李世烜,趙 寧

中風是一種嚴重危害全人類生命和健康的腦血管疾病,是造成我國居民致殘的重要原因[1]。據報道,中國40歲以上的中風病人人數(shù)約為1 704萬例,其中75%～80%的病人會遺留肢體功能障礙[2]。因此如何治療、控制、緩解腦卒中的運動功能障礙顯得尤為重要。針刺療法在我國已有數(shù)千年的歷史,療效確切,世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦針刺療法作為中風治療和改善中風癥狀的替代和補充策略[3],已被廣泛應用于腦卒中后多種功能障礙的康復。頭皮針療法(簡稱頭針),是一種通過針刺頭部特定的穴線區(qū)以預防和治療疾病的特殊針刺療法[4]。頭針療法已在肢體癱瘓的功能康復中得到廣泛的應用[5]。諸多研究證明頭針在改善平衡[6],減少痙攣[7],提高運動功能[8]等方面具有一定的療效。目前頭針流派應用較廣泛的有焦順發(fā)、于致順、湯頌延、方云鵬、朱明清等頭針流派[4],許多試驗結果也證明了其在提高運動功能方面的功效,但各流派刺激手法不一,臨床上頭針最佳刺激參數(shù)與療效的關系尚未清晰闡明。本研究從針刺時機、針刺部位、針刺方法3個角度,對頭針改善中風病人運動功能的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 針刺時機

既往針刺干預主要用于腦卒中后遺癥期,有學者提出最佳針刺時間為發(fā)病1～3個月內[9]。但是有學者研究發(fā)現(xiàn),急性期也可以運用頭針干預,即發(fā)病后14 d內予針刺治療,急性期頭部取穴可能效果更優(yōu)[10-14]。一項單盲隨機對照試驗納入了38例首次急性缺血性腦卒中的病人,發(fā)病后72 h內給予靳三針治療,發(fā)現(xiàn)干預4周后,靳三針組的運動功能評分明顯優(yōu)于對照組[10]。劉斐雯等[11]進行了一項針刺改善中風后運動功能最佳時機的Meta分析,結果發(fā)現(xiàn):針刺在急性期的干預效果優(yōu)于恢復期,病程2 d內或7 d內干預效果優(yōu)于其他病程時間。還有學者研究發(fā)現(xiàn),頭皮針早期干預可以顯著改腦組織的血液循環(huán),調節(jié)細胞代謝,促進細胞功能恢復[12]。

有研究表明,腦出血病人如果病情穩(wěn)定,也可早期進行頭皮針治療。一項關于頭針治療急性高血壓腦出血的Meta分析表明,頭針療法能夠改善急性高血壓腦出血病人的神經功能缺損評分[13]。邱雄杰等[14]開展的一項隨機對照試驗,將140例急性腦出血受試者隨機分配到兩組,其中對照組予以常規(guī)治療,試驗組增加依達拉奉注射液聯(lián)合頭針透刺治療,結果發(fā)現(xiàn),試驗組總有效率、神經功能缺損評分改善均顯著優(yōu)于對照組。以上研究表明,頭針對急性缺血性腦卒中或出血性腦卒中的功能障礙改善均有一定臨床療效。

2 針刺部位

自20世紀50年代以來頭皮針療法得到了進一步的發(fā)展,衍生出許多頭針派系,中國現(xiàn)代頭針系統(tǒng)也日益完善?；诮浗j理論和大腦皮層功能分區(qū),各流派的頭部穴線區(qū)不盡相同。他們雖然有著不同的針刺部位、各有特色的針刺手法、長短不一的留針時間、略有差異的理論基礎,但臨床上均具有一定的療效[15-18]。

2.1 運動區(qū)

諸多研究表明,焦氏、林氏頭針針刺對中風后運功功能障礙的治療,有積極作用[19-21]。焦氏頭針治療原理是劃分大腦皮層功能分區(qū),通過針刺與運動功能密切相關的腦區(qū)即運動區(qū)從而改善運動功能。通常針刺上點(前后正中線中點后移0.5 cm處)與下點(眉枕線與發(fā)際鬢角前緣的交點)連線的上1/5區(qū)域以治療對側下肢癱瘓;而對側上肢癱瘓的治療,則選擇中2/5區(qū)域[22]。肖雷[19]招募了108例腦梗死病人,采用焦氏頭針聯(lián)合康復治療,改善病人的運動功能障礙,治療后病人Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)顯著高于對照組;郭娜等[20]運用焦氏頭針結合扶陽罐藥物導入治療中風偏癱,選取80例中風病人,比較兩組的FMA評分,發(fā)現(xiàn)治療組的療效明顯優(yōu)于對照組。

林氏頭針基于大腦皮層功能、血流分布與神經生理理論分區(qū),認為與運動功能相關的分區(qū)也叫運動區(qū),其運動區(qū)定位在“中央溝”之前,寬1寸,可分為上1/5、中2/5和下2/5[23]。朱源等[21]觀察林氏頭皮針改善中風后運動功能障礙的臨床療效,研究發(fā)現(xiàn)頭皮針組總有效率優(yōu)于體針組,提示林氏頭皮針改善中風后運動功能障礙的臨床療效確切。

以上研究表明,焦氏頭針及林氏頭皮針均可以作為改善中風后運動功能障礙的有效康復手段。

2.2 頂顳前斜線

國際標準化方案頭針大多沿用了焦氏頭針的內容,但區(qū)別在于,國際標準化方案頭針采用腧穴定位方法[24]。其與運動功能相關的取穴為頂顳前斜線(從前神聰穴沿皮刺向顳部的懸厘穴)。熊燕飛[25]招募80例急性缺血性腦卒中病人,將其隨機分配至觀察組和對照組,每組40例,觀察組給予常規(guī)療法聯(lián)合電針刺激雙側頂顳前斜線治療,結果表明相較對照組,觀察組的FMA運動功能評分改善更明顯,提示頂顳前斜線治療腦卒中肢體運動功能障礙有確切的臨床療效。部分研究也表明,針刺頂顳前斜線可改善病人的運動功能,也可通過提高大腦對運動過程的處理效率,促進偏癱肢體運動功能的即刻改善[26-27]。

2.3 顳三針

顳三針是靳氏頭針中的一種,其將腦功能分區(qū)、大腦解剖學與經絡理論相結合,以鄰近經穴三針為一區(qū)進行針刺,從而治療中風運動功能障礙。第一針刺于偏癱對側顳部,耳尖直上入發(fā)際2寸處;第二、三針分別刺于該點水平左右各移1寸處[28]。在一項多因素分析研究中,賀君等[29]采用顳三針聯(lián)合手足攣三針對納入的240例卒中后痙攣性偏癱病人進行治療,結果提示干預后病人的運動功能顯著改善。謝明云[30]招募了72例腦卒中后運動障礙的病人,進行了普通針刺結合顳三針聯(lián)合康復鍛煉的干預,結果表明,干預后病人的FMA評分和日常生活能力評分明顯優(yōu)于對照組。提示顳三針對于腦卒中后運動障礙有一定的改善作用。

2.4 伏像倒像與上下肢陰陽區(qū)

方氏頭針結合大腦皮層功能分區(qū)、經絡理論和全息理論,將整個頭部分為“伏臟、伏像、倒臟、倒像”4個部分和11個大中心。其中與運動密切的為伏像上下肢部和倒像中下部[31]。張晶等[32]招募100例腦卒中病人,治療組使用方氏頭針配合中藥治療,與單純中藥組(對照組)進行對比,發(fā)現(xiàn)治療后治療組FMA評分明顯優(yōu)于對照組;司寬紅等[33]運用方氏頭針同步康復訓練進行干預,選取了60例中風病人,治療后試驗組與對照組FMA評分等進行比較,發(fā)現(xiàn)試驗組的FMA評分改善效果更明顯。以上研究表明方氏頭針聯(lián)合藥物或康復訓練,對腦卒中運動功能亦具有改善作用。

湯氏頭針是在焦氏頭針的基礎上結合臨床實踐,且與“天人合一”“陰陽學說”及方氏頭針等密切相關,湯氏頭針更突出陰陽學說,其中與運動相關的為上下肢陽區(qū)、上下肢陰區(qū)、血線[34]。李文等[35]選用運動療法結合湯氏頭針,對36例中風后偏癱病人進行治療,與康復組進行對比,改良Barthel指數(shù)評分更優(yōu),研究表明結合湯氏頭針能夠更好地改善腦卒中病人的日常生活自理能力。

2.5 頂區(qū)與百會至太陽穴的連線

于氏頭針中提出了“針場”的存在,運用經絡理論,將頭部劃分為7個治療區(qū),有關于改善運動功能的分區(qū)為頂區(qū)(從百會至前頂及向左、右各1、2寸的平行線)[36]。郭亞維等[37]使用于氏頭針結合康復訓練方法治療50例腦梗死病人,觀察組FMA評分優(yōu)于對照組;湯東等[38]招募60例腦梗死病人,采用于氏頭針配合康復治療,治療組FMA評分優(yōu)于對照組,上述研究均提明于氏頭針聯(lián)合康復能夠更好地提高腦梗死病人運動功能。

東氏頭針一改以往的“運動區(qū)”等傳統(tǒng)穴線,提出針刺百會至太陽穴,百會至曲鬢的穴區(qū)可以促進偏癱病人肌力恢復,打破了急性腦出血禁用頭針的陳規(guī)[39-40]。

3 針刺方法

針刺方法是取得療效的關鍵,針刺方法包括針刺手法和留針時間,其中針刺手法又包括針刺進針的角度、深度、方向、捻轉速度、針刺頻率,對其進一步量化與優(yōu)化有利于提高臨床療效。

3.1 針刺手法

焦氏頭針、國際標準化方案頭針以及朱氏頭針多用1.5～2.0寸長毫針針刺頭皮上的特定線,進針時由后向前與頭皮呈30°角左右斜刺入,至腱膜下層后,再沿刺激線,迅速推針至所需位置,快速持續(xù)捻轉1 min左右(200次/min)[16,41]。靳氏頭針多用1～2寸的普通毫針快速刺入,針刺到皮下或肌層,然后固定捻轉,不提插,快速持續(xù)捻轉1～2 min左右(200次/min)[29]。林氏頭針多用1寸長毫針平刺提插、探壓直刺按壓[21]。湯氏頭針和方氏頭針其頭穴主要是刺激點、區(qū),所以臨床淺刺為主。湯氏頭針多選用1寸長的毫針,對準進刺點,順次按15～30°角刺入頭皮,提插捻轉[35]。方氏頭針則針刺深度為0.5 cm左右,選用0.5～1.0寸長的毫針,快速直刺進針,直達骨膜;或選用1.0～1.5寸長的毫針,針刺進針,緩慢捻轉刺入而達骨膜[33]。于氏頭針在運動區(qū)進行叢刺,應用2寸毫針,針體與皮膚呈15°角,斜刺入帽狀腱膜下,深約40 mm,向前或向后透,針后捻轉1 min(200次/min)[38]。東氏頭針是百會至太陽穴區(qū)透刺,應用1.5寸毫針首先垂直刺入皮下或頭皮帽狀腱膜下后,以15 °角的針刺方向沿頭皮或皮膚輕微、快速刺入1寸,快速捻轉5 min(200次/min)[39-40,42]。大多數(shù)頭針方案都是要求快速捻轉,刺激量較大,對于敏感、體弱、老年病人可采用長時間留針的方式配合間斷行針法替代。

3.2 留針時間

留針時間的標準不統(tǒng)一,焦氏頭針主張常規(guī)留針30 min以內;湯氏頭針、方氏頭針、東氏頭針、靳氏頭針、國際標準化方案頭針留針時間一般30 min左右或依據病情延長留針時間。林氏頭針需要留針1 h,于氏頭針需要留針6～8 h,朱氏頭針要求留針2～72 h[4]。韓明娟等[43]學者對于留針時間也進行了文獻研究,發(fā)現(xiàn)部分研究提示應短時留針(0～60 min),也有其他研究提出應長時留針(24～72 h),中風病人留針時間越長,療效越顯著。王飛等[44]在一項隨機對照試驗中,對腦卒中下肢痙攣病人進行不同留針時間的針刺治療效果研究,結果提示針刺腦卒中下肢痙攣病人的留針時間30 min的療效優(yōu)于不留針和留針1 h的病人。但是李海舟等[45]通過對頭針治療腦卒中偏癱病人的留針時間進行觀察,短時留針組病人的留針時間為30 min,長時留針組病人的留針時間為24 h,發(fā)現(xiàn)留針24 h比留針30 min的干預能更好地提高病人的運動功能。何揚子等[46]提出留針時間與針刺治療缺血性腦卒中療效存在一定的時效關系,其中可能存在最佳留針時間。

目前關于最佳留針時間尚未無明確結論得知,需更多大規(guī)模且更嚴謹?shù)脑囼炓蕴剿鳌?/p>

4 小結及展望

雖然頭針在臨床上得到了廣泛的應用,在國內外受到了認可。但最新2018 Cochrane療效評價文摘數(shù)據庫納入研究顯示,目前證據不支持常規(guī)使用針刺治療急性腦卒中[47],這應引起足夠的重視。頭針有諸多流派,針刺手法各異,留針時間長短不一,不同頭針體系療效的高質量臨床研究仍缺乏臨床循證依據。臨床應用中,部分情況下會依據操作者的臨床經驗,尚未形成統(tǒng)一的治療原則和操作規(guī)范,在一定程度上阻礙了頭針療法的發(fā)展。現(xiàn)代頭針的發(fā)展迫切需要開展多中心、大樣本的隨機對照試驗研究,形成相對規(guī)范化及標準化的方案,服務于腦卒中后運動功能障礙及其他功能障礙病人的康復。