孫萍萍 余 平 葛淑瑜

道地藥材是指經(jīng)過中醫(yī)臨床長期應用優(yōu)選出來的，產(chǎn)在特定地域，與其他地區(qū)所產(chǎn)同種中藥材相比，品質和療效更好，且質量穩(wěn)定，具有較高知名度的中藥材。野生藥材資源日益枯竭，以致有些藥農為獲得高利潤，在中藥材未到收獲期或最佳收獲期就進行采收，致使藥材質量受到嚴重影響[1]。中藥材的品質與產(chǎn)地、生長環(huán)境、生長周期、采收季節(jié)密切相關，不同產(chǎn)地、不同土壤條件、不同采收時間、藥材系列生產(chǎn)、管理模式以及產(chǎn)地加工方法都直接影響藥材的質量和有效成分的含量。中藥材及飲片整體質量下降較為嚴重，這也導致是“古方失效”的一個重要原因?，F(xiàn)結合筆者學習的相關知識、查閱的文獻和自己的思考總結匯報如下：

1 道地藥材對中藥質量提升的影響

1.1 中藥質量評價標準的歷史沿革

在中藥使用歷程中，秦漢時期就有較為樸素簡單的規(guī)格等級劃分，如《范子計然》中記載：“犀角，出南郡，上價八千，中三千，下一千?！贝蟛糠炙幉囊罁?jù)產(chǎn)地、色澤或形狀鑒別方法等進行藥材優(yōu)劣等級劃分。如“人參出上黨，形如人形善”“秦艽出隴西天水，細者善”“白芷出齊郡，以春取黃澤者善”等。魏晉陶弘景以物種、產(chǎn)地、性狀為規(guī)格劃分依據(jù)，如“術乃有兩種：白術葉大有毛而作椏，根甜而少膏，可作丸散用；赤術葉細無椏，根小苦而多膏，可作煎用”。“羌活形細而多節(jié)，軟潤，氣息極猛烈。出益州北部、四川為獨活，色微白，形虛大，可用亦相似，而小不如。其一莖直上，不為風搖?！弊源碎_始按照不同物種（基源）進行規(guī)格區(qū)分，開創(chuàng)了后世分品種的先河。“細辛，今用東陽臨海者，形段乃好，而辛烈不及華陰、高麗者”“桑寄生，今處處皆有，以出彭城為勝”。陶弘景還提出不同產(chǎn)地的質量差異大，最早按產(chǎn)地劃分不同質量規(guī)格，并予以性狀描述，做出等級評價。這也是最早關于道地藥材的描述，如“防風，今第一出彭城、蘭陵，即近瑯琊者。郁州互市亦得之。次出襄陽、義陽縣界，亦可用，即近上蔡者。唯實而脂潤，頭節(jié)堅如蚯蚓頭者為好。”古人固定產(chǎn)地的目的，就是固定基源，還有當?shù)靥赜械牟墒占庸し绞?，最后產(chǎn)出的藥材通過性狀加以鑒別。唐代《千金翼方》中提到“藥出州土”，當時所列的優(yōu)質藥材產(chǎn)地和今天基本一致。宋金元時期亦是如此評價?！秷D經(jīng)本草》載：“濃樸……以梓州、龍州者為。上皮極鱗皺而濃，紫色多潤者佳，薄而白者不堪?！彼未?，政府進行了全國藥材大普查，將各地產(chǎn)的藥材明確冠以地名。明代《本草品匯精要》明確界定了“道地”二字。清代按品種與產(chǎn)地劃分不同規(guī)格，對其等級的評價趨于一致。民國《藥物出產(chǎn)辯》曰：“麥冬，產(chǎn)四川綿州者俗名瓜黃，產(chǎn)浙江杭州者名蘇冬。兩相比較，究以蘇冬味為濃厚。”

1.2 中藥經(jīng)驗鑒別“辨狀論質”的重要性

中藥的質量直接影響臨床療效。怎么評價藥材質量優(yōu)劣呢？由于大規(guī)模的種植，藥材品種越來越單一，面臨的問題就是優(yōu)劣問題，即品質問題。中藥的品質問題是復雜的變化過程，從種子種苗、種植栽培管理、采收、加工、流通，影響因素多，生產(chǎn)鏈長，因此評價藥材質量要從宏觀、整體去評價。

1.2.1 以性狀大小作為藥材質量標準具有片面性

中藥的質量標準包括國家標準和地方標準。目前，基層和其他一線從事藥品質量監(jiān)管的從業(yè)人員，多數(shù)以藥材的片形大小作為藥品質量優(yōu)劣的重要指標。詹志來教授舉例黃芪，過去由于藥材以野生或仿野生品為主，主流種植品種為甘肅黃芪。不同地區(qū)不同種植年限的藥材大小有區(qū)別，斷面的特征有明顯區(qū)別。山西產(chǎn)黃芪種植年限長、產(chǎn)量低、品質好、片形大。這個階段藥材大小與種植年限有關。但現(xiàn)在，大部分采用人工栽培，一年育苗，移栽后栽種一年，主要是蒙古黃芪。在栽培模式、年限等基本一致情況下，其對應的不同片形黃芪質量差異較小。黃芪中黃芪甲苷分布在黃芪皮部，片性小的黃芪，皮部占比就會大，對應皂苷含量高，但黃酮成分分布在木心部，則片性小黃芪，黃酮的含量就低。故黃芪所含不同成分的含量與片形不一定成正比，也有成反比。董誠明教授也指出，黃芪在相同的栽培產(chǎn)區(qū)，同樣的生長年限，亦有片形大小的差別，主要原因和藥農使用的化學產(chǎn)品有關。因此，以片形大者為佳作為判斷標準具有片面性。

1.2.2 以指標成分含量作為藥材質量標準具有片面性

《中國藥典》的質控指標是“指標性成分”，不是“有效成分”。指標成分越高，不代表對應的藥材一定質量最優(yōu)。因為中藥不是僅靠一種成分發(fā)揮作用的。從中藥、民族藥、天然藥物中提取成分，是為分離單體化合物，并不以中醫(yī)臨床療效為目的，而是尋找有效的化合物，進而開發(fā)單體藥物。黃芪分別以皂苷和黃酮作為評價標準，會導致相反的結果。又以綠原酸為例，藥典規(guī)定梅花的綠原酸含量不得少于3.0%，而金銀花的綠原酸的含量少于1.5%，明顯低于梅花。但梅花功效是疏肝和中，化痰散結。不能以梅花的綠原酸含量高，而得出梅花清熱解毒效果好于金銀花，顯然是經(jīng)不起臨床考驗。因此以現(xiàn)代化學成分測定藥材，不能直接說明藥材質量的優(yōu)劣，故不能過度、單一的以化學成分為標準。

1.2.3 藥材性狀鑒別的重要性

傳統(tǒng)中藥鑒別是人和藥物相互作用的反饋和經(jīng)驗總結，再運用到實踐。對于日常使用中藥飲片的醫(yī)療機構來說，性狀鑒別是最簡單，易于操作的驗收手段。藥材產(chǎn)地直接影響質量，因為土壤、生長環(huán)境對藥材生長周期有很大影響，現(xiàn)在有些藥材因生長環(huán)境和地區(qū)的改變，性狀有很大改變。如黃連，傳統(tǒng)認為過橋（黃連藥材根莖上有的節(jié)間平滑如莖稈，習稱過橋）較多者，質量較差，纖維性較強。小檗堿主要在皮部，小檗堿是黃連清熱解毒的主要成分，進而說明過橋多者臨床療效不及過橋較少的黃連。柴胡目前主要種植的是北柴胡，其野生與栽培品之間由于生長年限、人工管理措施等等，兩者在蘆頭、表皮顏色、體型大小等有明顯區(qū)別，特別是根莖部位的斷面野生品有數(shù)輪狀紋理，栽培品層層紋理較弱，對應的內在成分也會有區(qū)別，進而影響臨床。又如防風，一般野生品需3～4年生，現(xiàn)種植區(qū)有從北方向南方引種的趨勢，市場所見現(xiàn)均為一年栽培成貨，其鳳眼圈、蚯蚓頭、掃把頭等特征不明顯，形狀癟瘦，或有枯朽狀，影響防風臨床療效。如知母，藥材多來源于野生，個小，體瘦，近兩年來有地方將其栽培，其栽培品體肥，個大，與地道的知母明顯不同，飲片則片大，色白。傳統(tǒng)性狀鑒別還可用于鑒別及區(qū)分藥材的炮制方法。干地黃傳統(tǒng)炮制方式是炕干，這種干燥方式溫度低，時間長，表皮呈現(xiàn)棕黃色，斷面菊花狀花紋明顯，俗稱經(jīng)過“發(fā)汗”，此過程利于成分轉化，臨床療效好?，F(xiàn)代多采用烘干的加工方式進行干燥，溫度高，酶的活性被破壞，水分降低很快，表皮呈現(xiàn)黃色，斷面菊花狀花紋不明顯，與《藥典》性狀描述有差異[2]。因此，傳統(tǒng)宏觀的性狀鑒別辦法，能夠較好地反映整個生長過程、生長環(huán)境、年限等。

1.3 藥材的道地性保障藥材的質量

《藥品生產(chǎn)質量管理規(guī)范（2010年修訂）》之中藥飲片附錄第五條：中藥材的來源應符合標準，產(chǎn)地應相對穩(wěn)定。道地藥材是指來源于特定產(chǎn)區(qū)的貨真質優(yōu)的生藥，是中藥材質量控制的一項獨具特色的綜合判斷標準的體現(xiàn)。中藥生產(chǎn)面臨前所未有的劇烈變化，品質評價與提升是未來中藥材生產(chǎn)、監(jiān)管的重點。種子退化、栽培連種障礙、過量的膨大劑、農藥、化肥、采收不規(guī)范、硫黃熏蒸等造成藥材質量下降。中國食品藥品檢定研究院中藥民族藥檢定所中藥材主任魏鋒指出：目前中藥從業(yè)者沒有規(guī)范的藥材種植、養(yǎng)殖理念，重生產(chǎn)、輕質量。中藥質量不能靠標準控制，而是靠生產(chǎn)來控制。堅持中醫(yī)藥特點并基于中醫(yī)長期臨床經(jīng)驗總結形成的中藥質量觀，是研究和制定中藥標準的基本原則和前提，也是中藥與天然藥物的根本區(qū)別?！暗赖厮幉摹本褪侵嗅t(yī)臨床長期實踐的總結和對中藥質量最直接最有效的認知。中藥材及飲片的傳統(tǒng)性狀特征（形狀、大小、顏色、氣味、質地等）往往隱含著產(chǎn)地信息、種植生長方式、生長年限、采收季節(jié)、加工方式、炮制工藝等質量要求，也是經(jīng)過長期臨床實踐驗證和經(jīng)驗總結出的質量認識。

2 傳承和發(fā)展道地藥材提升中藥質量

2.1 運用現(xiàn)代技術研究道地藥材科學內涵

研究中藥道地性的科學內涵，除了對本草的考證，化學測定、甚至基因角度等多方面探究中藥材“道地性”的實質是很有必要的。隨著中藥現(xiàn)代化的發(fā)展，近年來各種新技術被廣泛用于評價中藥材的道地性，以揭示道地性的本質和規(guī)律，以及道地性對中藥材質量評價的影響。付璐等[3]將歷史地圖中提取產(chǎn)區(qū)、地理標注和產(chǎn)區(qū)變遷，以圖像形式分析道地藥材的范圍及演變。劉杰等[4]運用組織形態(tài)三維定量分析、DNA分子遺傳標記、中藥化學指紋圖譜和生物效價檢測等技術，建立一套系統(tǒng)判別道地藥材的評價模式，為中藥道地性研究提供參考。

2.2 從源頭規(guī)范道地藥材種植及生產(chǎn)加工

重視中藥材的“道地性”是傳承和發(fā)展中醫(yī)藥的重要組成部分?！吨腥A人民共和國中醫(yī)藥法》第三章第二十三條明確指出：“國家建立道地中藥材評價體系，支持道地中藥材品種選育，扶持道地中藥材生產(chǎn)基地建設，加強道地中藥材生產(chǎn)基地生態(tài)環(huán)境保護，鼓勵采取地理標志產(chǎn)品保護等措施保護道地中藥材?！痹谶@個背景下，總結傳統(tǒng)經(jīng)驗，古代用“道地”，即產(chǎn)地，來固定品種、固定基源、固定生境、固定采收加工所形成的藥材。發(fā)展好道地藥材要挖掘道地藥材史料，發(fā)現(xiàn)特定資源，提煉特色技術，規(guī)范中藥材種植養(yǎng)殖及生產(chǎn)加工過程是保障藥材及飲片質量的根本。加強源頭及生產(chǎn)過程質量控制質量，全鏈條生產(chǎn)技術規(guī)范建設及過程控制是質量的保證。將中藥的“道地性”滲透到中藥的生產(chǎn)和加工中去。確定道地產(chǎn)區(qū)，優(yōu)選種植土地；挖掘道地種質資源，培育特色優(yōu)良品種；傳承道地種植技術，優(yōu)化配套現(xiàn)代技術；尊重傳統(tǒng)采收技術，保證藥材質量；傳承道地加工方法，開發(fā)現(xiàn)代新技術；挖掘道地優(yōu)質特性，制定專屬（特色）標準；按《中藥材生產(chǎn)質量管理規(guī)范》（GAP）組織生產(chǎn)，推動中藥材加工、中藥飲片生產(chǎn)基地化，盡可能簡化和減少中藥材流通環(huán)節(jié)，構建中藥飲片追溯系統(tǒng)。傳承道地生產(chǎn)技術，打造優(yōu)質品牌。

2.3 以道地藥材為基礎，建立中藥質量等級制度

中藥質量差異體現(xiàn)在藥品屬性上，是療效的不同；體現(xiàn)在商品屬性上，是價格的不同[5]。目前，醫(yī)療機構等采購藥品，沒有分等級，一般為“統(tǒng)貨”，有品種標“一等”“二等”，但采購價格是一樣的，存在價格和飲片質量之間不對等的情況。要樹立正確的中藥質量觀。目前，《中國藥典》只規(guī)定了中藥的合格標準，缺乏一套提倡優(yōu)質的道地藥材標準來規(guī)范中藥市場[6]。要在傳承基礎上創(chuàng)新，繼承傳統(tǒng)優(yōu)良的品質控制方法，作為復雜體系的品質保障措施。采用道地藥材的適區(qū)種養(yǎng)、特色生產(chǎn)，加強質量評價研究，推動質量等級標準制定，建立了傳統(tǒng)經(jīng)驗與現(xiàn)代分析技術結合的中藥材商品規(guī)格等級評價技術。遵循傳統(tǒng)、技術創(chuàng)新生產(chǎn)的優(yōu)質飲片，應具備其對應的價格，這樣才能使中藥可持續(xù)發(fā)展，有更多的藥農、研究人員和臨床使用人員積極地投入中醫(yī)藥發(fā)展事業(yè)中，為患者提供優(yōu)質中藥材。此外，加強藥事管理，構建醫(yī)院中藥飲片質量控制體系，由各級醫(yī)院通過中藥飲片追溯系統(tǒng)，監(jiān)督道地藥材產(chǎn)區(qū)的藥材生產(chǎn)和炮制過程等。在標準應用基礎上，提供智慧決策，建立中醫(yī)藥服務價格定期動態(tài)調整機制，構建以中藥質量確定采購價格的優(yōu)質優(yōu)價體系。道地藥材就是優(yōu)質優(yōu)價體系中，一個非常重要的基礎。

2.4 臨床反饋和大數(shù)據(jù)分析研究道地藥材的使用情況

查閱文獻，大量藥學科研人員對道地藥材的應用進行了深入研究?；艚鸷５萚6]分析防風體內物質基礎以及生物活性，確定候選質量差異標志物，進一步分析候選質量差異標志物在防風道地產(chǎn)區(qū)和非道地產(chǎn)區(qū)的含量變化規(guī)律，確定質量差異標志物。孟祥才等[7]認為道地藥材質量評價應選擇在人體內相對穩(wěn)定的成分，以高含量成分與具有代表性的高活性成分相結合的“雙高”作為質量標志物（Q-Marker）可更加客觀評價道地藥材的質量。賴長江生等[8]通過文獻與現(xiàn)代化學-藥理/毒理評價研究，運用質量溯源管理系統(tǒng)、“辨狀論質”方法、快檢技術、藥效與毒性物質控制方法，快速判別藥材產(chǎn)地，有效控制藥材的藥效和毒性，合理劃分藥材等級；在基原、性狀、鑒別、檢查、浸出物、含量測定等項目中充分體現(xiàn)道地藥材的優(yōu)勢。醫(yī)療機構的中藥師應傳承和發(fā)展好“辨狀論質”這一中藥經(jīng)驗鑒別的精髓。由于物種遺傳等因素，動植物都有其特定的外觀性狀；藥材的外表特征與內在必然有一定聯(lián)系，要利用好這些藥材特征，幫助判斷藥材的真?zhèn)蝺?yōu)劣，做好驗收、養(yǎng)護、咨詢等藥學服務。同時，臨床藥師可以收集醫(yī)生對中藥飲片的使用效果，結合醫(yī)囑、處方和飲片溯源等一系列大數(shù)據(jù)分析，總結以道地藥材為基礎的分等級使用飲片的臨床反饋，構建一套醫(yī)療機構中藥飲片質量控制體系，從而達到提高中藥飲片質量，進而提高臨床療效的目的。

綜上所述，通過現(xiàn)代技術探究道地藥材的機制內涵，從種植源頭規(guī)范藥材生產(chǎn)，以科學的方法將飲片加以等級分類，以臨床藥效反饋飲片質量，形成道地藥材的生產(chǎn)、使用和科研一體化，不斷利用和發(fā)展好道地藥材，促進中藥質量不斷提升。以“中醫(yī)處方一件事”這一改革實施方案為契機，以發(fā)展“道地藥材”為基礎，為社會提供可溯源的、高品質、好療效和能闡明科學內涵的中藥材和中藥飲片，進而促進中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。