高小青 姜勝攀 李 軍 胡友濤 孫建斌

肝細(xì)胞癌（HCC）是原發(fā)性肝癌的常見類型[1]。手術(shù)切除是目前治療HCC 的有效手段，在中國HCC 患者術(shù)后3 年、5 年累計生存率分別為41.5%、30.9%[2-3]。HCC 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要原因[4]。探究HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的影響因素并采取相應(yīng)措施，對于實現(xiàn)個體化干預(yù)和治療，進而改善患者預(yù)后尤為重要。近年來，Nomogram 模型常被用于臨床研究。研究表明，Nomogram 模型在預(yù)測HCC 患者術(shù)后生存率方面的效能較高，但目前的研究主要基于人口統(tǒng)計學(xué)和臨床病理特征，而臨床病理特征相關(guān)數(shù)據(jù)往往只能在手術(shù)后獲得，僅能代表群體特征，無法體現(xiàn)個體的異質(zhì)性[5-7]。除臨床病理特征外，實驗室檢查亦在HCC 的診斷和預(yù)后評估中具有重要價值[8]。篩選出更有價值的預(yù)測因素，并調(diào)整各項預(yù)測因素所占權(quán)重，建立能更好地應(yīng)用于臨床預(yù)測HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的Nomogram 模型已成為臨床研究熱點。本研究對248 例HCC 患者的人口學(xué)、臨床病理特征及手術(shù)相關(guān)資料進行分析，同時結(jié)合血常規(guī)、血液生物化學(xué)和腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果，探討HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險因素，并構(gòu)建Nomogram 模型，旨在為臨床提供更多參考依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014 年12 月至2019 年12 月于武漢市第三醫(yī)院肝膽外科行手術(shù)切除治療的248 例HCC患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～80 歲；（2）行肝臟腫物完整切除術(shù)，術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)診斷為HCC[9]，且均為初診、初治；（3）術(shù)前未接受放射治療、化學(xué)治療和射頻消融術(shù)等；（4）術(shù)前無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）術(shù)前肝功能Child-Pugh 分級為A 級或B 級[10]；（6）臨床病理特征資料和實驗室檢查數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前影像學(xué)結(jié)果示有肝外器官轉(zhuǎn)移者；（2）嚴(yán)重感染、腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病者；（3）合并混合型膽管癌或其他惡性腫瘤者；（4）失訪或術(shù)后30 d 內(nèi)死亡者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：武三醫(yī)倫KY2023-028），入組患者的臨床病理特征資料和實驗室檢查數(shù)據(jù)在分析前均經(jīng)匿名化處理。

1.2 臨床資料收集

基于本院的電子病歷數(shù)據(jù)庫，收集入組患者的人口學(xué)、臨床病理特征及手術(shù)相關(guān)資料，包括年齡、性別、飲酒史、吸煙史、HBV 感染史、丙型肝炎病毒（HCV）感染史、肝硬化情況、術(shù)前肝功能Child-Pugh 分級、手術(shù)切除方式、腫瘤數(shù)目、組織學(xué)類型、腫瘤大小、微血管侵犯情況、TNM 分期、巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期及輔助化學(xué)治療情況等。所有手術(shù)切除樣本的組織學(xué)評估由2 位高年資病理學(xué)專家獨立完成。

1.3 實驗室檢查數(shù)據(jù)收集

所有入組患者均于入院48 h 內(nèi)采集外周靜脈血樣本，4 000 r/min 離心10 min，收集上層血清進行血常規(guī)、血液生物化學(xué)和腫瘤標(biāo)志物檢測。血常規(guī)檢測項目包括中性粒細(xì)胞計數(shù)（NEUT）、淋巴細(xì)胞計數(shù)（LYMPH）和血小板計數(shù)（PLT），血液生物化學(xué)檢測項目包括白蛋白（ALB）、AST、ALT、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素（TBil）和C 反應(yīng)蛋白（CRP），腫瘤標(biāo)志物檢測項目為甲胎蛋白（AFP）。中性粒細(xì)胞計數(shù)與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值（NLR）＝ NEUT（×109/L）/LYMPH（×109/L），血小板計數(shù)與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值（PLR）＝ PLT（×109/L）/LYMPH（×109/L），系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)（SII）＝ PLT（×109/L）×NEUT（×109/L）/LYMPH（×109/L），C 反應(yīng)蛋白與白蛋白比值（CAR）＝CRP（mg/L）/ALB（g/L）， 白蛋白與膽紅素比值（ALBI）＝-0.085×ALB（g/L）＋0.66×lg[TBil（μmol/L）]，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI）＝ALB（g/L）＋5×LYMPH（×109/L）。格拉斯哥預(yù)后評分（GPS）標(biāo)準(zhǔn)：CRP≤10 mg/L 且ALB≥35 g/L 計0 分；CRP≤10 mg/L 且ALB＜35 g/L，或者CRP＞10 mg/L 且ALB≥35 g/L 計1 分；CRP＞10 mg/L 且ALB＜35 g/L 計2 分。

1.4 隨訪

所有入組患者按照標(biāo)準(zhǔn)方案于術(shù)后開始隨訪。隨訪頻率為術(shù)后第1～2 年每3 個月隨訪1 次，第3～4年每6 個月隨訪1 次，之后每年隨訪1 次，隨訪截至2023 年1 月31 日。隨訪方式包括門診復(fù)查肝膽脾超聲、胸-腹-盆腔CT 掃描和實驗室檢查 （血常規(guī)、肝腎功能及血清AFP 檢測等）。上述檢查結(jié)果顯示異常者，進一步行CT 增強掃描、磁共振成像（MRI）檢查或正電子發(fā)射斷層顯像-計算機斷層攝影（PETCT） 檢查，以明確是否存在肝內(nèi)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移，診斷有困難時考慮行穿刺活體組織檢查。

以無復(fù)發(fā)生存率（RFS）為主要研究結(jié)局，即患者自接受手術(shù)治療之日起至術(shù)后出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括淋巴結(jié)、肺和骨轉(zhuǎn)移等）的時間[11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Cox 比例風(fēng)險回歸模型分析HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險因素?；诙嘁蛩谻ox 比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)果，應(yīng)用R 4.0.3 軟件構(gòu)建Nomogram 模型，計算一致性指數(shù)（C-index）。采用ROC 曲線評估Nomogram 模型預(yù)測HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的效能。繪制校準(zhǔn)曲線評估Nomogram 模型預(yù)測RFS與實際值的一致性。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況

隨訪結(jié)果顯示，248 例HCC 患者的中位隨訪時間為37.5 個月（四分位距：23.0～55.0），其中106 例（42.74%）出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移（設(shè)為復(fù)發(fā)組），將其余142 例患者設(shè)為未復(fù)發(fā)組。入組患者的1 年、3 年和5 年RFS 分別為92.34%（229/248）、66.13%（164/248）和57.26%（142/248）。

2.2 2 組的臨床病理特征比較

與未復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組中Child-Pugh 分級為B 級、腫瘤大小≥5 cm、有微血管侵犯、BCLC 分期為B～C 期的患者占比顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 2 組的臨床病理特征比較/例（%）

2.3 2 組的實驗室檢查數(shù)據(jù)比較

與未復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組中血清AFP≥400 ng/mL、SII≥375.3、AST/ALT≥1.03、ALBI≥－2.24、GGT/PLT≥0.36、PNI≤47.2、PLR≥113.4、NLR≥2.14、CAR≥0.15、GPS 為1～2 分的患者占比顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 2 組的實驗室檢查數(shù)據(jù)比較/例（%）

2.4 影響HCC 術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素

將248 例HCC 患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況作為因變量，將患者的年齡、性別、飲酒史、吸煙史、HBV/HCV 感染、肝硬化情況、Child-Pugh 分級、手術(shù)切除方式、腫瘤數(shù)目、組織學(xué)類型、腫瘤大小、微血管侵犯、TNM 分期、BCLC 分期、輔助化學(xué)治療情況、AFP、SII、AST/ALT、ALBI、GGT/PLT、PNI、PLR、NLR、CAR 和GPS 作為自變量，納入單因素Cox 比例風(fēng)險回歸模型分析，結(jié)果顯示Child-Pugh 分級、腫瘤大小、微血管侵犯、BCLC 分 期、AFP、SII、AST/ALT、ALBI、GGT/PLT、PNI、PLR、NLR、CAR 和GPS 均與HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有關(guān)（P均＜0.05）。將上述單因素分析中P＜0.05 的項目納入多因素Cox 比例風(fēng)險回歸模型分析，結(jié)果顯示腫瘤大小、AFP、SII和CAR 均是影響HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表3。

2.5 Nomogram 模型構(gòu)建

基于多因素Cox 比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)果，構(gòu)建Nomogram 模型（納入腫瘤大小、AFP、SII 和CAR），測算模型中每個獨立危險因素的得分，其中腫瘤大小≥5 cm 項目計98 分，AFP≥400 ng/mL項目計48 分，SII≥375.3 項目計85 分，CAR≥0.15項目計100 分，4 項總和為331 分，故Nomogram模型以331 分為分界點以判斷HCC 切除術(shù)后是否發(fā)生早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。總分對應(yīng)的預(yù)測值即為Nomogram 模型對HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的預(yù)測概率。見圖1。

圖1 HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的Nomogram 模型圖

2.6 Nomogram 模型評價

Nomogram 模型預(yù)測HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的C-index 為0.787（95%CI：0.693～0.881）。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，Nomogram 模型預(yù)測HCC患者術(shù)后1 年、3 年和5 年RFS 的曲線下面積（AUC）分別為0.849、0.857 和0.885，敏感度分別為81.48%、84.75%和86.36%，特異度分別為78.46%、80.11%和83.45%，見圖2。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，Nomogram 模型預(yù)測HCC 切除術(shù)后患者的1 年、3 年和5 年RFS與實際值的一致性均較好，見圖3。

圖2 Nomogram 模型預(yù)測HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的ROC 曲線 A 1 年RFS B 3 年RFS C 5 年RFS

圖3 Nomogram 模型預(yù)測HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的校準(zhǔn)曲線 A 1 年RFS B 3 年RFS C 5 年RFS

3 討論

一項單中心觀察性、真實世界隊列研究結(jié)果顯示，HCC 患者1 年、3 年和5 年累積生存率分別為64.3%、40.6%和30.7%，1 年、3 年和5 年累積復(fù)發(fā)率分別為2.7%、47.5%和59.5%，這提示HCC 存在早期診斷率低、根治率低及復(fù)發(fā)率高等問題[12]。研究表明，HCC 切除術(shù)后復(fù)發(fā)與腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、血管侵犯、腫瘤分期、分化程度等臨床病理特征密切相關(guān)[13-14]。臨床病理特征主要由手術(shù)切除或術(shù)前穿刺等方式獲取，而實驗室檢查具有無創(chuàng)性、可重復(fù)分析、實時監(jiān)測等優(yōu)勢。研究發(fā)現(xiàn)，臨床病理特征聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)檢測對于預(yù)測HCC 切除術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要意義[15]。

本研究的隨訪結(jié)果顯示，248 例HCC 患者的中位隨訪時間為37.5 個月，患者1 年、3 年和5 年RFS 分別為92.34%、66.13%和57.26%，這與以往的研究報道相符[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，與未復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組中Child-Pugh 分級為B 級、腫瘤大小≥5 cm、有微血管侵犯、BCLC 分期為B～C 期的患者占比顯著升高，這提示Child-Pugh分級、腫瘤大小、微血管侵犯、BCLC 分期與HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有關(guān)。進一步的多因素Cox 比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)果顯示，腫瘤大小≥5 cm 者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險是＜5 cm 者的3.192 倍，這提示腫瘤大小是影響HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。既往研究表明，SII、PLR、NLR 和PNI等可作為反映炎癥-免疫-營養(yǎng)過程的血清學(xué)指標(biāo)，可用于評估HCC 患者的預(yù)后情況[17]。近年來亦有文獻報道，ALBI、AST/ALT、GGT 和PLT 等血液生物化學(xué)指標(biāo)在HCC 的診斷和預(yù)后評估中具有重要的臨床價值[18]。本研究結(jié)果顯示，與未復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組中血清AFP≥400 ng/mL、SII≥375.3、AST/ALT≥1.03、ALBI≥-2.24、GGT/PLT≥0.36、PNI≤47.2、PLR≥113.4、NLR≥2.14、CAR≥0.15和GPS 為1～2 分的患者占比顯著升高，這提示血清AFP、SII、AST/ALT、ALBI、GGT/PLT、PNI、PLR、NLR、CAR 和GPS 均與HCC 患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移有關(guān)。進一步的多因素Cox 比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)果顯示，血清AFP≥400 ng/mL 者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險是＜400 ng/mL 者的1.761 倍，SII≥375.3 者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險是＜375.3 者的2.718 倍，CAR≥0.15 者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險是＜0.15 者的3.277 倍，這提示血清AFP、SII 和CAR均是影響HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。基于以上多因素Cox 比例風(fēng)險回歸模型分析結(jié)果，本研究構(gòu)建了Nomogram 模型，結(jié)果顯示Nomogram 模型預(yù)測HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的C-index 為0.787。ROC 曲線分析結(jié)果顯示，Nomogram 模型預(yù)測HCC 患者術(shù)后1 年、3 年和5 年RFS 的曲線下面積（AUC）分別為0.849、0.857 和0.885，均大于0.8，且校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示Nomogram 模型預(yù)測HCC 切除術(shù)后患者的1 年、3年和5 年RFS 與實際值的一致性均較好，這提示Nomogram 模型對于HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移具有較高的預(yù)測價值，可為臨床上選擇HCC 患者的治療方案提供指導(dǎo)。

綜上所述，腫瘤大小、血清AFP、SII 和CAR均是影響HCC 切除術(shù)后早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，基于這4 項影響因素構(gòu)建的Nomogram 模型對于患者早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的預(yù)測效能較高，具有一定的臨床應(yīng)用價值。本研究尚存在一定不足之處，如本研究的病歷資料均來源于本院電子病歷數(shù)據(jù)庫，未對模型進行外部驗證，擬在今后開展多中心臨床研究，并進行危險因素分層分析，進一步探討Nomogram 模型的應(yīng)用價值。