葉靜，王媛，熊璐穎，肖永紅

研究報(bào)告

糖尿病與非糖尿病患者社區(qū)獲得性高毒肺炎克雷伯菌肝膿腫臨床及病原學(xué)特征比較

葉靜，王媛，熊璐穎，肖永紅

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 傳染病重癥診治全國(guó)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，杭州 310003

高毒力肺炎克雷伯菌(hypervirulentpneumoniae，HvKP)造成侵襲性感染已在全球范圍內(nèi)被廣泛報(bào)道，其感染者主要集中在患有糖尿病(diabetes mellitus，DM)、慢性肝病等基礎(chǔ)疾病的社區(qū)人群，且容易發(fā)生全身遷徙性感染。本研究收集了本院2013年1月～2018年12月社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌肝膿腫患者377名，男性占65.8%，其中49.6%有DM。DM患者易發(fā)生眼部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)感染，治療過程中更需要持續(xù)的局部膿腫引流，其中血糖控制差的患者繼發(fā)血流感染(bloodstream infections，BSI)的比率更高。共獲得HvKP菌株219株，K1/K2血清型占總數(shù)81.7%，K2型患者發(fā)生BSI的比率高于K1型。PCR檢測(cè)結(jié)果表明，毒力基因(、、、、、、、)在K1/K2型菌株的攜帶率明顯高于non-K1/K2型，ST23和ST65是最常見的多位點(diǎn)序列分型(multilocus sequence typing, MLST)，分別屬于K1及K2血清型。另外收集35株經(jīng)典肺炎克雷伯菌(classicpneumoniae，cKP)，其血清分型主要以非K1/K2型為主。HvKP的毒力基因攜帶率及黏性程度明顯高于cKP，前者造成的原發(fā)性肝膿腫患者易出現(xiàn)多組織器官感染，但對(duì)除氨芐西林以外的臨床常用抗菌藥物表現(xiàn)出更高敏感性，經(jīng)過有效的治療，患者的總體預(yù)后較好。本研究對(duì)社區(qū)獲得性高毒肺炎克雷伯菌的病原學(xué)特征進(jìn)行分析，并結(jié)合患者臨床特征進(jìn)行闡述，可對(duì)臨床及科研工作起到一定參考價(jià)值。

肝膿腫；高毒力肺炎克雷伯菌；糖尿病

近幾十年來，高毒力肺炎克雷伯菌(hypervi-rulentpneumoniae，HvKP)逐漸引起臨床及科研工作者的關(guān)注[1,2]。不同于經(jīng)典肺炎克雷伯菌(classicpneumoniae，cKP)，HvKP常引起健康且年輕的人群發(fā)生侵襲性感染，且起病環(huán)境常在社區(qū)[3]。其中社區(qū)獲得性肝膿腫(liver abscess，LA)較為常見，患者易發(fā)生全身播散性感染[4]。自19世紀(jì)80年代以來，肺炎克雷伯菌已成為亞洲地區(qū)患者發(fā)生化膿性肝膿腫最常見的原因，并逐漸在全球播散。雖然患者總體死亡率較低，但易反復(fù)發(fā)作，且仍導(dǎo)致不少患者失明或遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。即便在積極的治療下，HvKP腦膜炎也可能快速進(jìn)展至病人死亡[5]，因此，及時(shí)識(shí)別及診治HvKP感染極為重要。過去常使用拉絲實(shí)驗(yàn)、相關(guān)毒力基因的鑒定以及檢測(cè)鐵載體相關(guān)蛋白表達(dá)等作為區(qū)分HvKP及cKP的依據(jù)，但近些年研究已證實(shí)上述病方法的特異性較差[6]。Russo等[7]建議從臨床角度定義HvKP，即從具有組織侵襲性感染臨床綜合征(例如，肝內(nèi)和肝外膿腫、壞死性筋膜炎或眼內(nèi)炎)的門診患者中分離的菌株。本研究以本院收集的社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌肝膿腫患者為研究對(duì)象，通過分析患者的臨床及病原學(xué)差異，以期指導(dǎo)幫助醫(yī)務(wù)人員早期識(shí)別及診治HvKP引起的侵襲性感染，從而改善患者的臨床預(yù)后，降低死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2013年1月～2018年12月社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌肝膿腫患者的臨床資料及菌株。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有畏寒寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛或目黃膚黃等臨床表現(xiàn)；(2)影像學(xué)(B超、CT或MRI)顯示出典型的細(xì)菌性肝膿腫表現(xiàn)；(3)經(jīng)皮肝穿刺或手術(shù)引流膿液和/或血液培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌；(4)入院前或入院后48 h內(nèi)起病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膿液/血液中培養(yǎng)出其他病原體；(2)患者年齡小于18周歲。同時(shí)選取無侵襲性感染的患者尿液中培養(yǎng)到的肺炎克雷伯菌作為對(duì)照菌。使用VITEK 2 COMPACT自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)(Biome-rieux，法國(guó))和MALDI-TOF-MS (Bruker Daltonics，德國(guó))進(jìn)行菌株鑒定。本研究已獲得浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 臨床信息采集

通過電子住院病歷系統(tǒng)，收集患者的完整病歷信息。主要數(shù)據(jù)包括：患者的基本信息，基礎(chǔ)疾病，臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)，炎癥指標(biāo)，肝功能、腎功能，有無合并/遷徙感染，治療及患者的預(yù)后。

1.3 體外藥物敏感性實(shí)驗(yàn)

根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(clinical and laboratory standards institute, CLSI)標(biāo)準(zhǔn)，分別用瓊脂稀釋法和微量肉湯法對(duì)所有肺炎克雷伯菌菌株進(jìn)行體外藥物敏感性實(shí)驗(yàn)，抗菌藥物主要包括青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類及碳青霉烯類等抗菌藥物。質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC700603。敏感與耐藥判讀參照CLSI M100-S26文件。

1.4 拉絲實(shí)驗(yàn)

將菌株分別接種于瓊脂平板上，置于37℃恒溫孵箱培養(yǎng)10 h。用滅菌接種環(huán)緩慢向上挑起菌落，若過程中出現(xiàn)絲狀物并且測(cè)量長(zhǎng)度≥5 mm，則為拉絲實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；反之，則為陰性[8]。因直接從冰凍保存液接種的菌株黏性較弱，影響菌株實(shí)驗(yàn)真實(shí)性，故在拉絲實(shí)驗(yàn)前進(jìn)行了二代培養(yǎng)[9]。

1.5 血清型和毒力基因

高毒力肺炎克雷伯菌常見的6種血清分型為：K1、K2、K5、K20、K54及K57。分別利用特定引物進(jìn)行PCR，將PCR產(chǎn)物進(jìn)行凝膠電泳，利用紫外凝膠成像系統(tǒng)拍照，記錄電泳條帶結(jié)果。同時(shí)采用上述方法鑒定菌株的毒力基因。本研究所用到的引物均由杭州擎科生物科技有限公司合成，引物序列及退火溫度見表1。

1.6 多位點(diǎn)序列分型(multilocus sequence typing，MLST)

采用PCR方法分別擴(kuò)增肺炎克雷伯菌的7對(duì)持家基因：。將電泳產(chǎn)物進(jìn)行雙向測(cè)序，根據(jù)序列結(jié)果在網(wǎng)站(https://bigsdb.pasteur.fr/cgi-bin/bigsdb/bigsdb.pl?db=pubmlst_klebsiella_seqdef&page=batchSequenceQuery)上比對(duì)ST型。比對(duì)等位基因編碼組合與MLST庫(kù)中國(guó)已提交的肺炎克雷伯菌的等位基因編碼組合，獲得MLST分型。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用IBM SPSS Statistics 26軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分類變量采用皮爾遜卡方檢驗(yàn)，連續(xù)性變量符合正態(tài)分布的采用檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)。連續(xù)性變量用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量用頻數(shù)占總體或各組的百分位數(shù)來表示。

表1 PCR擴(kuò)增的引物序列及目的基因片段大小

2 結(jié)果與分析

2.1 患者一般情況及基礎(chǔ)疾病

本研究共收集浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年1月～ 2018年12月社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌肝膿腫患者377名。377名患者中，248(65.8%)為男性，年齡18～90歲(中位數(shù)為59歲)。其中109名患者有長(zhǎng)期飲酒習(xí)慣。377名患者中有糖尿病的共187例，其中13例既往并無糖尿病史，而因本次肝膿腫就診時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高而初次確診糖尿病。其他基礎(chǔ)疾病中，高血壓病129例，慢性膽囊炎150例，膽道結(jié)石/膽囊結(jié)石91例，惡性腫瘤病18例，乙型肝炎21例，脂肪肝55例名，肝硬化16例，膽囊切除44例。糖尿病組的高血壓及膽囊炎患者明顯多于非糖尿病組，分別為(41.2%27.4%<0.05)及(46.0%33.7%<0.05)。

2.2 臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查、治療及預(yù)后

發(fā)熱為肝膿腫患者最常見的臨床癥狀，共365(96.8%)名患者出現(xiàn)體溫升高，其中225(59.7%)名患者發(fā)熱前出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)，290(76.9%)名患者最高體溫超過38.5攝氏度。116(30.8%)名患者出現(xiàn)腹痛癥狀，其中82(21.8%)名患者的腹痛位于右上腹。其他癥狀包括惡心嘔吐、肌肉酸痛、乏力納差、腹脹腹瀉、咳嗽咳痰、頭痛等感染性疾病常見非特異性癥狀，少部分患者出現(xiàn)視力下降。41(10.9%)名患者出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，33(8.8%)名患者在臨床體格檢查中發(fā)現(xiàn)肝臟增大。糖尿病與非糖尿病患者在畏寒寒戰(zhàn)發(fā)生率上，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(64.7%54.7%<0.05)。

在實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果中，最顯著的檢查結(jié)果為炎癥指標(biāo)升高，但糖尿病組與非糖尿病組之間無明顯差異。凝血功能、肝功能等水平在兩組間無明顯差異。糖尿病組的血紅蛋白、血清白蛋白水平、總膽紅素、直接膽紅素、血清肌酐、甲胎蛋白均低于非糖尿病組，而腺苷酸脫氨酶、癌胚抗原、糖抗原125、糖抗原199水平均高于非糖尿病組，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。納入患者肝臟影像學(xué)多表現(xiàn)為單發(fā)膿腫，占76.1% (287/377)，23.9%的患者具有2個(gè)及以上膿腫(90/377)。平均膿腫長(zhǎng)徑為7.1cm (正常參考值：5.5～8.6)，直徑大于10cm的巨大膿腫占比為13.2%，直徑5～10cm的大膿腫占比68.0%，直徑小于5cm的小膿腫占比18.8%。膿腫位置主要在肝右葉，占72.1%，其次為肝雙葉13.8%、肝左葉12.7%及肝交界1.3%。

并發(fā)血流感染(bloodstream infections，BSI)的有96例(25.5%)，肺部感染有183例(48.5%)(包括肺膿腫5例)，眼部感染10例(2.7%)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)感染5例(1.3%)，皮膚軟組織感染4例(1.1%)，腹腔其他部位感染8例(2.1%)，泌尿系感染7例(1.9%)，發(fā)生感染性休克的有11例(2.9%)。糖尿病組眼部感染及CNS感染的發(fā)生率均高于非糖尿病組對(duì)應(yīng)感染發(fā)生率(表2)。以糖化血紅蛋白HbA1c≥7%為標(biāo)準(zhǔn)，血糖控制差的糖尿病患者在發(fā)生肝膿腫時(shí)更容易發(fā)生BSI(38.2%16.0%，<0.05)。

所有377名患者均接受了靜脈滴注抗生素治療，抗菌藥物治療貫穿于整個(gè)治療期間。87.3%的患者采用了單藥治療，60.4%采用碳青霉烯類抗菌藥物治療。有351名(93.1%)患者采用了抗生素聯(lián)合經(jīng)皮肝穿刺抽膿液治療，其中116名(30.8%)患者住院期間進(jìn)行多次穿刺抽液治療，231(61.3%)名患者采取了留置引流管持續(xù)引流。其中糖尿病組的患者放置引流管率高于非糖尿病組，為(67.9%54.7%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。98.4%患者經(jīng)過治療后，癥狀較前好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)下降，肝部膿腫較前減少/縮小(圖1)，預(yù)后良好。3名患者死亡，均為80歲以上老年，合并BSI、肺部感染，住院期間出現(xiàn)感染性休克。另有3名患者因眼部感染后遺留視力障礙，其中2名行眼球摘除術(shù)。

表2 有無糖尿病基礎(chǔ)疾病的肺炎克雷伯菌肝膿腫患者的并發(fā)癥比較

圖1 肺炎克雷伯菌肝膿腫患者的腹部彩超表現(xiàn)

A：治療前的彩超結(jié)果(2018年12月10日)。B：經(jīng)皮肝穿刺置管引流后的彩超結(jié)果(2019年01月09日)。

2.3 菌株的抗菌藥物敏感性分析

獲得來自社區(qū)獲得性肝膿腫患者的219株HvKP菌株，以及來自社區(qū)獲得性尿路感染患者的35株cKP菌株，共254株菌。社區(qū)來源的菌株對(duì)氨芐西林表現(xiàn)為高耐藥率，其中HvKP對(duì)氨芐西林敏感率僅有0.46%，cKP對(duì)對(duì)氨芐西林敏感率為0.8%。HvKP對(duì)氨芐西林/舒巴坦復(fù)合制劑的敏感率為87.7%；對(duì)環(huán)丙沙星及左氧氟沙星的敏感率分別為94.9%和88.5%；對(duì)其他青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類及碳青霉烯類等抗菌藥物均表現(xiàn)出高度敏感性(敏感率>95%)。cKP對(duì)碳青霉烯類的敏感率均高于90%：厄他培南92.0%，亞胺培南96.0%。對(duì)其他青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類及喹諾酮類等抗菌藥物敏感率均＜90%。除氨芐西林、左氧氟沙星及亞胺培南以外，cKP對(duì)上述抗菌藥物敏感性均低于HvKP。

2.4 莢膜血清及基因組分型

在219株HvKP中，K1血清型占比57.1% (125/219)，K2血清型占比24.7%(54/219)，其他血清型占比18.3%(40/219)。而在35株cKP中，71.4%(25/35)的菌株未檢測(cè)出上述6種血清型，屬于其他型別。另外有8.5%(3/35)為K1血清型，14.3%(5/35)為K2血清型，K5及K20血清型的菌株各檢測(cè)出1株。HvKP中總共分出28種ST分型。K1血清型的菌株共分出9種ST型：主要為ST23型有96株及ST700型10株；其余型別各有1至2株。K2血清型的菌株共分出7種ST型：ST65型有23株，ST86型11株；ST25型9株；ST375型5株；ST374型2株；ST380型2株；ST2165型2株。K5血清型的菌株有1株ST60及1株ST1049。K20血清型的菌株有2株ST420及1株ST268。K54血清型的6株菌均為ST29型。K57血清型的3株菌均為ST412型。35株cKP中總共分出9種ST分型，3株ST23型，屬于K1血清型；5株ST65型，屬于K2血清型；1株K20血清型的為ST60型；1株K20血清型的為ST420型。未知型別的25株菌分別屬于ST37、ST218、ST1746、ST412及ST596。

2.5 毒力基因攜帶率及黏性程度比較

在HvKP中，所測(cè)的11種毒力基因中的攜帶率最高，為100%，其次為及，為99.5%，之后是、、，均為98.2%，為92.%，、(60.3%)、(54.3%)、(57.1%)。發(fā)現(xiàn)在、、、、、、、這幾種所測(cè)毒力基因上，K1/K2血清型菌株的攜帶率明顯高于non-K1/K2型，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(< 0.05)。其中所有的K1血清型菌株均攜帶基因，其他的非K1型菌株則不攜帶。在、、、、、、這幾種所測(cè)毒力基因上，HvKP菌株的攜帶率明顯高于cKP，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)(表3)。與HvKP相比，cKP中K1/K2血清型菌株占比明顯更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。共有119株菌株表現(xiàn)為拉絲實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性(圖2)，判定為高黏度肺炎克雷伯菌(hypermuco-viscouspneumoniae，HmKP)，剩下的100株為non-HmKP菌株。K1/K2與non-K1/K2兩組菌株間的黏性程度無明顯差異。35株cKP菌株中，檢測(cè)出7株(20%)HmKP，高黏度菌株占比明顯少于HvKP (<0.05)。而將219株HvKP中的HmKP及non-HmKP菌株進(jìn)行毒力基因攜帶率比較，發(fā)現(xiàn)僅在、、這幾種所測(cè)毒力基因上，HmKP菌株的攜帶率明顯高于non-HmKP菌株。同時(shí)，將219株HvKP中按患者基礎(chǔ)疾病分為糖尿病組與非糖尿病組，進(jìn)行了血清分型、黏性程度及毒力基因攜帶情況的比較，發(fā)現(xiàn)兩組間并無明顯差異(>0.05)(表4)。

表3 HvKP與cKP的血清分型、黏性程度及毒力基因攜帶情況比較

圖2 用滅菌接種環(huán)挑起瓊脂平板上的菌落形成絲狀物

A：用滅菌接種環(huán)緩慢向上挑起HmKP菌落，出現(xiàn)絲狀物并且測(cè)量長(zhǎng)度≥5 mm。B：用滅菌接種環(huán)緩慢向上挑起non-HmKP菌落，不出現(xiàn)絲狀物或絲狀物測(cè)量長(zhǎng)度<5 mm。

3 討論

有研究表明，糖尿病是HvKP侵襲性感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)獲得性原發(fā)性肺炎克雷伯菌肝膿腫患者中，約一半患者有糖尿病基礎(chǔ)。大多數(shù)糖尿病患者初次就診時(shí)無癥狀，在常規(guī)實(shí)驗(yàn)室評(píng)估中發(fā)現(xiàn)高血糖而確診，本研究糖尿病組的患者中亦有7%既往并無糖尿病史，而因本次肝膿腫就診時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高而確診。并且本研究中糖尿病患者發(fā)生社區(qū)獲得性肺炎克雷伯菌肝膿腫時(shí)，眼部感染及CNS感染的發(fā)生率高于非糖尿病患者。在治療過程中，糖尿病組的患者放置引流管率高于非糖尿病組,表明糖尿病患者的臨床治療過程中更需要持續(xù)的膿腫引流。與糖尿病患者易患其他病原體感染一樣，這可能與高糖環(huán)境下，機(jī)體的免疫下降有關(guān)。也有研究[11,12]證明，葡萄糖可以增加HvKP莢膜多糖的產(chǎn)量。

除糖尿病以外，大多患者無其他免疫缺陷性疾病，與其他細(xì)菌性肝膿腫相比，HvKP肝膿腫患者中男性比例更高且年齡較輕。所有377名肝膿腫患者中，25.5%并發(fā)BSI，有2.7%的患者合并了眼部感染，包括眼內(nèi)炎及眼部膿腫，大部分表現(xiàn)為視力下降，雖然經(jīng)過抗菌藥物的使用及局部玻璃體切割或玻璃體內(nèi)藥物注射，仍有2名患者最終永久性失明。早期的視力下降容易被誤認(rèn)為是糖尿病并發(fā)的視網(wǎng)膜微血管病變，而導(dǎo)致眼部感染未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而延誤診斷及治療。2.9%的患者病程中發(fā)生過感染性休克，1.3%的患者出現(xiàn)了CNS感染，包括腦膜炎、腦膿腫。雖然合并肺部感染患者近一半，但大部分患者影響學(xué)上表現(xiàn)為滲出性病病變而非實(shí)性膿腫，且未獲得呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)的同種細(xì)菌，無法確認(rèn)肺部感染是否由肺炎克雷伯菌造成。另外還有少部分患者出現(xiàn)雖然皮膚軟組織感染、肝外腹腔其他部位感染及泌尿系感染等。患者出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移性感染多，但在接受了及時(shí)有效的治療后，大部分患者仍然預(yù)后良好。

根據(jù)臨床定義，本研究中所獲得的219株肺炎克雷伯菌均為HvKP，其中中主要莢膜分型為K1血清型(57.9%)，但K2血清型患者發(fā)生BSI的比率高于K1血清型(29.6%24.8%)。符合過去研究，K1血清型與肝膿腫相關(guān)，K2型則與BSI等其他嚴(yán)重疾病相關(guān)[10]。有研究[13]表明，同樣是+的菌株，K1/K2血清型抗吞噬作用及毒力明顯強(qiáng)于non-K1/K2，且+的K1型菌株與-的K2型菌株有著相同的抗吞噬作用及毒力，明顯強(qiáng)于non-K1/K2菌株，說明莢膜血清型才是HvKP的主要毒力因素，而不是或毒力基因，本研究中219株HvKP也主要為K1/K2血清型菌株。在、、、、、、、這幾種所測(cè)毒力基因上，K1/K2血清型菌株的攜帶率明顯高于non-K1/K2型。其中，基因?yàn)镵1血清型肺炎克雷伯菌所特有。

過去有研究[14]表明K1血清型菌株毒力明顯高于其他分型，K2與其他分型之間無顯著差異，且K1血清型是使PLA發(fā)展為嚴(yán)重的眼部或CNS并發(fā)癥唯一顯著危險(xiǎn)因子。本研究中，發(fā)生眼部感染及CNS感染的共11名患者中，所感染的菌株為有8株為K1血清型，2株為K2血清型，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(>0.05)。

與cKP相比，HvKP中K1/K2血清型菌株占比明顯更高，而K1/K2血清型菌株毒力明顯強(qiáng)于non-K1/K2[12]，更能造成患者發(fā)生侵襲性感染。雖然HvKP中高黏性菌株率高于cKP，細(xì)菌的高黏性表型與菌株產(chǎn)生大量的莢膜多糖有關(guān)，而莢膜具有抗吞噬作用，能夠抵御抗菌肽、補(bǔ)體和宿主誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[14]。但僅有54.3%的HvKP表現(xiàn)為拉絲實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，而cKP中亦有20.0%，因此以往研究中單用拉絲實(shí)驗(yàn)區(qū)分HvKP與cKP的方式并不合適。同為社區(qū)患者來源的菌株，與cKP相比，HvKP菌株對(duì)臨床常用的抗菌藥物敏感性更高，符合過去研究[15]。在、、、、、、這幾種所測(cè)毒力基因上，HvKP菌株的攜帶率明顯高于cKP。但在、、及這4種毒力基因上，cKP的攜帶率依然高于90%。HvKP與cKP菌株中基因攜帶率均為100%。因此，毒力基因攜帶情況亦不能作為區(qū)分HvKP與cKP的標(biāo)準(zhǔn)。

HvKP雖然易在社區(qū)環(huán)境相對(duì)健康的人群中造成原發(fā)性肝膿腫，且部分伴有遷徙性感染，但菌株對(duì)大多數(shù)臨床常用抗菌藥物表現(xiàn)出敏感性，經(jīng)過有效的治療(抗菌藥物的使用以及局部膿腫穿刺引流)，患者的總體預(yù)后較好。糖尿病可能為HvKP的易感因素，且這部分患者更易發(fā)生多處轉(zhuǎn)移性感染，需要持續(xù)的局部膿腫引流，血糖控制差的糖尿病患者繼發(fā)BSI的比率高。但糖尿病組與非糖尿病組的血清分型、黏性程度及毒力基因攜帶情況的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。K1和K2血清型及ST23和ST65序列型是HvKP最常見的分型，K1/K2血清型的HvKP菌株毒力程度明顯高于non-K1/K2型，基因?yàn)镵1血清型所特有。HvKP毒力基因攜帶率及黏性菌株率明顯高于cKP，但對(duì)抗菌藥物敏感性更高。基于臨床定義的HvKP比過去研究中采用拉絲實(shí)驗(yàn)或等毒力基因來鑒定HvKP與cKP更合適。

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Comparison of clinical and microbiological characteristics of community-acquired hypervirulentliver abscess in diabetic and non-diabetic patients

Jing Ye, Yuan Wang, Luying Xiong, Yonghong Xiao

Invasive infection caused by hypervirulentpneumoniae (HvKP) has been reported worldwide. Most of the patients are community population, related to diabetes mellitus (DM), chronic liver disease and other basic diseases, which prone to systemic migratory infection. In this study, we collected 377 patients with community acquiredpneumoniae liver abscess in our hospital from January 2013 to December 2018, 65.8% of whom were male, and 49.6% had DM. Patients with DM are prone to eye and central nervous system (CNS) infection, which need continuous local abscess drainage during treatment. Among them, patients with poor blood glucose control have a higher rate of blood stream infections (BSI). 219 strains of HvKP were obtained, with K1/K2 Serotype accounted for 81.7%. The incidence of BSI in K2 patients was higher than that in K1 patients. The PCR results indicate that the carrying rate of virulence genes (、、、、、、、) in K1/K2 type strains is significantly higher than that in non K1/K2 type strains. ST23 and ST65 are the most common multilocus sequence typing (MLST), which belong to K1 and K2 Serotype respectively. All of HvKP strains showed high sensitivity to commonly used clinical antibiotics other than ampicillin, with 54.3% of the strains exhibiting high viscosity characteristics. Meanwhile, 35 classicpneumoniae (cKP) strains were collected, and their serum typing is mainly non K1/K2. The carrying rate of virulence genes and viscosity degree in HvKP are significantly higher than those in cKP. Primary liver abscess caused by HvKP is prone to multiple tissue and organ infections, but it shows higher sensitivity to most commonly used antibiotics in clinical practice except for ampicillin. After effective treatment, the overall prognosis of patients is better.This study analyzes the pathogenic characteristics of HvKP and elaborates on the clinical characteristics of patients, which can provide reference for clinical and scientific research work.

liver abscess; hypervirulentpneumoniae; diabetes mellitus

2023-06-19;

2023-09-18;

2023-09-29

浙江省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(編號(hào)：2021C03068)，國(guó)家自然科學(xué)基金(編號(hào)：81971984)和濟(jì)南微生態(tài)生物醫(yī)學(xué)山東實(shí)驗(yàn)室研究項(xiàng)目(編號(hào)：JNL-2022006B)資助[Supported by the Key Research and Development Program of Zhejiang Province (No. 2021C03068), the National Natural Science Foundation of China (No. 81971984), and the Research Project of Jinan Microecological Biomedicine Shandong Laboratory (No. JNL-2022006B)]

葉靜，碩士，醫(yī)師，研究方向：傳染病學(xué)。E-mail: 21918251@zju.edu.cn

肖永紅，博士，教授，研究方向：傳染病學(xué)。E-mail: xiao-yonghong@163.com

10.16288/j.yczz.23-167

(責(zé)任編委: 謝建平)