唐可偉，朱娣，趙愛萍

寧波市海曙區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，浙江 寧波 315012

新型冠狀病毒（2019-nCoV，SARS-CoV-2）是以前從未在人體中發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒新毒株。人體感染2019-nCoV 后多以呼吸系統(tǒng)癥狀較為突出。筆者臨證發(fā)現(xiàn)部分患者在2019-nCoV 核酸或抗原轉(zhuǎn)陰后仍可遺留諸多癥狀。由于患者體質(zhì)不同，病位不一，臨床表現(xiàn)千奇百怪，如病在手少陽三焦經(jīng)或足少陽膽經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行部位，或在半表半里，或呈陣發(fā)性發(fā)作，或見干嘔，多為病在少陽，如伴舌質(zhì)不紅，脈弦者，屬少陽風(fēng)寒偏表證，治療以柴胡劑為主，可取得良效。現(xiàn)介紹運(yùn)用柴胡劑從少陽辨治新型冠狀病毒感染后遺癥醫(yī)案3 則。

1 醫(yī)案

例1：耳鳴案。李某，女，33 歲，2023 年2 月9 日初診。主訴：耳鳴1 月余。患者1 個(gè)月前感染2019-nCoV 后出現(xiàn)耳鳴、惡寒、低熱、咳嗽等癥，經(jīng)服姜茶、999 感冒靈，惡寒、低熱、咳嗽逐漸消失，2019-nCoV 核酸轉(zhuǎn)陰，但耳鳴未見改善。癥見：耳鳴，呈陣發(fā)性發(fā)作，每于勞累、情緒波動或發(fā)作或加劇，直待休息或情緒穩(wěn)定后許久方可緩解。平素時(shí)時(shí)胸悶，甚覺異物堵于胸口，嘆氣則舒，食后胃脘痞滿，嘔反清水，大便偏軟，得冷加劇，夜寐安寧，適值經(jīng)行2 天。舌質(zhì)暗淡胖、苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。診斷：耳鳴，屬少陽樞機(jī)不利，痰濁上蒙清竅，兼太陰脾陽不振之候。治擬和樞機(jī)，振脾陽，化痰濁，利清竅。處方：柴胡、黨參各12 g，生甘草、炮姜、郁金各6 g，姜半夏、石菖蒲各10 g，茯苓、生麥芽、炒谷芽各30 g。7 劑，每天1 劑，水煎，分2 次服。

2023 年2 月16 日二診：服藥后，耳鳴頻次減少，胸悶亦緩，胃脘痞滿、嘔反清水消失，大便仍溏，近日自覺兩肩、腰骶不溫，舌脈同前。治守原法，上方去炒谷芽，加桂枝6 g。7 劑，煎煮方法同前。

2023 年2 月23 日三診：迭進(jìn)小柴胡法，右耳鳴響消失，左耳鳴響減緩，大便轉(zhuǎn)常，但見受冷之后咽癢咳嗽，口吐清稀涎沫，舌脈同前。治擬上方去炮姜，加干姜、五味子（搗碎）、僵蠶各6 g。5 劑，每天1 劑，煎煮方法同前。

1 周后，患者陪其丈夫前來就診，訴耳鳴、咳嗽癥狀已消失，因工作不便而未再服藥。

按：《靈樞·經(jīng)脈》云，“三焦手少陽之脈……系耳后，直上出耳上角……從耳后入耳中，出走耳前?！盵1]40又云：“膽足少陽之脈……下耳后……從耳后入耳中，出走耳前?！盵1]41認(rèn)為少陽經(jīng)脈過耳，病及少陽，可見耳疾?！鹅`樞·脈度》謂：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣?！盵1]59認(rèn)為腎開竅于耳，腎病外延，亦可見耳疾。病在少陽經(jīng)脈，偏表，多為初病，見實(shí)證；病入少陰心腎，偏里，多為久病，見虛證。本案患者感染2019-nCoV 后出現(xiàn)耳鳴月余，可考慮病轉(zhuǎn)少陽經(jīng)脈之故。手少陽三焦為體內(nèi)以膈膜分界的上、中、下三個(gè)地帶，上焦心肺所主，中焦脾胃所主，下焦肝腎所主?！吨胁亟?jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》云：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑，總領(lǐng)五臟、六腑、榮衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也?！盵2]認(rèn)為手少陽三焦為梳理人體氣機(jī)的通道。病及上焦，肺氣不利，失于宣肅之職，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，故見時(shí)時(shí)胸悶，每于嘆氣之后，氣機(jī)稍展，癥狀緩解；病及中焦，脾氣不利，失于運(yùn)化之職，水飲內(nèi)停，則見食后胃脘痞滿，水氣上逆，則又嘔反清水，水氣下注，更見大便偏軟，陽虛則寒，日久脾陽受損，故于受冷之后其癥加劇?；颊邉诶壑髶p傷脾氣，情緒波動影響肝氣，均可外犯少陽經(jīng)脈，以致耳鳴加重。其人舌脈亦是如上病機(jī)反映?！秱摗返?6 條小柴胡湯證方后云：“若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。”[3]46本案患者病在少陽，且又水氣偏盛，故選小柴胡去黃芩加茯苓湯，初診以柴胡和解少陽，梳理氣機(jī)，半夏、茯苓、炮姜入于中焦，溫化水氣，石菖蒲、郁金入于耳脈，通竅化濁，黨參、甘草益氣健脾，扶正達(dá)邪，生麥芽、炒谷芽消食和胃。二診新添兩肩、腰骶不溫等癥，考慮病及太陽之表，《素問·天元紀(jì)大論》云：“太陽之上，寒水主之?！盵4]124認(rèn)為病在太陽易見寒水之象，此即寒水阻滯經(jīng)脈之狀，遂加桂枝成小柴胡湯加桂枝法以兼解太陽表之寒水，三診又增受冷之后咽癢咳嗽、口吐清稀涎沫等癥，考慮病及太陰之里，《素問·天元紀(jì)大論》云：“太陰之上，濕氣主之。”[4]124認(rèn)為病在太陰易見痰濕之象，此即寒飲壅于肺體之狀，遂去炮姜，加干姜、五味子成苓甘五味姜辛半夏湯法以散太陰里之寒飲，另予僵蠶祛風(fēng)化痰，以利咽喉。諸藥合用，樞機(jī)暢，脾陽復(fù)，痰濁化，清竅利，故諸癥皆緩解。

例2：不寐案。葉某，女，42 歲，2023 年1 月17 日初診。主訴：夜難入眠20 余天?；颊?0 余天前感染2019-nCoV 后出現(xiàn)夜難入眠、惡寒、高熱、遍體酸痛等癥，自服布洛芬，發(fā)熱退，遍體酸痛除，2019-nCoV 核酸轉(zhuǎn)陰，而夜難入眠依然，并見胸悶，善太息，尿頻而短少，胃納可，大便黏，末次月經(jīng)2022 年12 月31 日。舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕、苔薄白滑，脈弦濡數(shù)。診斷：不寐，屬少陽樞機(jī)不利，痰氣交阻，陽不入陰之證。治擬和樞機(jī)，調(diào)氣機(jī)，化痰濁，寧心神。處方：柴胡12 g，黃芩、生甘草各3 g，姜半夏18 g，茯苓60 g，陳皮、炮姜各6 g，炒枳殼、竹茹、大豆卷各10 g。7 劑，每天1 劑，水煎服，每天2 次。

2023 年1 月27 日二診：服藥3 劑，夜稍能入眠，然因春節(jié)調(diào)攝失宜，致夜寐復(fù)又欠佳，胸悶、尿頻量少未平，本次月經(jīng)將至，脈弦細(xì)數(shù)。藥合病機(jī)，原方再進(jìn)，上方去大豆卷，加生麥芽30 g，7 劑。

2023 年2 月4 日三診：服藥2 周，夜能入睡，即使偶爾醒后亦能快速入眠，胸悶、尿頻消失，末次月經(jīng)1 月29 日，苔脈同前。藥證相合，上方去麥芽再服7 劑以鞏固藥效。

按：《靈樞·營衛(wèi)生會》云，“陰陽相貫，如環(huán)無端。衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止”[1]61，《靈樞·口問》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！盵1]79《靈樞·寒熱病》云：“足太陽有通項(xiàng)入腦者……陰、陽，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目?！盵1]67認(rèn)為人體衛(wèi)氣白天行于體表（陽），夜間入于體內(nèi)（陰），白天由體內(nèi)（陰）出于體表（陽）則醒，夜間由體表（陽）入于體內(nèi)（陰）則寐。由此，夜間衛(wèi)氣不得由陽入陰即可出現(xiàn)睡眠障礙?！鹅`樞·大惑論》謂：“心者，神之舍也。”[1]183《素問·靈蘭秘典論》謂：“心者，君主之官也，神明出焉?！盵4]16《靈樞·本神》謂：“肝藏血，血舍魂?！盵1]29“隨神往來者謂之魂?！盵1]28認(rèn)為心神、肝魂不安也可影響睡眠。筆者臨證發(fā)現(xiàn)，前者以夜難入眠，夜寐早醒為主，偏表，多實(shí)證；后者以夜眠淺短、心煩多夢為主，偏里，多虛證。少陽主樞，半在表，半在里，為衛(wèi)氣由表入里的通道。《素問·靈蘭秘典論》謂：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！盵4]16認(rèn)為少陽三焦具有輸布水液作用。本案患者感染2019-nCoV 后病至少陽，導(dǎo)致樞機(jī)不利，水液不成正化而為痰濁，痰氣交阻，衛(wèi)陽不得由表入里，故見胸悶、夜難入眠，太息時(shí)氣機(jī)稍展，則胸悶可暫緩解，同時(shí)，下焦水液不利，又見尿頻短少。舌脈亦為上述病機(jī)反映。據(jù)此，予柴芩溫膽湯，取柴胡、枳殼一升一降，以暢氣機(jī)，伍以黃芩、竹茹又可清利三焦；予半夏、茯苓一辛一淡，以化痰飲，伍以陳皮、炮姜、甘草又可健運(yùn)中焦。初診見脈濡，夾有表濕，遂加大豆卷以散之。二診考慮月經(jīng)將至，肝氣發(fā)泄之時(shí)，遂加生麥芽以疏之。藥證相合，樞機(jī)暢，痰濁化，故諸癥皆緩解。

例3：咳嗽案。朱某，女，49 歲，2023 年1 月20 日初診。主訴：咳嗽、胸悶半月余?；颊甙朐虑案腥?019-nCoV 后出現(xiàn)咳嗽、胸悶等癥，經(jīng)服麻、桂、姜、夏、枳、樸、芍、草、杏、術(shù)、苓等中藥后，2019-nCoV 核酸轉(zhuǎn)陰，咳嗽、胸悶依然。癥見：咳嗽呈陣發(fā)性，發(fā)無規(guī)律，咳勢劇烈，痰出困難，每于終末出現(xiàn)干嘔現(xiàn)象，偶可嘔出少許白稠痰沫，其癥即可緩解，伴見時(shí)時(shí)胸悶，動則汗出，胃納可，大便調(diào)，夜寐安寧，值更年期，經(jīng)斷2 年。舌質(zhì)暗紅、苔薄白膩，脈弦濡數(shù)。診斷：咳嗽，屬少陽樞機(jī)不利，痰濁壅于上焦，肺失宣肅之象。治擬和樞機(jī)，化痰濁，通氣道，止嘔逆。處方：柴胡、姜半夏各12 g，炒枳殼、澤漆、大豆卷各10 g，炮姜、桔梗、陳皮各6 g，黃芩3 g，炒谷芽30 g。5 劑，每天1 劑，水煎服。

2023 年1 月25 日二診：藥后，咳嗽頻次減少，胸悶時(shí)作時(shí)止，動則汗出依然，舌脈同前。考慮邪有內(nèi)入厥陰心包之勢，遂以上方去澤漆、大豆卷，加石菖蒲、郁金各10 g，桂枝6 g。5 劑，每天1 劑，水煎服。

2023 年1 月30 日三診：自訴服用復(fù)診方后，胸悶反增，余癥尚無進(jìn)退，舌脈同前。遂改以初診方再進(jìn)5 劑。

2023 年2 月6 日四診：繼進(jìn)柴胡枳桔湯加減后，咳嗽止，胸悶消，動則汗出減少，藥中病機(jī)，仍予原意鞏固療效。上方5 劑。

按：《素問·咳論》云，“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！盵4]72又云：“膽咳之狀，咳嘔膽汁。”“三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲飲食?！盵4]72-73認(rèn)為咳為肺之本病，然因五臟六腑相連，疾病可以相互傳變，所以他臟病變亦可傳之于肺，失其宣降之職而見咳嗽，其中，膽腑咳嗽可伴嘔出膽汁，三焦咳嗽可伴腹?jié)M、不欲飲食。本案患者咳嗽有咳甚可見干嘔的特點(diǎn)，如能嘔出痰沫，癥狀即可緩解。《傷寒論》條文266 云：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下鞕滿，干嘔不能食……與小柴胡湯?！盵3]81其干嘔原因在于少陽之邪傳入于胃，郁而求伸，嘔后反感暢快，與陽明病“食谷欲嘔”，朝食暮吐、暮食朝吐者不同，故有“喜嘔”之謂。此外，患者咳嗽亦有陣發(fā)性發(fā)作的特點(diǎn)，其與《傷寒論》條文97 小柴胡湯證“往來寒熱，休作有時(shí)”[3]46之意相應(yīng)。因此，本案咳嗽當(dāng)考慮為少陽咳嗽，其白稠痰沫為痰濁，而非水飲；另外，動則汗出又為脾虛濕盛之故。治仿《傷寒論》條文96 加減法中“若欬者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升，干姜二兩”[3]46之法，予《通俗傷寒論》柴胡枳桔湯加味。方選柴、芩、姜、夏和樞機(jī)，伍桔梗、陳皮化痰濁，通氣道，止嘔逆，另以澤漆辛苦、微寒，利水消腫，化痰散結(jié)，入于血分，以散血中痰飲。二診因療效未達(dá)預(yù)期，認(rèn)為病有內(nèi)陷厥陰心包之勢，遂予石菖蒲、郁金、桂枝開達(dá)厥陰濕濁，然其藥效反更不佳，再三考慮乃辨證不確之故，三診、四診又復(fù)其原法，終達(dá)樞機(jī)和、痰濁化、氣道通、嘔逆止之功。

2 體會

《傷寒論》條文4 云：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也?！盵3]25仲景認(rèn)為，感于傷寒之后，出現(xiàn)正邪斗爭現(xiàn)象，如正勝邪卻，則病退，如邪勝正衰，則病進(jìn)，如正邪勢均力敵，則病不進(jìn)不退。本輪感染2019-nCoV 后，患者初起多見惡寒、發(fā)熱、無汗、頭疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、舌淡、脈緊等傷寒表實(shí)證，投以麻黃湯、葛根湯、大青龍湯、麻黃附子細(xì)辛湯等方，多可達(dá)一劑知、二劑已的效果。然患者體質(zhì)稟賦有異，用藥劑量有別，又有未能及時(shí)救治，或過用苦寒，甘寒之劑敗傷脾胃，甚者病在表者用以里藥治之，以致感邪之后逐漸出現(xiàn)不同變化，體質(zhì)強(qiáng)者，尚可自愈，體質(zhì)一般者，或未發(fā)生傳變，體質(zhì)差者，則多見他經(jīng)病變。筆者臨證發(fā)現(xiàn)，屬少陽證者不為少見，正如《傷寒論》條文37 所云“太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯”[3]36，此與本輪疫情實(shí)際情況多為符合。除此，亦有部分患者病起即見寒熱往來、心煩喜嘔等少陽病證者，予和法即可收顯效。

《素問·天元紀(jì)大論》云：“少陽之上，相火主之。”[4]124認(rèn)為相火為少陽的特點(diǎn)，此為生理之火，而非病理之火，與厥陰之風(fēng)[5]和陽明之燥[6]類似，如其生理之火太過，即可出現(xiàn)“口苦，咽干，目?！盵3]80的少陽風(fēng)熱證；反之，生理之火不及，又可出現(xiàn)“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食”[3]46的少陽風(fēng)寒證。其中，少陽風(fēng)寒證表現(xiàn)或?yàn)槭稚訇柸菇?jīng)、足少陽膽經(jīng)經(jīng)絡(luò)循行部位病變，如例1；或?yàn)榘氡戆肜锊∽儯缋?；或見陣發(fā)性發(fā)作性疾病，如例1、例3；或見干嘔，如例3；凡舌質(zhì)不紅，脈弦者，均是。本證治法皆以和解少陽樞機(jī)為主，以小柴胡湯為主方。由于少陽為樞，既是表里之樞，又是上下之樞，也是陰陽之樞，因此，少陽病變多有兼夾，尤以兼太陽、陽明、厥陰等病變?yōu)橹?，所以《傷寒論》條文96 后可見有諸多變法。此外，小柴胡加桂枝湯、小柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、大柴胡湯等方亦與小柴胡湯主證有關(guān)。據(jù)此，后世醫(yī)家又有不斷創(chuàng)新，從而產(chǎn)生了更多諸如柴芩溫膽湯、柴胡枳桔湯等方劑，以適應(yīng)疾病的變化。

總之，感染2019-nCoV 之后，不論疾病早期，或是后遺癥期，仍當(dāng)遵循中醫(yī)整體觀念、辨證論治思想，有是證、用是藥方可達(dá)到滿意療效。