錢文君，徐新宇，劉磊，閆譯，吳駿指導(dǎo)：崔云

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)院結(jié)合醫(yī)院，上海 200437

3. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波 315010

崔云教授系全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會男科分會主任委員，從事中醫(yī)男科臨床、教學(xué)及科研40 年，在學(xué)術(shù)上推崇肝腎同源理論，善從肝腎辨治男科疾病，具有豐富的男科病診治經(jīng)驗。筆者跟師隨診，茲列舉崔云教授運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療陰虛肝郁合并濕熱下注型陽痿、生脈六味方治療肝腎虧虛合并脾氣虧虛型陽痿、桂枝加龍骨牡蠣湯治療脾腎陽虛合并肝氣郁結(jié)型陽痿的醫(yī)案，介紹如下。

1 醫(yī)案

例1：柴胡加龍骨牡蠣湯案。張某，男，43 歲，已婚已育，2021 年9 月11 日初診。訴既往夫妻生活正常，近半年來出現(xiàn)勃起不堅，性生活中途容易疲軟，難以完成性生活，性欲尚可，伴見晨勃減少，口干，口苦，晨起明顯，陰囊潮濕，常感手心發(fā)熱，胸脅脹滿不適，情緒煩躁等，食欲一般，睡眠欠佳，小便無殊，大便偏干，2～3 天1 次。平素工作壓力大，有肝硬化病史10 多年，未服藥，無高血壓、糖尿病、高脂血癥史。予生化指標(biāo)檢查基本無殊，性激素檢查示：泌乳素18.65 ng/mL（正常值2.64～13.13 ng/mL），余正常。泌尿系彩超無明顯異常。癥見：形體偏瘦，面容愁苦，雙眼炯炯有神，動作拘謹(jǐn)，交流尚可但言語較多，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙，高催乳素血癥。中醫(yī)診斷：陽痿，陰虛肝郁、濕熱下注證。治擬滋陰疏肝、清熱利濕法，用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。處方：柴胡8 g，生龍骨、生牡蠣、生白芍各30 g，桂枝、干姜、生甘草各6 g，茯苓、黃芩、黨參、百合各15 g，生大黃、五味子、川芎各10 g，制半夏9 g，大棗15 枚。7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚九時2 次溫服。囑放松心情，可晚飯后快走、慢跑等，少食辛辣之物。

2021 年9 月18 日二診：訴勃起改善不著，口干、口苦、手心發(fā)熱好轉(zhuǎn)，近來每日解大便，質(zhì)稀，舌脈同前。前方去生大黃，加紅景天15 g，14 劑。服藥及醫(yī)囑同前。

2021 年10 月2 日三診：訴勃起改善，能夠完成性生活，晨勃增多，胸脅脹滿、陰囊潮濕好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量改善?；颊弑敬尉驮\，心情明顯暢快，交流亦有說笑。舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈弦細(xì)。前方去百合，生白芍改為15 g，加蒼術(shù)10 g。14 劑，每天1 劑，服藥同前。囑服藥期間規(guī)律性生活，不要因為害怕失敗而不敢嘗試，忌辛辣刺激之品，繼續(xù)鍛煉。

2021 年10 月16 日四診：訴勃起繼續(xù)改善，睡眠質(zhì)量好，胸脅脹滿、陰囊潮濕、口干口苦等癥基本已無，食欲亦隨之改善。查性激素示：泌乳素9.17 ng/mL。舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。前方去生白芍、蒼術(shù)，加絞股藍(lán)30 g，靈芝10 g。再進14 劑，服藥及醫(yī)囑同前。

其后，患者隨診數(shù)次，狀態(tài)雖有反復(fù)，但較初診改善明顯。崔云教授常囑患者放松心情，耐心同其交流，舒緩壓力，經(jīng)合理化裁用藥數(shù)月，病告痊愈。

按：患者平素工作壓力較大，且脾氣暴躁，產(chǎn)生并居于肝郁不疏狀態(tài)，故見胸脅脹滿不適、情緒煩躁以及門診所見極度焦慮的神情、言語和動作等；日久郁而化火，傷及腎陰，故虛火內(nèi)生，常感手心發(fā)熱，大便干；陰不斂陽，故夜寐不安；肝郁影響水液代謝而生濕，受虛火燒灼而化為濕熱，受濕性趨下影響而發(fā)為陰囊潮濕等。綜合辨為陰虛肝郁、濕熱下注證，予柴胡加龍骨牡蠣湯加川芎、生白芍、川芎、百合治療。方中柴胡、生龍骨、生白芍、川芎疏肝散結(jié)，生白芍用至30 g 以助通便，配桂枝又可溫陽益陰，生牡蠣、五味子滋陰補腎，百合滋陰兼能暢達(dá)情志，黃芩、生大黃清熱利濕，方以干姜易生姜，配合制半夏燥濕化痰并制約諸寒，黨參、茯苓、大棗防寒涼之品傷及脾胃，甘草調(diào)和諸藥。共同起到滋陰疏肝、清熱利濕且不礙脾胃之作用。二診藥中病機，多癥改善，唯大便偏稀，恐過用寒涼，故去生大黃，加紅景天健脾益氣，增強脾胃固護，兼能化瘀起痿。三診諸癥改善，見舌苔白膩為有濕邪，故去百合之寒、減白芍用量，加蒼術(shù)燥濕健脾。四診舌苔正常，去白芍之寒，并去蒼術(shù)以防溫燥太過，加絞股藍(lán)、靈芝重在調(diào)和脾胃以養(yǎng)先天。化裁靈活，用藥精當(dāng)，前后僅用數(shù)月，便使患者情志暢而陽痿消，諸不適兼癥均顯著改善。

例2：生脈六味方案。程某，男，37 歲，已婚已育，2022 年5 月10 日初診。訴勃起不堅5 年余，伴性欲低下，腰酸，耳鳴，口干，盜汗，常感神疲乏力，精神不振，雙目干澀，偶有視物不清。食欲一般，尿頻，大便無殊。無高血壓、高血糖、高血脂癥及其它特殊病史，有手淫史近20 年。外院查性激素、生化及泌尿系彩超無殊。癥見：面容虛?，精神倦怠，雙目無神，反應(yīng)遲緩，聲低氣怯，舌淡、苔薄，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽痿，肝腎虧虛、脾氣虧虛證。治擬補益肝腎、益氣健脾法。方選生脈散合六味地黃丸化裁，處方：麥冬、黨參、生地黃、山茱萸、山藥、茯苓、菊花、枸杞子各15 g，川芎、五味子、石斛各10 g，仙鶴草30 g，大棗15 枚。7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚九時2 次溫服。囑平素以薏苡仁、小麥、百合等煮粥服食，可適度鍛煉或肢體活動，不可過勞。

2022 年5 月17 日二診：訴勃起改善，但硬度一般，神疲乏力、盜汗、口干有顯著改善，余基本同前。患者反應(yīng)較前靈敏，聲調(diào)有所提升。舌象同前。守前方去麥冬、石斛，加益智仁、烏藥、刺蒺藜各10 g。7 劑，每天1 劑，水煎，服藥方法及醫(yī)囑同前。

2022 年5 月24 日三診：訴尿頻、耳鳴顯著改善，勃起尚可。雙目干澀尚存。舌苔同前。前方去益智仁、大棗，加女貞子、覆盆子各15 g。14 劑，每天1 劑，服藥同前，囑少熬夜。

2022 年6 月7 日四診：訴勃起可，性欲顯著提升。雙目干澀、視物不清改善，耳鳴、盜汗等癥基本已愈，精神振奮，惟偶有腰酸，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈細(xì)。前方去川芎、菊花、刺蒺藜，加續(xù)斷15 g。14 劑，服藥方法及醫(yī)囑同前。

2022 年6 月21 日五診：腰酸基本已無，諸癥持續(xù)好轉(zhuǎn)。開具中成藥六味地黃丸2 瓶以茲鞏固，囑堅持鍛煉。后未再就診。

按：本案患者手淫近20 年，且較為頻繁，腎氣尚未充盛又受過度戕害，久之腎精虧耗。腎為先天之本，腎精虧耗則無法榮養(yǎng)其它臟腑，尤腎精肝血不化、脾腎互資阻斷，最終形成肝脾腎三臟之虛衰。腎精不足、陰分損傷，故口干、盜汗；腎不榮腰則腰酸，腎不充耳則耳鳴；腎氣虛衰不攝水液故見尿頻；肝不榮目則干澀、視物不清；脾氣虧虛則神疲乏力、精神不振。治擬補益肝腎、益氣健脾法，用生脈散合六味地黃丸化裁。六味地黃丸中去澤瀉、牡丹皮之寒涼，使余藥專事滋補，加生脈散益氣養(yǎng)陰，石斛配合麥冬、五味子滋養(yǎng)腎陰之虧耗，枸杞子、菊花滋補肝腎明目，川芎疏肝、升提氣血，大棗益氣健脾寧心，仙鶴草補虛收澀。諸藥專注在補又不忘補中有行，三臟皆補，兼有疏肝。二診勃起改善，可貴在于精神狀態(tài)的提升，考慮陰虛癥狀改善明顯，故去石斛、麥冬，加益智仁、烏藥溫陽益腎，刺蒺藜疏肝解郁起痿，共同增強勃起硬度，尤其烏藥更可行氣，使得補而不滯。三診勃起硬度果然明顯增強，但見雙目干澀，當(dāng)為肝血虧耗未得滋補，故去益智仁之溫，恐大棗健脾助壅亦去之，加二至丸滋補肝血。四診諸癥基本痊愈，唯見腰酸未解，故加續(xù)斷補腎強骨，半月后癥狀即無。后又以中成藥同補三臟善后，終大獲痊愈。

例3：桂枝加龍骨牡蠣湯案。沙某，男，31 歲，未婚，有性生活，2022 年6 月28 日初診。訴勃起不堅伴射精潛伏期短3 月余，射精時間少于2 min，伴有神疲，乏力，頭暈，活動稍久則氣喘，食欲尚可，夜寐易醒，小便清長，大便稀溏，每天1～2 次。平日工作壓力較大，常有四肢發(fā)涼，冬日尤甚，添衣加被不自暖，有高脂血癥病史3 年余，曾服用降脂藥（阿托伐他汀等），現(xiàn)已停藥。無其他特殊疾病史，半年前在外院行包皮環(huán)切術(shù)。本院查生化常規(guī)示：膽固醇（TC）5.35 nmol/L（正常值0～5.18 nmol/L），甘油三酯（TG）2.07 nmol/L（正常值0.56～1.70 nmol/L）。性激素及泌尿系彩超無明顯異常。癥見：形體偏胖，面色虛浮，噯氣太息，精神疲乏，舌偏淡、邊齒痕較淺、苔白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：勃起功能障礙。中醫(yī)診斷：陽痿，辨屬脾腎陽虛、肝氣郁結(jié)證。治擬溫腎健脾、疏肝理氣解郁法；方用桂枝加龍骨牡蠣湯化裁。處方：桂枝、生甘草、干姜各6 g，生白芍、紅景天、淫羊藿各15 g，大棗15 枚，生龍骨、生牡蠣各30 g，制半夏9 g，柴胡8 g，五味子10 g。7 劑，每天1 劑，水煎，分早、晚九時2 次溫服。囑忌食辛辣、寒涼之品，運動減肥。

2022 年7 月5 日二診：訴勃起較前改善，四肢偶覺溫暖，神疲乏力略有好轉(zhuǎn)，其余癥狀同前。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉弦。前方去制半夏，加川芎、益智仁各10 g。7 劑，每天1 劑，服藥及醫(yī)囑同前。

2022 年7 月12 日三診：訴勃起改善，硬度尚滿意，射精時間延長，約4 min。神疲乏力持續(xù)好轉(zhuǎn)，頭暈不著，二便基本正常。前方去干姜、柴胡，加絞股藍(lán)30 g，續(xù)斷15 g。7 劑，煎服方法同前。囑用當(dāng)歸15 g，生姜10 g，羊肉250 g，煮湯食肉，每月1～2 次。

2022 年7 月19 日四診：諸癥繼續(xù)改善，睡眠安，近感四肢似有暖流，無乏力不適，性生活滿意，性欲提升，舌脈同前。前方去益智仁、續(xù)斷、生龍骨、生牡蠣，加生黃芪、當(dāng)歸各15 g，仙鶴草30 g。14 劑，每天1 劑，煎服方法及醫(yī)囑同前。

2022 年8 月2 日五診：未訴不適，要求繼續(xù)鞏固，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。查生化常規(guī)示：TC 4.20 nmol/L，TG 0.91 nmol/L。患者諸癥改善明顯，因患者要求調(diào)理鞏固，后辨證施藥數(shù)月，堅持健脾補腎、通調(diào)氣血的原則，并囑其用當(dāng)歸15 g，生姜10 g，羊肉250 g，煮湯食肉，每月1～2 次，適度配合心理疏導(dǎo)。患者恢復(fù)良好，未再就診。

按：本案患者平素工作壓力大，雖一派腎陽虧虛之象，但結(jié)合噯氣太息、脈沉弦等，認(rèn)為存在肝氣郁結(jié)狀態(tài)，而四肢發(fā)涼則是陽虛、肝郁共同作用下所產(chǎn)生的。腎陽虛衰而不能資助脾陽；脾腎兩虛故見神疲乏力、頭暈、大便稀溏；腎不納氣則見活動氣促；腎陽不溫則小便清長。治擬溫腎健脾、疏肝理氣解郁法，用桂枝加龍骨牡蠣湯化裁。方中以干姜易生姜，配合制半夏溫中暖脾燥濕，桂枝湯總體發(fā)揮溫陽益陰、調(diào)和營衛(wèi)、和調(diào)脾胃的作用，加生龍骨、生牡蠣、柴胡疏肝散結(jié)，五味子生津而能收斂固攝，配合淫羊藿溫暖腎陽，紅景天益氣活血起痿，兼能調(diào)節(jié)脂代謝。諸藥重在溫暖脾腎、疏肝解郁，組方十分嚴(yán)密。二診癥狀有所改善，去制半夏之溫燥，加川芎疏肝、升提氣血，改善頭暈、乏力等，益智仁溫暖脾腎改善二便之異常。三診諸癥改善，去柴胡、干姜以防久用傷陰，加絞股藍(lán)益氣健脾、續(xù)斷補腎強骨，以求補益本源之虛。四診諸癥偏頗基本痊愈，故轉(zhuǎn)變思路，從溫陽疏肝向調(diào)和氣血轉(zhuǎn)變，故去益智仁、續(xù)斷、生龍骨、生牡蠣等，加生黃芪、當(dāng)歸補益氣血，仙鶴草補虛起痿，重在鞏固調(diào)和。用藥半個月，果然收獲顯著效果，生化指標(biāo)亦得到改善。后囑使用當(dāng)歸生姜羊肉湯以振奮陽氣，通過藥食同用的形式使患者形成習(xí)慣，漸漸改善四肢發(fā)涼、冬日不溫的身體不適。前后治療數(shù)月，療效良好。

2 討論

隨著社會的飛速發(fā)展，經(jīng)濟水平快速提高，從事腦力勞動者越來越多，多數(shù)人面臨著很大的工作、生活和學(xué)習(xí)壓力，肝郁廣泛存在。多數(shù)陽痿患者并無健忘恍惚、足萎無力等虛性癥狀，反而多見口干口苦、精神緊張、焦慮、失眠等與肝郁相關(guān)的偏實性癥狀，表明肝郁愈發(fā)成為陽痿的關(guān)鍵病機[1]。肝腎同源理論表明了肝腎間物質(zhì)互化、功能協(xié)調(diào)的關(guān)系，如精血互化、木水相生、陰陽互資互制、藏泄互用等[2]。而肝腎又借助經(jīng)絡(luò)聯(lián)系脾胃、陰器，這成為肝腎接受脾精滋養(yǎng)并直接影響陰莖功能的前提[3]。崔云教授指出，從疾病譜變化來看，郁證愈加多發(fā)，多數(shù)人經(jīng)歷情志不遂而自身疏解不及，產(chǎn)生氣血瘀滯不通的狀態(tài)。肝氣郁滯影響了肝腎間氣血的暢達(dá)，導(dǎo)致腎精肝血互化和傳遞異常，且脾胃氣血滋養(yǎng)受阻，既致腎精、肝血之匱乏，又使精滯于腎而成敗精瘀阻，血滯于肝而成血瘀，甚至氣郁無法運行水濕而見痰濕蘊積。陰莖不得濡養(yǎng)，反受諸邪阻滯，氣血無法布達(dá)陰莖致痿弱不起。

李中梓認(rèn)為“乙癸同源，腎肝同治”的基本原則是補腎瀉肝[4]。崔云教授立足此論述，主張將陽痿分為陰虛肝郁、肝腎虧虛、陽虛肝郁三型，治法分別為滋陰疏肝、補益肝腎和溫陽疏肝，并兼顧運化脾胃和清除實邪。陰虛肝郁型陽痿可見情志抑郁，煩躁，胸脅脹滿或竄痛，溲黃便干，五心煩熱，咽干顴紅等。治療上善以四逆散為基礎(chǔ)方化裁。方中柴胡可疏解肝郁、外透郁熱，芍藥養(yǎng)血斂陰，一升一斂，透解郁熱而不傷陰，枳實行氣散結(jié)、疏暢氣機，炙甘草緩急和中、調(diào)和諸藥。全方既有滋陰養(yǎng)血亦有疏肝泄熱。由于方中枳實行氣散結(jié)力強且味苦性寒而功趨于下，崔云教授常喜用以治療陽痿合并慢性前列腺炎者，同時可配伍黃芩、生地榆、虎杖、牛膝等，重在清熱利濕化瘀，疏解下焦氣血瘀滯不通之處。

肝腎虧虛型陽痿見腰膝酸軟，耳鳴眩暈，足跟疼痛，眼睛干澀，視力下降，望診可見頭發(fā)干枯，精神不振，指甲斷裂等，或多或少處在情緒煩躁或低迷狀態(tài)。崔云教授善以六味地黃丸為基礎(chǔ)方，辨證配以幾味常見藥物或小方，形成簡約效宏、多法兼顧的化裁特色。如眩暈耳鳴、咽干鼻燥者加女貞子、旱蓮草以成“二至六味”；口渴、乏力者加生脈散以成“生脈六味”；視物模糊、爪甲不榮者加當(dāng)歸、生白芍而成“歸芍六味”；目澀、視物昏花者予杞菊地黃丸；氣短乏力者加黨參、生黃芪益氣健脾，成“參芪六味”等。

陽虛肝郁型陽痿見面色?白，頭暈?zāi)垦?，精神萎靡，腰膝酸軟，畏寒肢冷，耳鳴，情志抑郁，胸脅脹滿或竄痛，噯氣太息等，治療上善用桂枝加龍骨牡蠣湯溫陽疏肝?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為桂枝“補中益氣。久服通神，輕身”，而白芍則能養(yǎng)血斂陰柔肝，二者配伍不僅調(diào)和營衛(wèi)，更可固護中焦、調(diào)和肝脾、疏通全身氣血。兼姜棗草三藥合用以增強桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)、補脾和胃之功。龍骨、牡蠣皆歸肝腎經(jīng)，不僅能夠作為引經(jīng)藥，而且龍骨能疏解肝氣郁結(jié)、寧心安神，牡蠣可滋養(yǎng)腎陰，全方重視陰陽的調(diào)和。

總之，崔云教授從肝腎辨治陽痿具有獨到見解，不僅重視肝腎本身的調(diào)節(jié)，從不同證型出發(fā)，確立基本治則，分候方藥，同時形成了顧護脾胃、兼清濕瘀諸邪的特點。