李甜甜,鄧俊萍

心房顫動(dòng)是成年人中最常見(jiàn)的心律失常,心房顫動(dòng)的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,并且心房顫動(dòng)的患病率預(yù)計(jì)會(huì)隨著人口的增長(zhǎng)而增加[1]。心房顫動(dòng)的主要危害是增加血栓栓塞的危險(xiǎn),導(dǎo)致腦卒中,誘發(fā)和加重心力衰竭等疾病[2]。近年來(lái),隨著口服抗凝劑的治療進(jìn)展,腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)病率下降,但心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)病率并沒(méi)有下降[3]。一項(xiàng)納入18 113名病人的長(zhǎng)期抗凝治療試驗(yàn)顯示,1 371例死亡,心源性猝死和進(jìn)行性心力衰竭死亡占所有死亡人數(shù)的37.4%,而與腦卒中和出血相關(guān)的死亡占總死亡率的9.8%,且心臟死亡的兩個(gè)最強(qiáng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子是心力衰竭和既往心肌梗死[4]。

研究表明,有心房顫動(dòng)的心力衰竭發(fā)病率比無(wú)心房顫動(dòng)的病人高2～5倍,>33.3%的新發(fā)心房顫動(dòng)病人患心力衰竭,>50%的新發(fā)心力衰竭病人患心房顫動(dòng)[2]。關(guān)于心力衰竭的分型,心房顫動(dòng)病人射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)的發(fā)病率高于射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭(HFrEF),而心房顫動(dòng)合并HFrEF比心房顫動(dòng)合并HFpEF具有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。

心房顫動(dòng)和心力衰竭互為因果。心房顫動(dòng)時(shí),心房激動(dòng)不能以正常的節(jié)律傳導(dǎo)至心室,心室充盈異常,舒張功能受損,最終引起心房顫動(dòng)性心肌病,誘發(fā)心力衰竭[6]。心力衰竭時(shí),急性和慢性左心房壓力升高,增加的心房壓力和心房擴(kuò)張促進(jìn)瘢痕形成和纖維化,最終導(dǎo)致傳導(dǎo)異常,誘發(fā)心房顫動(dòng)[7]。在Framingham隊(duì)列研究中,1 470名參與者中有382人患有心房顫動(dòng)和心力衰竭,38%先發(fā)生心房顫動(dòng),41%先發(fā)生心力衰竭,21%在同一天同時(shí)確診;之前診斷為心房顫動(dòng)的病人每年診斷為心力衰竭的比率為3.3%,之前診斷為心力衰竭的病人每年診斷為心房顫動(dòng)的比率為5.4%[8]。一個(gè)對(duì)9項(xiàng)研究的薈萃分析表明,心房顫動(dòng)病人患心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加了近5倍[9]。Framingham研究表明,在心房顫動(dòng)病人中,心力衰竭的死亡率增加近三倍[8]。心力衰竭是心房顫動(dòng)病人中最常見(jiàn)的心血管事件,其發(fā)病率是腦卒中的近兩倍[10]。心房顫動(dòng)和心力衰竭常常共存,并且共存比單獨(dú)存在具有更大的死亡風(fēng)險(xiǎn)[8,11]。心房顫動(dòng)與心力衰竭常有共同的危險(xiǎn)因素,包括遺傳易感性、年齡、高血壓、瓣膜疾病、冠狀動(dòng)脈疾病、缺血性和非缺血性心肌病、糖尿病、甲狀腺功能障礙、肥胖、炎癥、酗酒、吸煙和睡眠呼吸暫停綜合征等,這些因素促進(jìn)心臟的電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌的激活、心房顫動(dòng)和心力衰竭的互相轉(zhuǎn)化[12]。

1 心房顫動(dòng)致心力衰竭機(jī)制

在心房顫動(dòng)病人中,促進(jìn)心力衰竭發(fā)展的主要機(jī)制包括心房收縮功能喪失、心室節(jié)律不規(guī)則、持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心肌結(jié)構(gòu)改變。被廣泛接受的理論是心動(dòng)過(guò)速誘發(fā)的心肌病,在動(dòng)物模型中,左室功能受損的病理生理機(jī)制包括血流動(dòng)力學(xué)改變、結(jié)構(gòu)改變、細(xì)胞水平和神經(jīng)激素的改變;另一種理論是房室環(huán)重構(gòu)、心房環(huán)和心室環(huán)的結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致二尖瓣和三尖瓣返流,并可能導(dǎo)致心力衰竭的進(jìn)展性惡化[13]。心房顫動(dòng)相關(guān)的心力衰竭可分為兩型,1型是心房顫動(dòng)或心律失常引起的心力衰竭,隨著竇性心律的恢復(fù)而恢復(fù)正常;2型是心房顫動(dòng)或心律失常介導(dǎo)的心力衰竭,僅隨著竇性心律的恢復(fù)而部分恢復(fù)[14]。

1.1 心動(dòng)過(guò)速

快速心室起搏可以在數(shù)周內(nèi)誘發(fā)心力衰竭[15]。在動(dòng)物模型中,快速心室起搏導(dǎo)致嚴(yán)重的雙心室收縮功能障礙,左心室和右心室充盈壓增加,心排血量減少,全身血管阻力增加,左室擴(kuò)張和收縮儲(chǔ)備減少[6]?；謴?fù)竇性心律后1～2周,左心室功能的惡化是可逆的,心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心率和持續(xù)時(shí)間是左室收縮功能障礙發(fā)生的時(shí)間、過(guò)程和嚴(yán)重程度的關(guān)鍵因素;無(wú)論房室起搏還是快速心室起搏都存在這種心動(dòng)過(guò)速的影響[16]?？焖傩氖移鸩ㄟ^(guò)心率及心室同步性影響并導(dǎo)致收縮功能障礙[14]。

在一項(xiàng)心律失常性心肌病(AIC)的研究中,心內(nèi)膜心肌活檢顯示巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng),包括主要組織相容性復(fù)合體Ⅱ類(lèi)分子表達(dá)增強(qiáng)、CD68+巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、CD3+T細(xì)胞缺失或降低[17]。心動(dòng)過(guò)速介導(dǎo)的心肌病病人的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因多態(tài)性頻率高于心動(dòng)過(guò)速、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常病人和健康對(duì)照組[18]。

1.2 心室率不規(guī)則

心室率不規(guī)則可影響血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng),導(dǎo)致左室功能障礙[19]。Clark等[20]對(duì)16例心房顫動(dòng)病人進(jìn)行房室結(jié)(AVN)消融術(shù)后的研究顯示,在等效平均心室周期長(zhǎng)度(587 ms)下,不規(guī)則起搏與常規(guī)起搏相比,心排血量明顯減少,肺毛細(xì)血管楔壓和右心房壓在不規(guī)則起搏時(shí)顯著升高。

1.3 心房收縮功能喪失

心房收縮占左室每搏量的20%～25%,心房顫動(dòng)病人心房失去有效收縮[19]。Benchimol等[21]對(duì)21例完全傳導(dǎo)阻滯病人以固定和可變的心室速率描述心房收縮期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的貢獻(xiàn)結(jié)果顯示,心室速率為20～125次/min,而心房收縮的最大有益作用在51～80次/min,房室同步性喪失,影響舒張期充盈,惡化舒張功能,導(dǎo)致左側(cè)壓力增加和心力衰竭癥狀的發(fā)生。

1.4 神經(jīng)體液激活和心肌結(jié)構(gòu)改變

心房顫動(dòng)伴隨的心動(dòng)過(guò)速、心室率不規(guī)則和心房收縮功能喪失導(dǎo)致的心輸出量減少可能導(dǎo)致神經(jīng)體液激活,包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和腎上腺素能系統(tǒng),血管緊張素和醛固酮水平增加會(huì)導(dǎo)致血管收縮、液體潴留和血壓升高,當(dāng)RAAS激素在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)升高時(shí),會(huì)導(dǎo)致結(jié)構(gòu)變化,包括心肌細(xì)胞肥大、凋亡、心房壁和心室壁的不良結(jié)構(gòu)重塑,導(dǎo)致左室收縮和舒張功能障礙的發(fā)展[22]。此外,在心房顫動(dòng)期間,交感神經(jīng)興奮性增加導(dǎo)致心肌收縮力和心率增加,以維持足夠的心輸出量,雖然可短期受益,但從長(zhǎng)期來(lái)看,可能會(huì)引起心力衰竭的發(fā)展和惡化[19]。

2 心房顫動(dòng)合并心力衰竭的治療

早期關(guān)注病人出現(xiàn)的心力衰竭癥狀,對(duì)心力衰竭的原因進(jìn)行判斷,從而選擇相應(yīng)的治療方法至關(guān)重要。對(duì)于心力衰竭,可通過(guò)觀察病人是否對(duì)利尿劑、室率控制、節(jié)律控制敏感來(lái)判斷病因。伴隨疾病的治療可能會(huì)使心力衰竭占優(yōu)勢(shì)的病人受益,而心房顫動(dòng)占優(yōu)勢(shì)的病人將從抗心律失常治療中受益[23]。根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分,大部分心房顫動(dòng)合并心力衰竭病人都需要抗凝治療。抗凝藥物包括維生素K拮抗劑(華法林)、直接口服抗凝藥物(達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班)。華法林是一種傳統(tǒng)的口服抗凝藥物,在服藥期間需要定期監(jiān)測(cè)凝血功能,易受食物和藥物相互作用的影響。一項(xiàng)依據(jù)傾向評(píng)分匹配和Cox模型探索心房顫動(dòng)伴心力衰竭病人抗凝治療效果的研究報(bào)告顯示,使用直接口服抗凝劑(達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班)的病人比使用華法林的病人發(fā)生主要不良心臟事件的概率低;使用阿哌沙班和利伐沙班的病人腦卒中或全身栓塞率低于使用華法林者,使用阿哌沙班者的大出血概率低于使用華法林和其他直接口服抗凝藥物者;與利伐沙班相比,使用達(dá)比加群者患腦卒中或全身栓塞的概率更高、患大出血率的概率更低[24]。研究表明,口服華法林抗凝病人的依從性低于口服新型抗凝藥物病人的依從性且出血及血栓栓塞發(fā)生率也高于新型口服抗凝藥物者,新型口服抗凝藥物在用藥依從性及療效方面具有明顯優(yōu)勢(shì),臨床應(yīng)用更安全、有效、方便[25]。

抗心律失常藥物的治療對(duì)于心房顫動(dòng)伴有心力衰竭病人具有挑戰(zhàn)性,密切監(jiān)測(cè)心功能,選擇合適的抗心律失常藥物尤為重要。心房顫動(dòng)合并心力衰竭的心室率控制按心力衰竭的分型不同而選擇的治療方案也不同。射血分?jǐn)?shù)降低型心力衰竭病人應(yīng)服用β受體阻滯劑或地高辛;非二氫吡啶鈣通道阻滯劑,如維拉帕米和地爾硫卓在射血分?jǐn)?shù)降低型和失代償期心力衰竭中應(yīng)避免使用,因其不僅不能改善這些病人的預(yù)后,反而由于負(fù)性肌力作用可能使其惡化,影響心臟的功能;對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留型心力衰竭,非二氫吡啶鈣通道阻滯劑仍然是可行的治療選擇[12]。

節(jié)律控制可以通過(guò)藥物治療或?qū)Ч芟趤?lái)實(shí)現(xiàn),也可以通過(guò)電復(fù)律來(lái)恢復(fù)竇性心律。早期節(jié)律控制優(yōu)于室率控制,可以降低腦卒中及心力衰竭等心血管事件的發(fā)生。心房顫動(dòng)合并心力衰竭病人抗心律失常的藥物治療一直局限于胺碘酮和多非利特[26]。IC類(lèi)抗心律失常藥物在心房顫動(dòng)病人中被廣泛使用,但對(duì)于心房顫動(dòng)合并心力衰竭是其禁忌證,因其可增加病人的死亡率[12]。胺碘酮是臨床上使用較廣泛的抗心律失常藥物之一,對(duì)心律失常的治療具有良好效果,但副作用較多,包括肺毒性、甲狀腺毒性、胃腸道和肝毒性、眼部損害、心臟不良反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)損害等[27]。決奈達(dá)隆是胺碘酮的脫碘衍生物,有多通道抑制作用,對(duì)鈉、鉀、鈣離子通道和β受體等均有抑制作用。DIONYSOS試驗(yàn)對(duì)比了胺碘酮和決奈達(dá)隆治療持續(xù)性心房顫動(dòng)病人的有效性和安全性,結(jié)果顯示,兩組主要安全終點(diǎn)事件發(fā)病率無(wú)差異,其中決奈達(dá)隆組甲狀腺、神經(jīng)、皮膚和眼部事件更少[27]。決奈達(dá)隆可以預(yù)防或減少心房顫動(dòng)復(fù)發(fā),降低非永久性心房顫動(dòng)病人的再住院風(fēng)險(xiǎn),但可增加永久性心房顫動(dòng)病人和重癥心力衰竭病人的死亡率[28]。2020年歐洲心房顫動(dòng)指南推薦將決奈達(dá)隆用于LVEF正?；蜉p度受損(但穩(wěn)定)、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭、缺血性心臟病或瓣膜性心臟病的治療[29]。目前,尚缺少?zèng)Q奈達(dá)隆針對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭病人的前瞻性隨機(jī)研究的證據(jù)。

研究表明,導(dǎo)管消融降低陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率的效果均優(yōu)于抗心律失常藥物[29]。一項(xiàng)匯總了18項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析顯示,導(dǎo)管消融較抗心律失常藥物可減少58%的房性心律失常復(fù)發(fā)[30]。2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)心房顫動(dòng)指南建議在消融后至少2個(gè)月繼續(xù)口服華法林或直接口服抗凝藥物進(jìn)行抗凝,對(duì)于心室率難以控制的難治性心房顫動(dòng)病人,房室結(jié)消融后植入永久起搏器是公認(rèn)的緩解癥狀和改善預(yù)后的治療方法[31]。

關(guān)于心血管疾病的炎癥假說(shuō)一直存在爭(zhēng)議。研究顯示,炎癥生物標(biāo)志物(超敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6)與心力衰竭住院率和其他不良后果密切相關(guān),而針對(duì)炎癥途徑的治療是否能改善心房顫動(dòng)病人的預(yù)后需要在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中進(jìn)行評(píng)估[32]。

心房顫動(dòng)病人的生活方式干預(yù)、危險(xiǎn)因素和伴發(fā)病的管理有助于降低心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在日常生活中,低鹽低脂飲食、規(guī)律的運(yùn)動(dòng)、戒酒和戒煙對(duì)于心房顫動(dòng)的預(yù)防尤其重要。但減肥和保持體重減輕難以維持,胰高血糖素樣肽1(GLP-1)類(lèi)似物和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2(SGLT2)抑制劑等化合物有可行干預(yù)措施的前景,值得進(jìn)一步探究[33]。生活方式的干預(yù),配合早期的節(jié)律控制,可以減少心房顫動(dòng)的并發(fā)癥的發(fā)生。合并高血壓的心房顫動(dòng)病人應(yīng)控制血壓,使血壓達(dá)標(biāo),以降低心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)、腦卒中及出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),同時(shí),人工智能(AI)可以在心房顫動(dòng)合并心力衰竭病人的治療中發(fā)揮重要作用,對(duì)心律失常的早期識(shí)別、危險(xiǎn)分層和藥物的改進(jìn)治療是人工智能研究的主要方向[34]。

3 小 結(jié)

綜上所述,心房顫動(dòng)病人合并心力衰竭在流行病學(xué)、病理生理學(xué)、致病機(jī)制和治療方面取得了重大進(jìn)展。然而,仍存在許多未探索的領(lǐng)域及未能解決的問(wèn)題。盡管導(dǎo)管消融可改善心房顫動(dòng)合并心力衰竭病人的預(yù)后,但導(dǎo)管消融的最佳時(shí)機(jī)、受益人群、持續(xù)性心房顫動(dòng)合并心力衰竭采取的治療方案等問(wèn)題仍需進(jìn)一步研究。