周偉亞，李剛

（項(xiàng)城市中醫(yī)院麻醉科，河南 項(xiàng)城 466200）

高齡產(chǎn)婦子宮頸較適齡產(chǎn)婦堅(jiān)韌，難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)更高，分娩中疼痛更劇烈，無痛分娩需求較多，硬膜外自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用率高[1]。舒芬太尼可與血漿蛋白結(jié)合以發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，但應(yīng)用于硬膜外麻醉時(shí)效果較不顯著[2]。羅哌卡因可阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，低濃度即可達(dá)到理想阻滯效果[3]。臨床上關(guān)于聯(lián)用兩者鎮(zhèn)痛的研究尚少，故本研究探討高齡產(chǎn)婦無痛分娩時(shí)聯(lián)合舒芬太尼與羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，并觀察其對(duì)母嬰的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院于2019 年11 月—2021 年11月收治的92 例無痛分娩高齡產(chǎn)婦的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎足月妊娠者；②年齡＞35 歲；③臨床資料完整者；④ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有子癇、心臟病或功能障礙性疾病者；②骨盆大小異常或頭盆不稱者；③對(duì)所用鎮(zhèn)痛藥物存在過敏反應(yīng)者。按不同鎮(zhèn)痛方式分為觀察組（n=47）與對(duì)照組（n=47）。觀察組年齡36～45 歲，平均年齡（40.52±4.23）歲；孕周34～42 周，平均孕周（39.25±1.53）周；體重58～67 kg，平均體重（63.45±7.45）kg；初產(chǎn)婦27 例，經(jīng)產(chǎn)婦20 例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)26 例，Ⅱ級(jí)21 例[4]。對(duì)照組年齡36～43 歲，平均年齡（39.64±3.26）歲；孕周35～42 周，平均孕周（39.51±1.46）周；體重59～68 kg，平均體重（64.59±3.41）kg；初產(chǎn)婦26 例，經(jīng)產(chǎn)婦19 例；ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)25 例，Ⅱ級(jí)20 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得本院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦及其家屬均已知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均行硬膜外麻醉。取側(cè)臥屈膝位，從第3、第4 腰椎之間穿刺成功后插入硬膜外導(dǎo)管并進(jìn)行檢查固定，推注1%鹽酸利多卡因注射液（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司；規(guī)格：10 ml∶0.173 g；國(guó)藥準(zhǔn)字H20063856）5 ml，觀察5 min，確認(rèn)產(chǎn)婦無全脊麻征象。觀察組產(chǎn)婦混合0.1%鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司；規(guī)格：10 ml∶75 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463）與枸櫞酸舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；規(guī)格：1 ml∶50 μg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）。使用0.5 μg/ml 上述混合液對(duì)產(chǎn)婦行硬膜外注射，5 min 后觀察產(chǎn)婦宮縮等情況，確認(rèn)產(chǎn)婦疼痛位置，向硬膜外脈沖電子鎮(zhèn)痛泵（100 ml）中注入上述混合液，連接鎮(zhèn)痛泵，按操作規(guī)范開始自控鎮(zhèn)痛。對(duì)照組產(chǎn)婦使用0.1%鹽酸羅哌卡因注射液行硬膜外注射，操作方法同觀察組。觀察兩組產(chǎn)婦狀況，約15 min 后開始進(jìn)行無痛分娩，分娩結(jié)束后停止泵藥。

1.3 觀察指標(biāo)

①根據(jù)WHO 疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果[5]，具體如下，Ⅰ級(jí)：輕微、間歇性疼痛；Ⅱ級(jí)：中度、可忍受疼痛；Ⅲ級(jí)：重度、無法忍受疼痛，需使用藥物鎮(zhèn)痛；Ⅳ級(jí)：疼痛無法忍受，出現(xiàn)血壓、脈搏等指標(biāo)的明顯變化，藥物鎮(zhèn)痛效果差；鎮(zhèn)痛總有效率=（Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)）/總例數(shù)×100%。②記錄兩組產(chǎn)婦中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率、胎心異常率與產(chǎn)后24h 出血量。③于產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后1 h 抽取兩組產(chǎn)婦靜脈血5 ml，新生兒娩出后抽取新生兒臍動(dòng)脈血5 ml，分別離心10 min（3000 r/min），使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)產(chǎn)婦與新生兒血清皮質(zhì)醇（COR），使用硝酸還原酶法檢測(cè)產(chǎn)婦與新生兒一氧化氮（NO）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛總有效率比較

觀察組鎮(zhèn)痛總有效率大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組妊娠結(jié)局比較

兩組器械助產(chǎn)與胎心異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組剖宮產(chǎn)發(fā)生率與產(chǎn)后24h 出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較[（±s），n（%）]

表2 兩組妊娠結(jié)局比較[（±s），n（%）]

組別 n 剖宮產(chǎn) 器械助產(chǎn) 胎心異常 產(chǎn)后24h 出血量觀察組 47 3（6.383） 1（2.128） 1（2.128） 178.46±13.51對(duì)照組 45 9（20.000） 2（4.444） 2（4.444） 235.87±12.99 t/χ2 值 4.017 0.001 0.001 20.762 P 值 0.045 0.969 0.969 0.000

2.3 兩組母嬰血清NO、COR 水平比較

兩組各時(shí)間點(diǎn)NO 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組鎮(zhèn)痛后1 h COR 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組新生兒娩出后COR 水平低于同組鎮(zhèn)痛后1 h 時(shí)且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組母嬰血清NO、COR 比較（±s）

表3 兩組母嬰血清NO、COR 比較（±s）

注：與鎮(zhèn)痛后1h 相比，aP＜0.05

組別 n NO（μmol/L） COR（ng/ml）鎮(zhèn)痛后1h 新生兒娩出后 鎮(zhèn)痛后1h 新生兒娩出后觀察組 47 92.65±11.05 93.64±10.67 77.45±6.64 73.15±6.98a對(duì)照組 45 89.86±10.31 89.59±11.24 96.48±6.87 87.43±7.21a t 值 1.250 1.772 13.510 9.652 P 值 0.214 0.079 0.000 0.000

3 討論

3.1 可提高鎮(zhèn)痛效果

本研究結(jié)果顯示，觀察組鎮(zhèn)痛總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示采用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因方案進(jìn)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛能有效緩解高齡產(chǎn)婦分娩期間的疼痛感，其效果優(yōu)于單用羅哌卡因。分析原因如下：羅哌卡因在硬膜外自控鎮(zhèn)痛中單獨(dú)使用時(shí)鎮(zhèn)痛效果不顯著，源于其脂溶性差，故單獨(dú)使用時(shí)需較大劑量，隨之易產(chǎn)生大量副作用[6]。聯(lián)合高脂溶性舒芬太尼，可穿過血腦屏障與血漿蛋白結(jié)合，在腦內(nèi)迅速達(dá)到有效濃度，有效縮短麻醉起效時(shí)間，鎮(zhèn)痛效果顯著且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[7]。

3.2 可改善分娩結(jié)局

本研究結(jié)果顯示，兩組器械助產(chǎn)與胎心異常發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組剖宮產(chǎn)發(fā)生率與產(chǎn)后24h 出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示高齡產(chǎn)婦分娩硬膜外自控鎮(zhèn)痛中應(yīng)用舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因能有效改善分娩結(jié)局，相比于單用羅哌卡因方案，更有助于減少剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。推測(cè)原因如下：聯(lián)合應(yīng)用舒芬太尼時(shí)，借助其與阿片類受體結(jié)合時(shí)親和力強(qiáng)的特性，能保障鎮(zhèn)痛效果更顯著，可明顯縮短產(chǎn)程，促進(jìn)產(chǎn)程順利進(jìn)行，有效預(yù)防胎心異常與產(chǎn)后出血；同時(shí)也可避免產(chǎn)婦處于高度緊張狀態(tài)，減少產(chǎn)程停滯風(fēng)險(xiǎn)，因而器械助產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)比例也較單用羅哌卡因的對(duì)照組更低。有關(guān)研究也證實(shí)[8]，在產(chǎn)婦分娩過程中，羅哌卡因未發(fā)揮顯著積極影響，分娩時(shí)疼痛刺激興奮交感神經(jīng)，使其分泌大量?jī)翰璺影奉愇镔|(zhì)，后者收縮血管、抑制宮縮，存在使產(chǎn)程延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，故為改善分娩結(jié)局，需聯(lián)合使用其他藥物以保證鎮(zhèn)痛效果。

3.3 可減少氧化應(yīng)激

兩組各時(shí)間點(diǎn)NO 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組鎮(zhèn)痛后1 h COR 水平低于對(duì)照組；新生兒娩出后COR 水平低于同組鎮(zhèn)痛后1 h 時(shí)且觀察得低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外自控鎮(zhèn)痛相比于單用羅哌卡因?qū)Ω啐g產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生更有效的抑制作用。分析原因如下：舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因方案通過有效減少疼痛刺激，規(guī)避分娩時(shí)劇烈疼痛與超長(zhǎng)產(chǎn)程導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，大量應(yīng)激激素釋放而影響胎盤灌注[9]。舒芬太尼也可通過減少母體耗氧、增加心輸出量，促使子宮收縮力度與頻率升高，加快產(chǎn)程的同時(shí)可減少生命體征波動(dòng)對(duì)激素體液調(diào)節(jié)的影響[10]。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因硬膜外麻醉用于高齡產(chǎn)婦分娩可有效降低孕產(chǎn)婦產(chǎn)程中的疼痛刺激，有效預(yù)防術(shù)后出血等不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。