朱蔓然，鄭永志

（廣東韶關(guān)粵北人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512000）

0 引言

教學(xué)查房是臨床實(shí)踐教學(xué)的主要形式之一，其能夠基于真實(shí)病例來進(jìn)行理論知識(shí)與臨床實(shí)踐的有效結(jié)合。指導(dǎo)醫(yī)師、住院醫(yī)師、患者三方共同參與教學(xué)活動(dòng)。通過教學(xué)互動(dòng)培養(yǎng)住院醫(yī)師核心勝任力。按住院醫(yī)師內(nèi)科培訓(xùn)基地要求輪轉(zhuǎn)消化內(nèi)科?？谱≡横t(yī)師，不同年資熟練掌握消化內(nèi)科疾病程度不同；教學(xué)查房遵循分層遞進(jìn)教學(xué)原則。目的是培養(yǎng)住院醫(yī)師能夠概況消化道疾病特征并提出診療原則，展示床旁診查及醫(yī)患溝通技能；分析臨床診斷與治療決策思路；提出臨床問題并開展自主學(xué)習(xí)；體現(xiàn)人文關(guān)懷與職業(yè)素養(yǎng)要素。并基于更合理的三方聯(lián)動(dòng)教學(xué)方法來提升教學(xué)查房的質(zhì)量，培養(yǎng)提高住院醫(yī)師核心勝任力。

1 消化內(nèi)科教學(xué)要求

消化系統(tǒng)疾病是內(nèi)科學(xué)六大系統(tǒng)之一，其直接關(guān)系人體的生命健康和安全。消化系統(tǒng)疾病的病種比較多，而且與其他內(nèi)科系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)也大多具有密切的聯(lián)系[1]。住院醫(yī)師需要掌握胃癌、結(jié)腸癌、肝性腦病、炎癥性腸病等19 種常見、多發(fā)疾病[2]。臨床技能操作由于其包含的腹腔器官種類較多，其中需要完成腹腔穿刺術(shù)、胃管置入術(shù)等；并掌握胃腸穿孔等典型疾病腹部CT 閱片；最后了解胃腸鏡檢查、ERCP[2]等操作并掌握其手術(shù)禁忌癥、適應(yīng)癥等。住院醫(yī)師需要通過教學(xué)查房、小講課、臨床操作等臨床教學(xué)活動(dòng)及臨床實(shí)踐來掌握常見疾病的診斷和治療，積累和總結(jié)相關(guān)疾病的判斷和治療經(jīng)驗(yàn)。

2 提高消化內(nèi)科教學(xué)查房質(zhì)量的措施

在充分考慮消化內(nèi)科系統(tǒng)疾病特點(diǎn)以及消化內(nèi)科的教學(xué)要求后，從臨床教學(xué)查房形式入手，主要提出以下幾個(gè)方面的方法措施，希望能夠提升消化內(nèi)科教學(xué)質(zhì)量的措施方法，并且能夠?yàn)橥苿?dòng)消化內(nèi)科的臨床教學(xué)查房提供借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

2.1 規(guī)范教學(xué)查房的流程

2.1.1 教學(xué)查房準(zhǔn)備工作

教學(xué)查房是臨床教學(xué)一種主要的表現(xiàn)形式，主要借助案例教學(xué)法來實(shí)現(xiàn)。每周選出1 例具有代表性的消化科常見病及多發(fā)病病例，讓學(xué)員運(yùn)用所學(xué)知識(shí)以病例討論的方式來對其進(jìn)行深入剖析，以便將學(xué)習(xí)的理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐當(dāng)中，從而提高其綜合能力。具體而言，教學(xué)查房在實(shí)際實(shí)施中需要由指導(dǎo)醫(yī)師提前公布查房病例，要求學(xué)員查閱相關(guān)資料做好準(zhǔn)備后結(jié)合該病例的特點(diǎn)來預(yù)習(xí)制定病例的相關(guān)診治方案，明確其中的鑒別診斷要點(diǎn)和主要依據(jù)治療決策思路。

教學(xué)查房前帶教老師、學(xué)員親自查看患者，并且與患者溝通同意后進(jìn)行教學(xué)查房，體現(xiàn)人文關(guān)懷。指導(dǎo)醫(yī)師要確立本次查房具體教學(xué)目標(biāo)；根據(jù)學(xué)員情況進(jìn)行不同年級(jí)學(xué)員進(jìn)行分層教學(xué)；設(shè)計(jì)教學(xué)重點(diǎn)及難點(diǎn)問題以及需要擴(kuò)展知識(shí)及參考文獻(xiàn)。根據(jù)教學(xué)設(shè)計(jì)制作課件，配合教學(xué)討論，包括有病例特點(diǎn)總結(jié)、輔助檢查、影像圖片（胃鏡、腸鏡或者CT、病理等）、英文詞匯、參考資料及自學(xué)內(nèi)容等。

2.1.2 實(shí)施過程

指導(dǎo)醫(yī)師查房前需要在示教室做好參與人員相互介紹。并且介紹患者基本信息及教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)查房分配時(shí)間、流程。提醒規(guī)培醫(yī)師查房時(shí)關(guān)注院感防護(hù)及站位，醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷及注意保護(hù)患者隱私[3]。

在實(shí)際查房的過程中要注重細(xì)節(jié)：教師、住院醫(yī)生及參加查房人員要戴口罩、帽子有序進(jìn)入病房，查房人員按主持教師、住院醫(yī)生（帶病歷）、實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)理人員（推入查房用的小車）、其他觀摩人員的順序進(jìn)入病房。備齊聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、手電筒、酒精、棉簽、記號(hào)筆、兩個(gè)直尺、軟尺、叩診錘、大頭針等查體工具。其站位要正確，禁止看手機(jī)及交談，注重保護(hù)患者隱私。如果雙人以上房間，予以屏風(fēng)進(jìn)行屏蔽。避免無關(guān)人員在場，保持安靜查房環(huán)境。

首先，低年資住院醫(yī)師6min 內(nèi)脫稿匯報(bào)病史，高年資醫(yī)師進(jìn)行病史核實(shí)與補(bǔ)充。醫(yī)師與患者進(jìn)行病情相關(guān)解釋，耐心回答患者的問題，體現(xiàn)與患者共同決策。指導(dǎo)醫(yī)師要關(guān)注患者信息的遺漏、錯(cuò)誤核實(shí)及糾正錯(cuò)誤信息，并示范問診技巧。全科規(guī)培醫(yī)師要關(guān)注患者的生活方式、心理、家庭環(huán)境等。其次，指導(dǎo)醫(yī)師考察住院醫(yī)師通過體格檢查針對性發(fā)現(xiàn)陽性體征及有意義陰性體征的技考與思路。如發(fā)現(xiàn)有無步驟遺漏及手法錯(cuò)誤等，指導(dǎo)醫(yī)師可以親自示范。及時(shí)糾正不正確手法并指導(dǎo)規(guī)范查體，體現(xiàn)系統(tǒng)查體和重點(diǎn)查體相結(jié)合。查體時(shí)注意手和聽診器的溫度，體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷。指導(dǎo)醫(yī)師要隨時(shí)觀察患者的感受和隱私保護(hù)。如患者感到不適，指導(dǎo)醫(yī)師可以隨時(shí)終止操作，但不宜在床旁直接指出住院醫(yī)師的操作錯(cuò)誤，建議在示教室里進(jìn)行反饋或探討。最后，應(yīng)按照觀摩人員、主持教師、住院醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)理人員的順序出病房。

指導(dǎo)醫(yī)師與規(guī)培住院醫(yī)師等在示教室對于病史匯報(bào)、問診與查體過程進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與反饋。采用會(huì)議式圓桌型、方桌適合教師學(xué)生討論。不建議大會(huì)議室臺(tái)上、授課臺(tái)下學(xué)員討論學(xué)習(xí)方式。不參與發(fā)言觀摩護(hù)理人員、實(shí)習(xí)醫(yī)生在示教室內(nèi)禁止使用手機(jī)及接電話，無關(guān)人員不能隨意出入示教室，保證示教室有良好環(huán)境營造學(xué)習(xí)氣氛。利用好幻燈片，主要起到信息提示作用，也可與板書結(jié)合，引導(dǎo)師生互動(dòng)病例討論，但切忌簡單做成小講課課件的知識(shí)呈現(xiàn)形式。采用討論式教學(xué)，指導(dǎo)醫(yī)師對不同年資住院醫(yī)師進(jìn)行分層次的提問，低年資住院醫(yī)師負(fù)責(zé)臨床信息采集、歸納總結(jié)、提出初步鑒別診斷分析，中高年資負(fù)責(zé)診斷及分析、提出具體治療計(jì)劃等。住院醫(yī)生分別基于病例闡述自身的觀點(diǎn)并進(jìn)行深入討論及剖析。可以是學(xué)員間討論，也可以師生間討論；在討論的過程中指導(dǎo)醫(yī)師多鼓勵(lì)住院醫(yī)師自由提出疑問，分析與解讀輔助檢查結(jié)果并確立診斷，討論并制訂個(gè)體化的診療方案。引導(dǎo)學(xué)員關(guān)注患者生活方式，情感、心理、信仰、健康宣教、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)情況，雙向轉(zhuǎn)診、慢病管理等醫(yī)保政策。積極鼓勵(lì)家屬與患者參加醫(yī)患決策；引導(dǎo)住院醫(yī)師應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)、“以患者為中心”的理念[3]，學(xué)習(xí)如何權(quán)衡利弊做出決策。要進(jìn)行專業(yè)術(shù)語雙語教學(xué)，對教學(xué)查房整個(gè)過程重點(diǎn)突出，難易適中并進(jìn)行總結(jié)，提出課后學(xué)習(xí)問題并提供學(xué)習(xí)參考資料。這種教學(xué)方法能夠以更直接、快速的方式讓規(guī)培住院醫(yī)師了解和掌握消化內(nèi)科的常見病和急重癥的診治方法，并且能夠在一定程度上鍛煉其自身的臨床能力和培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的理念。

沒有反饋的教學(xué)查房是不完整的，沒有反饋的教學(xué)查房評(píng)價(jià)是無意義的。在教學(xué)活動(dòng)中注重反饋，教師對住院醫(yī)師在教學(xué)查房中的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)反饋；在教學(xué)查房后進(jìn)行反饋，則主要由督導(dǎo)專家及同行評(píng)議或住院醫(yī)師在教學(xué)查房后對教師反饋其教學(xué)查房的評(píng)價(jià)情況。通過反饋找到教學(xué)查房不足與缺陷，不斷自我完善，提高教學(xué)查房質(zhì)量。

2.2 融入應(yīng)用先進(jìn)教學(xué)方法

以提升消化內(nèi)科臨床教學(xué)查房質(zhì)量為主要目的，培養(yǎng)住院醫(yī)師核心勝任力。還應(yīng)注重引入和應(yīng)用更先進(jìn)的教學(xué)方法。

案例教學(xué)法能夠被應(yīng)用到臨床規(guī)培住院教學(xué)當(dāng)中。案例教學(xué)法從本質(zhì)上來說也是一種理論聯(lián)系聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)形式，該教學(xué)方法能夠通過情景模擬的方式，再現(xiàn)臨床醫(yī)師處理病人的場景，基于實(shí)際的病例來展示更規(guī)范化的診治流程，以此來加深規(guī)培住院醫(yī)師對疾病的理解和印象，這也有助于鍛煉規(guī)培住院醫(yī)師處理疾病的能力。該教學(xué)方法主要通過幫助規(guī)培住院醫(yī)師積累臨床病例的方式，促進(jìn)規(guī)培住院醫(yī)師臨床能力的提升[4]。

具體而言，用于教學(xué)查房的病例應(yīng)與消化內(nèi)科專業(yè)中要求的診斷已明確的胃癌、結(jié)腸癌、急性胰腺炎、肝炎后肝硬化、消化道出血等常見病、多發(fā)病例作為病例。選擇的病例由參與查房的住院醫(yī)師主管。病例應(yīng)具有清晰明確的病史、典型的病情和明顯的體征，為便于教學(xué)還應(yīng)強(qiáng)調(diào)擁有完整的輔助檢查資料，能夠在診斷、鑒別和診治過程中留有分析和思考的空間[5]。

除此之外，也可以考慮應(yīng)用PBL 作為教學(xué)查房的輔助方法。將其應(yīng)用到臨床規(guī)培住院當(dāng)中，在教學(xué)中貫徹以問題為基礎(chǔ)、以病例為先導(dǎo)、以病人的臨床問題來引導(dǎo)規(guī)培住院醫(yī)師進(jìn)行自學(xué)和討論的教學(xué)理念，這是對從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的體現(xiàn)?，F(xiàn)階段結(jié)合不同醫(yī)學(xué)科目疾病的特點(diǎn)，實(shí)際應(yīng)用的PBL 教學(xué)方法也有著一定的差異。在臨床規(guī)培住院階段應(yīng)用PBL 模式，將整個(gè)學(xué)習(xí)過程分為提出問題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)和歸納總結(jié)五個(gè)階段[6]。在實(shí)際的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)由指導(dǎo)醫(yī)師引導(dǎo)，有步驟地向規(guī)培住院醫(yī)師提出問題，低、中高年資住院醫(yī)師需回答難易程度不同。要求住院醫(yī)師能主動(dòng)提出問題并激烈討論并補(bǔ)充、促進(jìn)達(dá)成共識(shí)，激發(fā)其解決問題能力；同時(shí)避免教學(xué)查房演變成小講課。

2.3 提升指導(dǎo)醫(yī)師的素質(zhì)水平

根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，消化內(nèi)科預(yù)留10%績效作為教學(xué)工作量考核；以優(yōu)化薪資待遇的方式，吸引更多高素質(zhì)和能力水平的醫(yī)師參與到規(guī)培住院醫(yī)師帶教當(dāng)中，極大提高了老師教學(xué)積極性。解決待遇問題后，老師能安心教學(xué)并主動(dòng)承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。

為提升消化內(nèi)科臨床教學(xué)查房的教學(xué)質(zhì)量，還應(yīng)注重指導(dǎo)醫(yī)師所具有的專業(yè)能力和水平，由于消化內(nèi)科的常見病和多發(fā)病種類繁多，指導(dǎo)醫(yī)師自身需要擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?？苾?nèi)要求必須主治以上且經(jīng)過培訓(xùn)考核通過取得證書才能夠成為指導(dǎo)醫(yī)師。而基于消化內(nèi)科住院醫(yī)師教學(xué)的主要目標(biāo)，以臨床實(shí)踐來達(dá)到掌握消化內(nèi)科常見疾病診治和危急重癥搶救措施的目的，通過教學(xué)活動(dòng)等培養(yǎng)住院醫(yī)師核心勝任力。對消化內(nèi)科而言，診治消化內(nèi)科疾病過程中最為常見的設(shè)備以消化內(nèi)鏡為主，將消化內(nèi)鏡的操作與消化系統(tǒng)的解剖和疾病診治有效結(jié)合起來，不僅是加深對消化內(nèi)科疾病理解，同時(shí)也是能夠提升疾病診治[7]。

針對這一問題，以提升指導(dǎo)醫(yī)師素質(zhì)水平的方式，推動(dòng)消化內(nèi)科臨床規(guī)培住院醫(yī)師培訓(xùn)的規(guī)范化，并且有利于實(shí)現(xiàn)消化內(nèi)科臨規(guī)培住院醫(yī)師的分層教學(xué)要求，這是能夠提升臨床教學(xué)水平的重要途徑。

基于消化內(nèi)科臨床規(guī)培住院教學(xué)的總體要求，對指導(dǎo)醫(yī)師的培訓(xùn)和培養(yǎng)，成立科室臨床教學(xué)考核小組；結(jié)合我科室和臨床診治的經(jīng)驗(yàn)，制定更符合實(shí)際情況的分層遞進(jìn)教學(xué)方案，同時(shí)也需要組織所有指導(dǎo)醫(yī)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。我科每年通過院級(jí)及省級(jí)師資培訓(xùn)，促進(jìn)教師間交流，分享教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。通過同行間互動(dòng)和討論獲得不同教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及方法，以此提高我科師資教學(xué)能力；進(jìn)而提升指導(dǎo)醫(yī)師的綜合素質(zhì)和水平[8]。

2.4 促進(jìn)消化?？婆c教學(xué)查房有效結(jié)合

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求住院醫(yī)師掌握腹部CT閱片，掌握胃管置入術(shù)、腹腔穿刺術(shù)，了解胃鏡及腸鏡檢查、ERCP 等。為提升消化內(nèi)科臨床教學(xué)查房質(zhì)量，提高住院醫(yī)師對消化系統(tǒng)疾病及消化內(nèi)鏡認(rèn)知度，通過促進(jìn)消化內(nèi)鏡操作與教學(xué)查房內(nèi)容的有效結(jié)合，激發(fā)學(xué)員對消化專科技術(shù)興趣。消化內(nèi)鏡在消化內(nèi)科臨床診治有其重要地位。對于胃腸道早癌等疾病確診及治療功不可沒，通過微創(chuàng)治療可以治愈消化道早期惡性腫瘤，避免外科手術(shù)。通過教學(xué)查房方式，學(xué)員能了解內(nèi)鏡技術(shù)（如：ERCP、ESD、內(nèi)鏡隧道技術(shù)）的發(fā)展前沿；能熟悉內(nèi)鏡下消化道腔內(nèi)各個(gè)部位的解剖標(biāo)識(shí)，并對具體部位的位置進(jìn)行判斷。討論過程中融入消化內(nèi)鏡知識(shí)的講授，提升住院醫(yī)師對各個(gè)具體消化器官相關(guān)病變的認(rèn)知水平都具有重要的作用，也有助于提升臨床教學(xué)效果。

3 結(jié)語

綜上所述，提升消化內(nèi)科臨床教學(xué)查房質(zhì)量對培養(yǎng)核心勝任力的規(guī)培醫(yī)師具有重要的作用。在明確消化內(nèi)科系統(tǒng)運(yùn)行情況和疾病特點(diǎn)的前提下，基于消化內(nèi)科住院醫(yī)師的培訓(xùn)要求，考慮從規(guī)范教學(xué)查房的流程、先進(jìn)教學(xué)方法、提升指導(dǎo)醫(yī)師的教學(xué)能力、促進(jìn)消化專科與教學(xué)查房有效結(jié)合4 個(gè)方面；以此來提升消化內(nèi)科教學(xué)查房的質(zhì)量，有利于提高消化內(nèi)科規(guī)培住院醫(yī)師勝任力。