張宏才,范好然,聶 謙,趙 玨,韓明君,謝 文

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一種復雜且常見的常染色體顯性遺傳疾病[1],且近年來其發(fā)病率逐年升高[2]。根據是否有左心室流出道梗阻分為梗阻性與非梗阻性,而(hypertrophic obstructive cardiomyopathy HOCM)危害更大,臨床表現為胸悶、胸痛、呼吸困難、暈厥,常合并心房顫動、心力衰竭、惡性心律失常甚至心源性猝死等并發(fā)癥[3]。因此,亟需探索新的治療技術改善臨床癥狀,并減少其并發(fā)癥從而改善病人預后。

1 病例資料

病人,女,75歲,主因“反復胸悶、呼吸困難15年,加重1周”于2022年5月21入院。病人于15年前無明顯誘因下出現胸悶、呼吸困難,活動后明顯,偶有胸痛,無肩背部放射痛,無明顯咳嗽、咳痰,無暈厥及一過性黑矇等不適,曾至當地醫(yī)院就診,考慮診斷為“慢性心力衰竭”,予對癥治療后癥狀好轉,其間曾多次因上述癥狀加重于外院就診,3個月前于四川大學華西醫(yī)院完善心臟彩超示:左室明顯肥厚、左房增大;左室流出道梗阻;二尖瓣反流(輕-中度);肺動脈增寬;左室收縮功能測值正常;心包積液(少-中量)。診斷為HOCM,予利尿、控制心室率等對癥處理后癥狀好轉。1周前病人無明顯誘因上述癥狀加重,遂至我院住院治療。查體:體溫36.4 ℃,心率 114次/min,血壓 121/67 mmHg,呼吸 26次/min,意識清楚,精神稍差,頸靜脈稍充盈,胸廓對稱無畸形,雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音稍粗,雙下肺可聞及少許濕啰音。心界稍向左擴大,心率120次/min,心律絕對不齊,第一心音強弱不等,胸骨左緣第3肋與第4肋間可聞及3/6級噴射性收縮期雜音。雙下肢輕度水腫。輔助檢查:(外院)心臟磁共振:左心增大,左心室壁向心性肥厚,左室流出道狹窄,左室收縮功能測值正常,舒張功能降低,心包積液(少量);入院心電圖:心房顫動,心室率125次/min,偶見期前收縮,I、aVL、V5、V6導聯ST段壓低≥0.05 mV,I、aVL、V4～V6導聯T波低平、雙向或倒置。心臟超聲:提示HOCM[收縮期可見收縮期前向運動(SAM)現象]、肺動脈增寬、二尖瓣反流(輕度)、心包少-中量積液、左室收縮功能測值正常。

病人完善相關檢查排除手術禁忌證,并簽署知情同意書。術前經胸超聲心動圖確定冠狀動脈第一穿膈支為靶血管,故行冠狀動脈第一穿膈支彈簧圈封堵術。常規(guī)消毒鋪巾后,用2%利多卡因在右橈動脈搏動處局部浸潤麻醉,以Seldering法穿刺成功后,置入血管鞘,拔除鞘芯及導絲,經血管鞘送入超滑導絲及6F EBU 3.5指引導管,沿動脈走行送至主動脈根部,撤出導絲,調整導管位置,使指引導管口掛入左冠狀動脈開口成功,測量左心室流出道壓力階差(left ventricular outflow tract pressure gradient,LVOTG)>50 mmHg(見圖1)、左心室流出道血流速度Vmax約4 m/s,送Sion導絲至第一穿膈支遠段,沿Sion導絲送入微導管至第一穿膈支近段,行球囊試封堵,觀察并發(fā)癥,未出現房室傳導阻滯,退出導絲,沿微導管安裝彈簧成功后,成功送入彈簧圈至第一對角支近段,再次測量LVOTG及左心室流出道血流速度明顯下降(見圖2),退出微導管,重復造影未見明顯異常(見圖3～圖5)。術后床旁心臟彩超示少量心包積液。術后復查心臟磁共振(見圖6、圖7):1)結合病史,符合非對稱HOCM:左心房增大,左心室室壁不均勻增厚,以間隔壁為明顯,左心室壁運動降低,舒張功能減低,左心室各壁心肌散在條片狀纖維化。2)二尖瓣前葉略增厚,二尖瓣少量反流。3)肺動脈干增粗。病人心臟超聲及心肌酶等指標詳見表1～表3。

表1 病人術后復查心臟磁共振相關指標

表2 病人術前、術后心臟超聲等結果比較

表3 病人術前、術后Myo、cTnI、CK-MB、NT-proBNP水平

圖1 測量LVOTG

圖3 冠狀動脈造影顯示第一粗大穿膈支

圖5 彈簧圈封堵后穿膈支無血流

圖6 術后心臟磁共振示左室壁厚度未見明顯改變

圖7 左室流出道位示室間隔局部搏幅減弱,梗阻明顯減輕

2 討 論

目前,HOCM的治療包括藥物治療、植入埋藏式心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)、經皮經腔間隔心肌消融(percutaneous transluminal septal myocardial ablation,PTSMA)、經皮心肌內室間隔射頻消融術(percutaneous in-tramyocardial septal radiofrequency ablation,PIMSRA)、經皮穿刺心內膜室間隔射頻導管消融術、外科室間隔減容術(surgical septal volume reduction,SRT)、經穿隔支介入治療以及基因治療[4-5]。藥物治療主要包括β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑,然而藥物治療僅能改善病人癥狀,并未降低其合并心房顫動及心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率。ICD的植入是預防HOCM心源性猝死的有效方法,使左右心室收縮不同步,減輕左心室流出道的梗阻,但療效有限[6]。PTSMA是HOCM的經典治療方案,通過向靶間隔支注入無水乙醇,造成部分室間隔心肌缺血、壞死,從而使室間隔變薄減輕流出道梗阻。但PTSMA易出現無水乙醇反流引起大面積心肌梗死、合并Ⅲ度房室傳導阻滯、室間隔穿孔及心力衰竭等并發(fā)癥,因冠狀動脈存在個體解剖差異,術前應行超聲心肌造影,若對比劑不能夠局限于二尖瓣與室間隔接觸部位的室間隔基底部,則不能行無水乙醇消融,使該法在臨床中應用受限[7]。PIMSRA是在超聲引導下將射頻針經心尖插入室間隔基底部,在室間隔心肌內無選擇性的發(fā)出高頻電流,臨床隨訪發(fā)現PIMSRA術后LVOTG明顯降低,未記錄到惡性心律失常及高度房室傳導阻滯的發(fā)生,且不受解剖變異的影響,有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點,但該術式所需設備獨特、有較高的操作難度,遠期療效及長期安全性需進一步探討[8-9]。經皮穿刺心內膜室間隔射頻導管消融術通過導管精準消融室間隔梗阻區(qū)域,降低LVOTG,改善心功能并增加運動耐量,緩解梗阻相關性暈厥及先兆暈厥[10],但室間隔厚度限制了導管消融的治療效果,臨床報道術后21%的病人發(fā)生完全性房室傳導阻滯[11-12]。SRT由于手術創(chuàng)傷較大、風險高、需體外循環(huán)支持、費用昂貴等缺點,目前常不考慮此術式。

近年來,穿膈支的介入治療成為新興趨勢,彈簧圈栓塞冠狀動脈穿膈支治療HOCM能夠有效降低手術相關并發(fā)癥,該術式不會因無水乙醇滲漏引起大面積心肌梗死,造成梗死面積較小,可操控性更好,且彈簧圈沒有心臟毒性,可顯著降低手術風險[13]。本例病人有15年病史,既往多次就診,入院后完善相關檢查考慮該診斷為HOCM合并心房顫動、心力衰竭,排除禁忌證后行彈簧圈封堵冠狀動脈第一穿膈支封堵后隨即測得LVOTG及左心室流出道血流速度明顯下降,病人胸悶、胸痛及呼吸困難等癥狀明顯改善,復查心臟彩超示左心室流出道血流速度及跨瓣壓差顯著降低,但左室壁厚度未見改善,考慮其機制可能是:1)穿膈支栓塞后引起局部室間隔心肌壞死;2)損傷左心室間隔面?zhèn)鲗?使室間隔收縮運動不協調從而減輕左心室流出道梗阻;3)介入治療使局部組織壞死,隨著水腫逐漸消失出現瘢痕攣縮。共同發(fā)揮降低LVOTG,改善左心室流出道梗阻的作用[14]。該病人病史較長,術后復查NT-proBNP未見明顯下降,考慮原因是合并心房顫動,因此解除左心室流出道梗阻后,病人仍需長期口服抗凝藥降低血栓栓塞風險,若較早干預解除左心室流出道梗阻,或可避免其心房顫動及心力衰竭的發(fā)生,從而使預后更佳。故早期選擇梗阻中心區(qū)域合適的靶血管進行栓塞是治療HOCM的安全有效的方法[15]。但彈簧圈栓塞術也有一定的局限性,如栓塞術后短期內有殘留血液,導致肥厚心肌改善欠佳,若彈簧圈遷移至前降支易引起心肌梗死或室間隔穿孔等并發(fā)癥。因此,臨床需進一步觀察彈簧圈栓塞治療HOCM的具體優(yōu)勢及局限性。此外,微球栓塞也有一定的治療效果,微球栓塞無心臟毒性,能夠改善血流動力學,但該技術仍需大樣本的支持及長期隨訪驗證其療效。

綜上所述,介入栓塞穿膈支作為HOCM的新興治療方法,與傳統的經皮腔內室間隔心肌消融術(PTSMA)、立體定向放射治療(SRT)及射頻消融術相比,降低了手術相關風險,且顯著減少了手術并發(fā)癥,避免了大面積的心肌梗死、Ⅲ度房室傳導阻滯及心力衰竭的發(fā)生,可明顯改善病人癥狀及心功能。目前認為HOCM是常染色體顯性遺傳病,已證實CRISRP/Cas9在內的基因編輯技術與等位基因特異性沉默可用于治療HOCM,隨著生物技術的不斷進展,基因治療或許是根治HOCM的希望。