孫睿

(宜賓市第一人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,四川省宜賓市 644000)

PDCA 循環(huán)干預(yù)是1930年由休哈特提出,后經(jīng)美國管理學(xué)家戴明博士再度挖掘并擴(kuò)展的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的質(zhì)量管理工具,已被廣泛應(yīng)用于管理工作中。PDCA 循環(huán)干預(yù)包括計(jì)劃(P,plan)、實(shí)施(D,do)、評價(jià)(C,check)以及檢查(A,assess)四個(gè)階段[1-2]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的環(huán)境清潔工作是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要措施之一[3],如何改善保潔人員環(huán)境清潔工作質(zhì)量成為院感工作的關(guān)注熱點(diǎn)。為持續(xù)提升保潔人員環(huán)境清潔工作的質(zhì)量,2021年7—12月,運(yùn)用PDCA循環(huán)管理工具對宜賓市某三級綜合醫(yī)院保潔人員環(huán)境清潔工作進(jìn)行干預(yù)?，F(xiàn)將干預(yù)工作的實(shí)施過程及其效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

該院為三級甲等綜合醫(yī)院,除了行政后勤區(qū)域?yàn)榈投蕊L(fēng)險(xiǎn)區(qū)域,其余有患者出現(xiàn)的區(qū)域?yàn)橹懈叨蕊L(fēng)險(xiǎn)區(qū)域,業(yè)務(wù)科室共有56個(gè)(其中臨床科室38個(gè),醫(yī)技科室7個(gè),門急診11個(gè)),共有保潔人員165人。2021年7—12月為干預(yù)后,運(yùn)用PDCA循環(huán)對院內(nèi)保潔人員環(huán)境清潔知識(shí)水平和環(huán)境清潔質(zhì)量進(jìn)行干預(yù)。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃階段(P)。該院在2021年1—6月環(huán)境清潔質(zhì)量管理中存在保潔人員更換頻繁、培訓(xùn)形式單一、環(huán)境清潔技能理解和應(yīng)用不足;保潔工具配備不夠,如毛巾未做到一用一換,拖布未實(shí)現(xiàn)一用一消毒,無專用量杯配置消毒液;環(huán)境清潔頻次不夠和環(huán)境清潔質(zhì)量監(jiān)督不足等系列問題。醫(yī)院成立了由醫(yī)院感染管理辦公室、后勤部、物管公司和各臨床醫(yī)技感控小組組成的醫(yī)院環(huán)境清潔質(zhì)量管理小組,針對保潔人員在環(huán)境清潔工作中存在的問題,通過頭腦風(fēng)暴法分析改進(jìn)環(huán)境清潔工作主要原因,采取多形式的培訓(xùn),多部門的聯(lián)合監(jiān)管,科學(xué)有效的環(huán)境清潔質(zhì)量評價(jià)等方法進(jìn)行干預(yù),達(dá)到提升保潔人員環(huán)境清潔知識(shí)和環(huán)境清潔質(zhì)量的目的。

1.2.2 實(shí)施階段(D)。(1)由醫(yī)院感染管理辦公室聯(lián)合后勤部共同制定醫(yī)院環(huán)境清潔質(zhì)量管理工作方案,明確各部門工作職責(zé),修訂培訓(xùn)計(jì)劃(分主題、分批次)和環(huán)境質(zhì)量監(jiān)督計(jì)劃(按科室—后勤—院感聯(lián)合三級質(zhì)控體系督查),根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》(WS/T512-2016)[4]更新環(huán)境清潔質(zhì)量考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和環(huán)境清潔工作標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,增設(shè)了環(huán)境清潔質(zhì)量評價(jià)獎(jiǎng)懲實(shí)施辦法。(2)針對保潔人員文化層次低,理解力差等特點(diǎn)由以前的集中式培訓(xùn)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)槲淖纸Y(jié)合現(xiàn)場演示、優(yōu)秀保潔參與床單元清潔消毒微視頻拍攝、標(biāo)準(zhǔn)化環(huán)境清潔操作卡片[5-6]、問題導(dǎo)向式重點(diǎn)培訓(xùn)等形式進(jìn)行多元化培訓(xùn)和實(shí)踐操作,并進(jìn)行現(xiàn)場考核和提問,全方位多形式提升保潔人員環(huán)境清潔知識(shí)水平。(3)配齊配足保潔工具,配置微纖維毛巾和地巾,具有刻度標(biāo)識(shí)的量杯、消毒桶以及保潔推車,保潔人員在環(huán)境清潔工作中應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)(口罩、手套),在配置消毒液時(shí)1L水加1粒泡騰含氯消毒片或1L水加1瓶蓋84消毒液(含氯消毒液濃度500 mg/L),由上到下,由里到外,由輕度污染到重度污染的順序進(jìn)行環(huán)境清潔工作。自2021年7月—12月,醫(yī)院配有多功能保潔車84臺(tái),可拆洗絲綿拖布460套用于更換原有的不可拆洗的拖布,并且用不同顏色標(biāo)記進(jìn)行分區(qū)使用;量杯每個(gè)病區(qū)配置1～2個(gè),增添量杯100余個(gè),方便保潔人員規(guī)范配置消毒液;用于環(huán)境清潔毛巾更換微纖維毛巾,實(shí)行按季度報(bào)損并同時(shí)申請的方式,動(dòng)態(tài)申領(lǐng)毛巾的辦法,毛巾使用量達(dá)上萬條,及時(shí)糾正保潔工具損壞后無替代措施的現(xiàn)象;制作保潔員清潔衛(wèi)生知識(shí)手機(jī)卡片200余張,提高其消毒劑濃度配置的正確率;同時(shí)及時(shí)更新各類保潔工具標(biāo)簽若干份,通過圖文結(jié)合方式,幫助保潔人員記憶保潔工具的使用方法。保潔工具使用的便捷性和隨處可見的標(biāo)簽、卡片的使用,大大提高了保潔人員環(huán)境清潔工作質(zhì)量。同時(shí)還要求使用后的毛巾嚴(yán)禁由保潔人員自行浸泡清洗消毒,用白色塑料袋將用后的毛巾收集好統(tǒng)一送至醫(yī)院洗漿中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗消毒,大大減輕了保潔人員工作量,提高保潔人員環(huán)境清潔工作效率。(4)實(shí)施多部門、分階段聯(lián)合檢查,采用熒光標(biāo)記法對環(huán)境清潔質(zhì)量進(jìn)行科學(xué)評價(jià),雖然這種方法并不能顯示病原菌是否被殺滅,但是可監(jiān)測環(huán)境表面是否被清潔或被擦拭,更是一種快速、直接評估環(huán)境清潔質(zhì)量的方法[7-8]。

1.2.3 檢查階段(C)。保潔公司的分組管理組長每日對各樓棟環(huán)境清潔質(zhì)量進(jìn)行檢查,對環(huán)境清潔不到位的地方及時(shí)進(jìn)行糾正并做現(xiàn)場培訓(xùn);各科室感控護(hù)士和感控督查員每周巡查,醫(yī)院感染管理和后勤部每月對各科室環(huán)境清潔工作進(jìn)行督查和對保潔人員的環(huán)境清潔知識(shí)進(jìn)行提問,對發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場反饋給保潔人員和科室護(hù)士長,并要求其認(rèn)真整改。每個(gè)臨床科室配備一套熒光標(biāo)記筆和紫外線手電筒,科室感控護(hù)士每月隨機(jī)使用熒光標(biāo)記法對保潔人員的環(huán)境清潔質(zhì)量進(jìn)行自查,即在保潔人員不知情的情況下在環(huán)境表面做邊長為1 cm 的等邊三角形標(biāo)記,保潔工作結(jié)束后使用紫外線手電筒照射檢查,標(biāo)記表面無熒光殘留為合格,否則為不合格,記錄熒光標(biāo)記清除結(jié)果并立即反饋給保潔人員,以查找清潔死角[9],督查立即整改;同時(shí)醫(yī)院感染管理辦公室每季度使用熒光標(biāo)記法對醫(yī)院環(huán)境清潔質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)和監(jiān)督,將評價(jià)不合格的科室進(jìn)行書面反饋,同時(shí)對整改較差科室的保潔人員實(shí)行一對一培訓(xùn),并將督查發(fā)現(xiàn)的問題列入下次培訓(xùn)的重點(diǎn)方向;若再次督導(dǎo)時(shí)重復(fù)出現(xiàn)不合格者,則進(jìn)行通報(bào)批評和質(zhì)控扣分處罰;對環(huán)境清潔合格率較高的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì),做到獎(jiǎng)懲分明。

1.2.4 評價(jià)階段(A)。醫(yī)院感染管理辦公室每月對檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析和反饋,每季度對環(huán)境清潔工作中存在的問題進(jìn)行多部門協(xié)商討論,分析管理中存在的問題,擬定整改措施,不斷優(yōu)化流程,持續(xù)改進(jìn)保潔人員環(huán)境清潔工作。對未解決的問題和督查中發(fā)現(xiàn)的新問題納入下一個(gè)PDCA循環(huán)中,不斷持續(xù)改進(jìn)保潔人員環(huán)境清潔質(zhì)量。通過問卷星結(jié)合醫(yī)院感染管理和后勤部等聯(lián)合檢查提問的形式,對保潔人員環(huán)境清潔衛(wèi)生知識(shí)進(jìn)行考核與綜合評價(jià)。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

以運(yùn)用PDCA循環(huán)干預(yù)前、后保潔人員環(huán)境清潔知識(shí)培訓(xùn)效果、環(huán)境清潔質(zhì)量合格情況為評價(jià)指標(biāo)。

1.4 數(shù)據(jù)分析

2021年1—6月和2021年7—12月分別為運(yùn)用PDCA循環(huán)干預(yù)前和干預(yù)后兩個(gè)階段,所有原始資料使用Excel進(jìn)行整理,剔除無效數(shù)據(jù);應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件,非正態(tài)計(jì)量資料使用中位數(shù)(四分位數(shù)間距) 描述,計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。干預(yù)前后的變化用秩和檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較,P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

同時(shí)參與PDCA循環(huán)干預(yù)前后的理論和技能綜合考核的保潔人員有159人,占總保潔人員的96.36%;其中位年齡為49(45,53)歲,女性126人(占79.2%),40歲以上133人(占83.7%),文化程度以小學(xué)初中為主(占88.0%),從事1年及以上的保潔人員居多(占87.4%),見表1。

表1 保潔人員基本情況

2.2 環(huán)境清潔知識(shí)干預(yù)效果比較

運(yùn)用PDCA循環(huán)干預(yù)之前,保潔人員環(huán)境清潔知識(shí)干預(yù)前考核得分80(70,90)分。運(yùn)用PDCA循環(huán)干預(yù)之后,保潔人員的環(huán)境清潔知識(shí)考核得分為90(90,100)分。配對秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明,干預(yù)后保潔人員環(huán)境清潔知識(shí)考核結(jié)果不同,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-9.519,P<0.05)。

對干預(yù)前后保潔人員環(huán)境清潔知識(shí)變化情況在不同性別、年齡段、文化程度之間的差異進(jìn)行比較,由于干預(yù)前后考核得分的差值為非正態(tài)資料,使用秩和檢驗(yàn)分析不同年齡段保潔人員在干預(yù)前后環(huán)境清潔知識(shí)之間的差異,結(jié)果顯示不同年齡段保潔人員在干預(yù)前后環(huán)境清潔知識(shí)考核結(jié)果不同,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.421,P<0.05);不同性別和不同文化程度之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 不同特征保潔人員干預(yù)前后環(huán)境清潔知識(shí)考核得分比較[M(P25,P75),分]

2.3 環(huán)境清潔質(zhì)量評價(jià)

醫(yī)院根據(jù) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》(WS/T512-2016)中的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境清潔衛(wèi)生質(zhì)量審核方法與標(biāo)準(zhǔn)”的“熒光標(biāo)記法”[4,7-10]每季度對環(huán)境中手高頻接觸物體表面(如門把手、床單元、床頭柜等)至少標(biāo)記10處,并對其進(jìn)行考核。經(jīng)過卡方檢驗(yàn)分析,運(yùn)用PDCA循環(huán)干預(yù)后,熒光標(biāo)記法干預(yù)后的環(huán)境清潔質(zhì)量合格率為78.02%(1 196/1 533),高于干預(yù)前的合格率63.0%(635/1 008),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=68.148,P<0.05)。

3 討論及對策

環(huán)境清潔工作是院感工作的三大基石之一,大量研究結(jié)果[11]發(fā)現(xiàn)環(huán)境中病原微生物的污染是導(dǎo)致院感發(fā)生的危險(xiǎn)因素,提高保潔人員環(huán)境清潔水平,改善環(huán)境清潔質(zhì)量,可以減少醫(yī)院感染的發(fā)生,也是切斷常見傳染病包括新冠肺炎院內(nèi)傳播的重要手段。該院保潔人員存在年齡偏大和知識(shí)文化水平較低的現(xiàn)象,與白靜等學(xué)者[6,12-13]研究結(jié)果一致。研究結(jié)果顯示通過PDCA循環(huán)干預(yù)后,不同年齡段的保潔人員在干預(yù)前后的環(huán)境清潔知識(shí)考核結(jié)果不同,其主要原因是針對不同年齡段的保潔人員,引入多元化培訓(xùn)方式,針對老年人記性差、理解力弱的特點(diǎn)采用簡單通俗易懂的語言培訓(xùn)、更新圖文可視化操作卡片[5-6,12]、參與環(huán)境清潔操作技能微視頻拍攝等方法,進(jìn)行多元化、分批次、循環(huán)反復(fù)培訓(xùn)指導(dǎo);操作微視頻、培訓(xùn)視頻發(fā)在醫(yī)院保潔人員工作微信群,利用碎片化時(shí)間反復(fù)觀看學(xué)習(xí),打破傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式的時(shí)間和空間的限制,讓保潔人員學(xué)習(xí)方式和途徑更加便利,大幅提升了該院保潔人員環(huán)境清潔知識(shí)。

“工欲善其事,必先利其器?！蓖ㄟ^PDCA循環(huán)干預(yù),將全院的保潔用品進(jìn)行了規(guī)范化管理;盛裝消毒液容器和量杯添加刻度標(biāo)識(shí),規(guī)范多功能保潔車的正確使用并做成標(biāo)準(zhǔn)操作微視頻,規(guī)范使用后的毛布和地巾統(tǒng)一送醫(yī)院洗漿中心進(jìn)行專機(jī)統(tǒng)一清洗消毒處理的操作流程,既避免保潔員自行浸泡消毒抹布所帶來的交叉感染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也大大減少了保潔人員的工作量,提高環(huán)境清潔工作質(zhì)量和效率。

熒光標(biāo)記法是一種簡捷、客觀、直接環(huán)境清潔質(zhì)量評價(jià)方法,也是一種快速提高環(huán)境清潔依從性的管理工具。研究結(jié)果顯示,使用熒光標(biāo)記法對該院56個(gè)臨床醫(yī)技科室的高頻接觸物表進(jìn)行監(jiān)測,比較干預(yù)前后的環(huán)境清潔質(zhì)量,干預(yù)后的環(huán)境清潔質(zhì)量合格率高于干預(yù)前,與曹小琴等[14]學(xué)者研究結(jié)果一致。通過熒光標(biāo)記法監(jiān)督環(huán)境清潔質(zhì)量,干預(yù)后引入多部門聯(lián)合監(jiān)督的方式,對未清潔的遺漏點(diǎn)位及時(shí)反饋給保潔人員和科室感控護(hù)士,立即進(jìn)行整改,加強(qiáng)培訓(xùn)重點(diǎn),再次督導(dǎo)時(shí)整改較差的將按照新制定的獎(jiǎng)懲辦法進(jìn)行管理,即督查—反饋—再培訓(xùn)—再督查—獎(jiǎng)懲的督查機(jī)制,從而有效提高環(huán)境清潔質(zhì)量。

眾所周知,目前國內(nèi)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保潔工作都是由第三方公司承保,而環(huán)境清潔工作大部分是由保潔人員承擔(dān);通過科室感控護(hù)士、保潔公司、后勤部、醫(yī)院感染管理辦公室等多部門聯(lián)合督查的方式,做到多部門優(yōu)勢互補(bǔ)、全方位管控[6],及時(shí)將現(xiàn)場督查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改,共性問題列入下一次培訓(xùn)計(jì)劃,實(shí)施有效的獎(jiǎng)懲辦法[6,15],不斷優(yōu)化環(huán)境清潔工作流程,持續(xù)提升環(huán)境清潔工作質(zhì)量。

環(huán)境清潔工作是感控工作的基石,應(yīng)用PDCA循環(huán)科學(xué)管理工具,改進(jìn)保潔人員的培訓(xùn)方式、規(guī)范保潔工具使用和多部門聯(lián)合監(jiān)管等干預(yù)措施,持續(xù)提升醫(yī)院保潔人員環(huán)境清潔知識(shí)水平和環(huán)境清潔工作質(zhì)量,充分地發(fā)揮他們在醫(yī)院感染預(yù)防與控制中的作用,減少醫(yī)院感染的發(fā)生率,為患者和醫(yī)務(wù)工作者創(chuàng)造干凈、安全的就醫(yī)環(huán)境和工作生活環(huán)境做出貢獻(xiàn)。