朱 娣 唐可偉

慢性胃炎為常見病、多發(fā)病，其病位在胃，但多與脾有關(guān)，脾喜燥而惡濕，胃喜潤而惡燥，燥潤相濟(jì)，方可實(shí)現(xiàn)脾運(yùn)胃納、脾升胃降之職。凡因脾胃燥潤失調(diào)者，多見寒熱錯(cuò)雜于中焦成胃痛或痞滿。寒熱錯(cuò)雜為慢性胃炎常見的證候，如因脾虛津液代謝失常且滋生胃熱者，可按《素問·六微旨大論》篇“太陰之上，濕氣治之，中見陽明”之法辨治，本文以理中湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯等三案為例，探討其在臨床治療中的意義。

1 理中湯案

患者，女，61歲。因“劍突下牽及背部脹痛兩月余”于2022年7月25日初診。入院前兩個(gè)月患者因飲食不節(jié)后見劍突下牽及背部脹痛，呈持續(xù)性發(fā)作，食后加劇，嘆氣減輕，少頃則又復(fù)增，伴噯氣，偶見返酸，晨起胃脘嘈雜，飲水則少。平素脘腹不溫，夜喜保暖，大便偏軟，每日一行，夜難入眠，心煩易怒。2022年5月25日胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎伴糜爛，食管孤立性靜脈瘤。舌質(zhì)暗、尖稍紅，苔薄白膩、水滑，舌體胖大，脈沉而弦。西醫(yī)診斷：慢性胃炎；中醫(yī)診斷：胃脘痛，屬太陰陽氣不振，水停上中二焦，兼有陽明蘊(yùn)熱之候。治擬溫陽化氣，升清利水，取理中湯法。藥用：生白術(shù)、炒白術(shù)各12g，干姜、生甘草各6 g，生曬參4 g，制半夏12 g，炒黃連2 g，炒谷芽30 g，7劑。水煎服，每日兩次。8月1日二診：藥后，劍突下牽及背部脹痛、晨起胃脘嘈雜減輕，噯氣、矢氣甚舒，大便轉(zhuǎn)常，夜難入眠、心煩易怒依然，舌苔膩感及水滑感消失。此太陰陽氣初復(fù)，水飲漸散之佳兆，當(dāng)守原法繼進(jìn)，以增其效。上方加竹茹12 g，7劑。8月8日三診：藥后，劍突下牽及背部脹痛、晨起胃脘嘈雜消失，但夜難入眠、心煩易怒未平，舌脈同前。太陰陽氣雖復(fù)，水飲且化，為防病勢再起，仍以原法繼進(jìn)，鞏固療效。上方去竹茹，加杏仁（搗碎）10 g，5劑。

按語 《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》篇云：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷……脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”李杲認(rèn)為脾虛氣陷，擠壓相火移位可以產(chǎn)生陰火，此為脾虛見火熱證主要原因，臨床可通過舌淡尖紅、脈陽浮陰弱者辨析而找到不少端倪。同樣，脾虛津液代謝失常且滋生胃熱者亦有寒熱夾雜之象，當(dāng)以舌脈為斷。本案患者舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩、水滑，舌體胖大，脈沉而弦，考慮太陰陽氣不振，水飲停聚之候。其中太陰陽氣衰少，陰寒凝滯，故見脘腹不溫，夜喜保暖；脾運(yùn)失職，水飲內(nèi)停，故又劍突下牽及背部脹痛，每因食后氣滯明顯，則見癥狀加重，嘆氣氣機(jī)伸展，則癥狀緩解，然因病因未除，癥呈持續(xù)性發(fā)作；脾氣下陷，清陽不升，遂見大便偏軟，每日一行；脾虛津液代謝失常而滋生胃熱，遂又晨起胃脘嘈雜，飲水則少，偶見返酸，舌尖偏紅。此外，患者兼有心肝陰虛，氣郁化火之象，故見夜難入眠，心煩易怒?？傄躁柼撍橹?，遂仿補(bǔ)中益氣之法取《傷寒論》理中丸“改丸為湯”，并合《金匱要略》半夏干姜散治之，另以黃連小量清瀉陽明蘊(yùn)熱。二診時(shí)入竹茹以平陽明沖氣，三診時(shí)入杏仁以暢上焦氣機(jī)。藥證合拍，故能服藥3周諸癥次第緩解。

2 茯苓桂枝白術(shù)甘草湯案

患者，女，41歲。因“胃脘痞滿伴嘈雜饑餓感兩周”于2023年1月14日初診。入院前兩周患者因感染新冠服用清熱解毒類中藥后見胃脘痞滿不舒，轆轆有聲，時(shí)嘈雜饑餓感，食后不解，偶見干咳。平素口淡乏味，夜難入眠，大便正常，末次月經(jīng)12月26日。舌質(zhì)暗，尖紅，邊齒痕，苔薄白，舌體大，脈沉弦數(shù)。西醫(yī)診斷：慢性胃炎；中醫(yī)診斷：痞證，屬太陰水飲停聚，陽不入陰，兼有陽明蘊(yùn)熱之候。治擬化氣利水，消痞散結(jié)，取茯苓桂枝白術(shù)人參湯法。藥用：茯苓60 g，桂枝3 g，生白術(shù)、炒白術(shù)各10 g，生甘草3 g，姜半夏15 g，炒黃連1 g，苦杏仁、大豆卷各10 g，5劑。水煎服，每日兩次。1月19日二診：藥后，胃脘痞滿、嘈雜饑餓減少，夜寐改善，咳嗽偶作，口淡依然，舌脈同前。治守原法，上方去大豆卷，加炒谷芽30 g，5劑。1月25日三診：迭進(jìn)中藥，胃脘痞滿、嘈雜饑餓消失，夜能入睡，口淡未平，偶見噯氣，舌尖色紅轉(zhuǎn)淡。藥證合拍，原法再進(jìn)，上方去黃連，加竹茹10 g，5劑。

按語 《溫?zé)嵴摗酚性疲骸霸偃酥w，脘在腹上，其地位處于中，按之痛，或自痛，或痞脹，當(dāng)用苦泄，以其入腹近也。必驗(yàn)之于舌……若白不燥，或黃白相間，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄。”葉桂認(rèn)為慢性胃炎或痛或脹，可有寒熱不同屬性，均需驗(yàn)舌以判斷疾病的歸屬，凡據(jù)舌辨為素屬中冷者，不可濫投苦泄。本案患者胃脘痞滿不舒，轆轆有聲，口淡乏味為寒，嘈雜饑餓為熱，寒熱錯(cuò)雜，當(dāng)遵葉氏從舌論治。其人舌質(zhì)暗、尖紅，邊齒痕，苔薄白，舌體大，脈沉弦數(shù)屬于太陰水飲停聚，兼有陽明蘊(yùn)熱之候。其中太陰水飲停聚，脾胃升降失常，上見干咳，中見胃脘痞滿不舒，轆轆有聲；脾胃開竅于口，水飲循經(jīng)上逆，故見口淡乏味；衛(wèi)陽不得由表入里，故又夜難入眠；脾虛津液代謝失常而滋生胃熱，則見胃脘饑餓嘈雜，食后不解?？傄蕴幩嬐＞蹫楸荆柮魈N(yùn)熱為標(biāo)，故以苓桂術(shù)甘湯合半夏化氣利水，消痞散結(jié)，同時(shí)，半夏又有引陽入陰以達(dá)安神之效，另以杏仁通調(diào)水道，黃連清瀉陽明蘊(yùn)熱，諸藥合用，終達(dá)水利、痞開、熱除之功，故藥效較滿意。

3 厚樸生姜半夏甘草人參湯案

患者，男，31歲。因“飲酒后心下痞滿兩周余”于2022年7月18日初診。入院前兩周患者飲酒后出現(xiàn)心下痞滿，呈持續(xù)性發(fā)作，食后加劇，偶因噯氣則減輕，癥甚之時(shí)見胃脘嘈雜、吞吐酸水，但不頻繁，雖服雷貝拉唑鈉腸溶片治療，癥狀未見明顯改善。從事教育工作，易于多思善慮，平素大便偏干，二三日一行。2022年7月6日胃鏡檢查示：賁門撕裂，慢性非萎縮性胃炎。舌質(zhì)暗淡，邊齒痕，苔薄白膩，舌體胖大，脈弦澀。西醫(yī)診斷：慢性胃炎；中醫(yī)診斷：痞證，屬太陰酒濕困阻，氣機(jī)不暢，兼有陽明蘊(yùn)熱之象。治擬燥濕消痞，理氣和胃，取厚樸生姜半夏甘草人參湯法。藥用：厚樸12 g，炮姜3 g，制半夏12 g，生甘草、生曬參3 g，生白術(shù)30 g，枳殼10 g，杏仁（搗碎）、竹茹各10 g，炒谷芽各30 g，7劑。水煎服，每日兩次。8月31日二診：服藥3劑，胃脘嘈雜、吞酸消失，再服兩劑，心下痞滿大少，又服2劑，大便轉(zhuǎn)為每日一行，遂未再診。然因患者平素嗜好飲酒，杯中之物，如數(shù)家珍，近日調(diào)攝不慎以致心下痞滿、嘈雜，返酸等癥復(fù)作，且因工作調(diào)動，操勞有加，夜臥時(shí)寐時(shí)寤。舌脈同前。藥證合拍，仍守前法，以達(dá)濕化氣暢之功。上方去炒谷芽，加淮小麥30 g，7劑。此后兩個(gè)月患者又因工作辛勞，思慮過度，心下痞滿再現(xiàn)，但病機(jī)已轉(zhuǎn)，故改柴平湯善后。

按語 本案患者以心下痞滿為主訴，伴胃脘嘈雜、吞吐酸水、大便干燥等一派熱癥，易從清熱和胃入手，然觀其舌發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)暗淡，邊齒痕，苔薄白膩，舌體胖大，非“或黃，或濁”，亦非“或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或中有斷紋”之類，結(jié)合脈弦澀，斷為陰證，為太陰酒濕困阻，氣機(jī)不暢之候。其中，濕遏氣機(jī)，脾胃升降不利，故見心下痞滿，呈持續(xù)性發(fā)作，且因噯氣之后濕濁暫動而見癥狀緩解；水濕布散障礙，則見大便偏干，兩日一行；患者長期飲酒，太陰濕化太過，脾虛津液代謝失常而滋生胃熱，遂又見胃脘嘈雜、吞酸。總以濕遏氣機(jī)為主，故取《傷寒論》厚樸生姜半夏甘草人參湯合《脾胃論》枳術(shù)丸改丸為湯治之。本案燥熱不甚，舌尖亦不紅甚，遂僅取竹茹平?jīng)_降逆，并杏仁下氣通便。藥后，其癥雖除，然因病根未拔，嗜好未除，故見反復(fù)發(fā)作。三診時(shí)患者因病因不一，病機(jī)有轉(zhuǎn)，遂改以柴平湯法善后。

4 小結(jié)

《素問·天元紀(jì)大論》篇云：“太陰之上，濕氣主之?！北緱l雖以五運(yùn)六氣釋之，但可引申為濕為太陰病的特征。濕有生理之濕與病理之濕。如生理之濕突破生理調(diào)節(jié)功能，產(chǎn)生太過或不及狀態(tài)，皆可致病，前者為濕病，后者為燥病?！疤幹?，濕氣治之，中見陽明”，此生理之濕，濕化太過，不僅產(chǎn)生濕病，且向其相表里的陽明轉(zhuǎn)化而見燥熱之象，此即物極必反之意。此時(shí)患者既可表現(xiàn)為太陰濕病，又可表現(xiàn)為陽明熱病，且以太陰濕病為主，故其舌色多淡，或淡中偏暗，舌邊可見齒痕，舌體或大或不大，舌苔或膩或不膩，脈多沉弦澀，或欠流利，當(dāng)與寒熱夾雜，虛實(shí)互兼的半夏瀉心湯證舌色偏紅，苔黃厚膩，脈滑相鑒別。

病理之濕，當(dāng)為廣義之濕，可包括水、飲、痰、濕等諸多病理因素，因此，治療大法不可拘泥治濕一端，例如散飲、化痰亦為常用方法，其中案三從濕立論，案一、案二從飲立論即為此意。治濕之法當(dāng)以使水飲實(shí)現(xiàn)“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱”之正途為要，所以治療內(nèi)濕除了淡滲通利之法，尚需配伍升提水氣之品，筆者認(rèn)為，生白術(shù)其性向上，又入中焦，故有此功，而本品麩炒之后雖增健脾之力，但可減弱升散之性，故僅用于健脾止瀉，因此案一、案二、案三選用生白術(shù)即為升散水氣之意。由于濕為陰邪，易阻氣機(jī)，損傷陽氣；苦寒之味，其性向下，又易敗傷胃氣。因此，雖然太陰病日久有轉(zhuǎn)化陽明之勢，但用清解之劑當(dāng)需注意劑量，且要中病即止，本文對于黃連、竹茹使用即為此意?？傊?，慢性胃炎見寒熱錯(cuò)雜證候者，除了識癥，更需驗(yàn)舌、辨脈，方可明確疾病病位、屬性及其真假，方不誤診。