數(shù)為 0.889,總內(nèi)容效度為 0.924,本研究中該量表的 Cronbach′s α系數(shù)是0.837。

2 結(jié)果

2組患者在不同時(shí)間點(diǎn)血尿酸水平、總膽固醇、血糖、飲食控制得分的比較及其交互效應(yīng),見表2和表3。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血尿酸、總膽固醇、血糖、飲食控制得分的比較

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血尿酸、總膽固醇、血糖、飲食控制得分的交互效應(yīng)

3 討論

3.1模塊化飲食對(duì)痛風(fēng)患者控制血尿酸、血糖與血脂水平具有重要意義 飲食控制是痛風(fēng)患者非藥物治療的基礎(chǔ)和核心內(nèi)容[2,5],也是決定疾病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸的重要影響因素[11]。目前,痛風(fēng)患者因難以系統(tǒng)化掌握痛風(fēng)飲食知識(shí)并缺少院外規(guī)范化膳食指導(dǎo)致使患者飲食控制依從性較差,痛風(fēng)患者疾病預(yù)后不佳。模塊化飲食干預(yù)通過科學(xué)的方法將復(fù)雜的痛風(fēng)患者飲食知識(shí)轉(zhuǎn)化便于患者操作和理解的飲食指導(dǎo)清單,痛風(fēng)患者可根據(jù)自身體重指數(shù)、血糖和血脂水平選擇適合自己的膳食清單,將原有的被動(dòng)飲食管理轉(zhuǎn)化為患者主動(dòng)參與科學(xué)飲食管理模式。模塊化飲食干預(yù)可有效控制患者血尿酸水平,精準(zhǔn)化降低患者血糖與總膽固醇水平,是一種行之有效的痛風(fēng)或高尿酸患者飲食管理策略。血糖、總膽固醇水平是間接反映患者糖尿病和心腦血管疾病發(fā)生率的重要指標(biāo)[12-13]。模塊化飲食干預(yù)實(shí)施后,患者攝入總能量被嚴(yán)格限制,此外植物性、低脂食物比例增多,動(dòng)物性食物比例降低,同時(shí)配合高膳食纖維的攝入,可以明顯降低血糖和總膽固醇水平,對(duì)降低痛風(fēng)患者并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。目前,國(guó)內(nèi)外關(guān)于痛風(fēng)患者飲食控制的干預(yù)研究相對(duì)較少,主要通過計(jì)算機(jī)輔助嘌呤計(jì)算[14]、結(jié)構(gòu)化健康教育[15]、飲食習(xí)慣干預(yù)[16]等手段降低痛風(fēng)患者尿酸水平和各類并發(fā)癥發(fā)生率。計(jì)算機(jī)輔助嘌呤計(jì)算具有精準(zhǔn)計(jì)算每餐嘌呤量的優(yōu)勢(shì),但國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院未開發(fā)類似的應(yīng)用程序或軟件;且開發(fā)需要較多的資金投入,國(guó)內(nèi)推廣難度較大。結(jié)構(gòu)化健康教育和飲食習(xí)慣干預(yù)采用傳統(tǒng)的被動(dòng)健康教育模式,不同文化程度的痛風(fēng)患者飲食相關(guān)知識(shí)掌握程度差異化較大且無(wú)法精準(zhǔn)地為痛風(fēng)患者提供飲食方案,院外缺少醫(yī)護(hù)人員監(jiān)管時(shí)飲食管理依從性不高。模塊化飲食能使患者主動(dòng)參與痛風(fēng)飲食管理,可根據(jù)自己的飲食喜好選擇多樣化套餐;對(duì)醫(yī)護(hù)人員依賴程度小,更適合用于慢病患者院內(nèi)與院外健康飲食管理。

3.2模塊化飲食干預(yù)能提升痛風(fēng)患者飲食控制依從性 飲食控制是痛風(fēng)患者疾病治療基礎(chǔ),也是痛風(fēng)患者院外自我管理的重要組成部分;飲食控制與藥物治療相輔相成,痛風(fēng)患者良好飲食控制得分不僅能幫助患者有效降低血尿酸水平、減少痛風(fēng)發(fā)作頻率,還可改善患者健康狀態(tài)和生活質(zhì)量[17]。研究[18]發(fā)現(xiàn),部分痛風(fēng)患者未進(jìn)行合理診療或治療效果不佳,而患者飲食控制依從性不高是重要因素。本研究結(jié)果顯示: 干預(yù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月觀察組飲食控制得分均優(yōu)于對(duì)照組患者且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。這可能與模塊化飲食操作起來(lái)較簡(jiǎn)單,患者可根據(jù)自身健康狀態(tài)快速選擇飲食方案,更加簡(jiǎn)單直觀,中老年患者更易接受有關(guān)。與此同時(shí),也可能與模塊化飲食不需要痛風(fēng)患者掌握復(fù)雜的痛風(fēng)飲食營(yíng)養(yǎng)構(gòu)成、能量換算、成分配比等營(yíng)養(yǎng)知識(shí),患者易在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下掌握模塊化飲食清單的使用方法有關(guān)。模塊化飲食通過便捷和直觀的膳食選擇提高患者飲食控制依從性,但模塊化飲食方案的數(shù)量終歸有限,當(dāng)患者根據(jù)自身情況反復(fù)選擇某幾類飲食方案后也會(huì)覺得食物的種類偏少,難以長(zhǎng)期滿足患者對(duì)飲食多樣化的需求;因此,模塊化飲食控制依從性的持續(xù)時(shí)間和模塊化飲食方案豐富度還有待進(jìn)一步探究。

綜上所述,模塊化飲食通過將復(fù)雜的痛風(fēng)飲食營(yíng)養(yǎng)構(gòu)成、能量換算、成分配比等營(yíng)養(yǎng)知識(shí)轉(zhuǎn)化成簡(jiǎn)單易行的飲食清單,鼓勵(lì)患者參與模塊化飲食清單制定計(jì)劃,發(fā)揮家庭成員的監(jiān)督作用,能有效降低痛風(fēng)患者血尿酸、血糖和血脂水平,提高痛風(fēng)患者飲食控制依從性。本研究存在以下不足,模塊化飲食清單方案相對(duì)有限且僅隨訪至干預(yù)后6個(gè)月;未來(lái)將進(jìn)一步豐富模塊化飲食清單為患者提供更加多樣化健康飲食選擇;延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,進(jìn)一步探究痛風(fēng)患者模塊化飲食對(duì)中長(zhǎng)期飲食控制依從性的影響。