吳佳慧,楊 迪,馮學功

腦卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)最早于2003年由Hilker等[1]提出?，F(xiàn)代臨床研究多認為SAP的發(fā)病機制與吞咽功能障礙、免疫抑制、腸道菌群失調(diào)有關(guān)[2-4]。早期應用抗生素治療可使病人明顯獲益并降低死亡率,但對于多重耐藥菌感染病人具有較大的局限性,使SAP成為腦卒中后死亡的重要原因之一[5-6]。臨床研究表明,運用中藥治療可有效改善病人的臨床癥狀,提高機體免疫力及生存率,并可減少耐藥菌的產(chǎn)生[7]。馮學功教授結(jié)合臨床經(jīng)驗,運用小柴胡湯聯(lián)合千金葦莖湯加減治療腦卒中相關(guān)性肺炎療效顯著,現(xiàn)將馮學功教授經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 SAP發(fā)病機制

中醫(yī)學無SAP對應病名,根據(jù)其發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床表現(xiàn),歸屬為外感發(fā)熱、咳嗽、肺熱病等范疇,其病理因素不外乎“痰火”。歷代醫(yī)家將“風、火、痰、瘀”列為中風病的主要病理因素。馮學功教授認為,SAP的發(fā)生與“本虛、痰火、痰毒”密切相關(guān)。

1.1 本虛是SAP的發(fā)病基礎(chǔ)

中風病人多為高齡久病者,本正氣不足,氣血津液失調(diào),痰濕內(nèi)生,氣道不利,氣壅生痰,痰氣郁結(jié),積久化熱生風。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中言:“年過半百而陰氣自半”“邪之所湊,其氣必虛”,皆說明本虛是SAP發(fā)生的基礎(chǔ)。馮學功教授認為,中風病發(fā)病前病人本正氣不足,復感外邪,不能奮力抗邪而致中風,又因痰瘀等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生累及肺臟,致使正氣益虛,疾病進一步進展,正不勝邪而致病。

1.2 痰火是貫穿SAP的主要病理因素

古有“百病皆由痰作祟”之說,痰性黏滯,可隨氣行于周身,痰濁阻竅可致神識昏蒙、言語蹇澀,痰濁蘊肺,可致咳嗽咳痰。《丹溪心法附余·中風》云:“予嘗見中風之證,多是老年因怒而成……火載痰上,所以舌強不語,口眼喎斜,痰涎壅盛也?！敝赋鎏?、火互為因果,痰可郁而化火,火能煉液灼津為痰,致使神明失用、咳嗽咳痰。馮學功教授認為,中老年人多因飲食不節(jié)或氣機不暢、氣郁化火而致痰濕內(nèi)生,火性炎上,上犯清竅、痰熱蘊肺而致SAP的發(fā)生,故將痰、火視為SAP的主要病理因素?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn),SAP病人入院后以風證、火熱證、痰證為主要臨床表現(xiàn)[8]。

1.3 SAP進展以痰毒為要

歷代中醫(yī)典籍中對毒邪有著不同的認識,如邪氣、疫毒、毒性致病物質(zhì)。中醫(yī)認為,毒邪致病具有起病急、病變復雜多端、病勢兇等特點,其危害性大,病情多較危重,其中,痰毒為正虛邪盛,邪熱鸮張,痰熱蘊久之產(chǎn)物。馮學功教授認為,SAP發(fā)病時風陽內(nèi)動,邪熱熾盛,灼津煉液成痰,熱壅血瘀,痰瘀互結(jié),蘊久成毒,毒與痰結(jié),壅阻肺絡(luò),熏灼肺葉,血敗肉腐,損傷肺臟。因此,痰毒是SAP進展的主要病理因素。從另一角度而言,痰毒之所以產(chǎn)生,與臨床細菌耐藥不無關(guān)系。由于高齡和(或)患有多種基礎(chǔ)疾病,生理機能本就不足、抗病能力下降,加之抗生素的長期反復使用,使得耐藥菌產(chǎn)生,從而使肺部感染持續(xù)進行性加重。研究發(fā)現(xiàn),導致老年肺炎耐藥菌產(chǎn)生的最主要菌屬為革蘭陰性桿菌[9]。因此,痰毒既是SAP的病理產(chǎn)物,又是其病情復雜、預后不良的主要原因。而正氣虧虛、痰火郁結(jié)是貫穿SAP的核心病機。

1.4 SAP的現(xiàn)代病理機制研究

腦卒中病人常因意識障礙、吞咽困難、胃食管反流、誤吸或由于機械通氣、分泌物引流不暢等引發(fā)肺部感染。而由吞咽障礙引起的吸入性肺炎是導致腦卒中死亡的常見病因[10]。研究顯示,腦卒中后的吞咽困難常與舌頭無力和不協(xié)調(diào)有關(guān),這與引導最終吞咽功能的雙側(cè)延髓吞咽中樞與負責面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的孤束核連接中斷有關(guān),因其可導致舌控制能力下降及運動改變(主要是舌根收縮受損),吞咽反射延遲或缺失及咽收縮減少和喉閉合減少等[11-12]。

腦卒中誘導的細胞免疫抑制機制也是引發(fā)SAP的重要機制之一[13]。腦卒中發(fā)生后,由于損傷和死亡細胞釋放的內(nèi)源性預警信號,可激活炎癥級聯(lián)反應、氧化應激和其他因素,增加了血腦屏障的通透性,進而促進白細胞滲透到大腦中,導致一些系統(tǒng)性改變,如肺部感染。而重癥腦卒中本身亦是導致SAP的重要病因,其引起的全身應激反應可導致神經(jīng)源性肺水腫,從而參與SAP的發(fā)生[14]。此外,臥床墜積也是引起SAP的主要原因之一。腦卒中病人多因半身不遂導致長期臥床,氣道內(nèi)分泌物排泄不暢,瘀滯墜積于肺底,致使細菌大量繁殖,形成SAP。

2 扶正祛邪

2.1 扶助正氣,注重疏理氣機

腦卒中者多年老或久病體虛,臟腑功能下降,氣血津液失調(diào),腠理失密,衛(wèi)外不固,易于外感,機體抗邪無力,邪氣循經(jīng)入里,侵犯少陽,邪正交爭,往來寒熱,休作有時,邪入半表半里而致少陽郁熱。正如《傷寒論》第97條言:“血弱氣盡,腠理開……正邪分爭,往來寒熱,休作有時……小柴胡湯主之”。小柴胡湯為《傷寒論》六經(jīng)辨證少陽證和法之代表方,以虛人感邪,邪郁少陽為主要病機。馮學功教授認為,氣機的調(diào)暢有利于痰火、瘀血等病理產(chǎn)物的代謝,使邪有所出,因少陽為樞,為氣機通降之樞紐,故以小柴胡湯為底方加減治療,一則有助于扶助正氣,使機體在SAP發(fā)病初期能夠奮力抗邪而不傷正;二則調(diào)暢氣機,使痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物邪有所出,避免堆積釀生他病?，F(xiàn)代藥理研究表明,小柴胡湯具有解熱、抗炎、抗病毒等藥理作用,可提高機體免疫力和免疫調(diào)控能力[15]。在治療肺部多重耐藥菌感染時,可縮短病人住院時間,減少抗生素的使用期限,從而減少耐藥菌的產(chǎn)生[16]。

2.2 清化痰熱,鼓邪外出

金代劉完素提出“六氣皆從火化”理論,主張“熱病只能作熱治,不能從寒醫(yī)”,治療“宜涼不宜溫”。《丹溪心法》明確指出,外感發(fā)熱病位在肺,治療“宜辛溫或辛涼之劑散之”。馮學功教授認為,SAP病位在肺,痰熱阻肺是基本病機,痰、火是貫穿SAP的主要病理因素,一味扶助正氣、疏理氣機并不能完全清化痰熱,故治療時應合以清熱化痰之法,補瀉兼施,扶正與祛邪兼顧,方可直達病所,故取唐代孫思邈治療肺癰的經(jīng)典名方千金葦莖湯治療,全方有清熱肅肺、逐瘀排痰之效?，F(xiàn)代藥理研究表明,葦莖有解熱、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗氧化等作用;桃仁有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗菌、抗過敏的作用,桃仁中的苦杏仁苷有鎮(zhèn)咳平喘之功[17]。

小柴胡湯與千金葦莖湯聯(lián)合應用,意在疏轉(zhuǎn)氣機,鼓邪外出,清化痰熱,使邪去而不傷正。李璐等[18]研究發(fā)現(xiàn),小柴胡湯合千金葦莖湯聯(lián)合西藥治療腦卒中后肺部感染療效顯著,優(yōu)于單純西藥治療組(P<0.01)。王凌立等[19]研究發(fā)現(xiàn),應用小柴胡湯聯(lián)合清熱解毒類藥物治療肺部多重耐藥菌感染,可增強抗生素敏感性,從而減少細菌耐藥。

2.3 臨證化裁

2.3.1 熱毒熾盛,可合用五味消毒飲

SAP發(fā)病初期,可因病人腦卒中病情較劇,神經(jīng)功能缺損較重,氣道阻塞嚴重,出現(xiàn)咳喘、發(fā)熱、痰黏或黃等癥,熱象明顯者,可聯(lián)合應用五味消毒飲,強化清熱解毒之力。馮學功教授認為,五味消毒飲具有清熱解毒之功,其涼血散結(jié)、清解之力更強,可有效控制感染。現(xiàn)代藥理研究表明,五味消毒飲具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用,可直接抑制、殺傷金黃色葡萄球菌,從而增強機體免疫力[20]。其中,金銀花對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌有一定的抑菌作用,在與青霉素聯(lián)合應用時,還可提高對金黃色葡萄球菌的抗菌活性[21]。

2.3.2 熱證不顯,可合用薏苡附子敗醬散

薏苡附子敗醬散系仲景為治療“腸癰”而設(shè)的名方,原方薏苡仁消癰散結(jié)、除脾濕;附子振奮陽氣、散寒止痛,《本草正》:“附子,因其性走諸經(jīng),故曰與酒同功,能除表里沉寒……回陽氣?！惫首粢陨倭啃翢嵘谱咧阶硬粌H行郁滯之氣,又可防止寒涼太過而伐傷正氣;敗醬草清熱解毒、散結(jié)消癰、利濕排膿。整方可達溫陽除濕、排膿消腫、散寒止痛之效。馮學功教授認為,SAP病人邪壅肺部經(jīng)絡(luò),釀痰成癰,咳嗽咳痰較劇,應輔以排痰消癰之藥,故無熱象者輔以薏苡附子敗醬散以達祛痰消癰散結(jié)之功。

現(xiàn)代藥理研究表明,薏苡附子敗醬散具有抗炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫的作用,其中薏苡還可增強機體免疫、調(diào)節(jié)腸道菌群[22]。而敗醬草對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌亦具有抑制作用,可有效提高機體抗菌能力[23]。

3 病案舉偶

病例1病人,女,92歲,主因“吞咽困難伴咳嗽咳痰3 d”于2022年7月13日入院。病人于入院前3 d無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難,飲水嗆咳,既往陳舊性腦梗死病史6年,入院時肺CT提示:“雙肺感染;右側(cè)胸腔積液”,急查血常規(guī):中性粒細胞百分比78.8%;淋巴細胞百分比15.7%;C反應蛋白(CRP)65 mg/L。入院癥見:發(fā)熱,體溫37.5 ℃,喉中痰鳴,有痰不會咳出,半身不遂,四肢無自主運動,失語,鼻飼飲食,進食量少,留置尿管,大便正常。雙肺呼吸音粗,雙肺下部可聞及少量濕啰音。舌暗紅,苔膩,脈弦細。診斷為“腦梗死、肺部感染”。西藥予頭孢唑肟鈉抗感染治療。中醫(yī)六經(jīng)辨證:少陽瘀熱兼痰、毒證。治療以和解少陽、清熱解毒為法,方以小柴胡湯合千金葦莖湯合五味消毒飲加減。處方:柴胡24 g,黃芩10 g,清半夏15 g,紅參10 g,蘆根30 g,杏仁10 g,桔梗10 g,干姜10 g,蒲公英30 g,魚腥草30 g,金銀花30 g,紫花地丁30 g,冬瓜仁30 g,薏苡仁30 g,當歸15 g,青蒿30 g,大棗15 g,炙甘草10 g。用法用量:代煎7劑,每日1劑半,每劑水煎200 mL,每袋100 mL分3次空腹溫服。

二診病人體溫降至正常范圍,仍喉中痰鳴,大便質(zhì)稀,1日3次或4次,舌暗,苔膩,脈弦細。復查血常規(guī):中性粒細胞百分比83.7%;淋巴細胞百分比9.4%;CRP 55 mg/L。痰培養(yǎng)檢出大腸埃希菌多重耐藥,停用頭孢唑肟鈉靜滴。給予小柴胡湯合千金葦莖湯合薏苡附子敗醬散加減,處方:柴胡18 g,黃芩15 g,清半夏15 g,黨參10 g,蘆根30 g,杏仁10 g,桔梗10 g,干姜6 g,冬瓜仁30 g,薏苡仁30 g,附子6 g,敗醬草30 g,桃仁15 g,大棗15 g,炙甘草10 g,服法同前。7 d后復查血常規(guī):CRP 13 mg/L;余項未見明顯異常。

按:本例病人高齡久病,易于外感,正氣抗邪不足,邪氣循經(jīng)入里,則見納差食少、發(fā)熱,少陽經(jīng)氣不利,氣郁痰阻,痰熱壅肺則可咳嗽咳痰。雖形體不盛,但結(jié)合癥狀、體征及舌脈提示熱象明顯,且痰熱壅肺既已屬陽明,為防傳里,故初診予小柴胡湯合千金葦莖湯合五味消毒飲加減治療以強化清熱解毒、化痰消癰之功。二診時病人熱象不顯,大便質(zhì)稀,提示陽明證不顯,故調(diào)整為小柴胡湯合千金葦莖湯合薏苡附子敗醬散加減祛痰消癰、扶助正氣。方中將黨參易為紅參,取其大補元氣、益氣攝血、補脾益肺之功?，F(xiàn)代藥理研究表明,紅參可通過機體免疫應答、炎癥反應及細胞增殖與凋亡等生物學過程治療慢性支氣管炎,從而緩解肺氣虛證的臨床癥狀[24]。

病例2病人,男,65歲,主因“左側(cè)肢體活動不利半個月”于2022年6月15日入院,診斷為腦梗死恢復期、肺部感染。病人半月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不利,就診于外院,診斷為“左側(cè)小腦大面積腦梗死”,予對癥治療,期間出現(xiàn)意識不清,咳嗽、喘息,轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房(ICU)治療,病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我科,癥見:左側(cè)半身不遂,咳嗽咳痰,痰白粘,時有喘憋,氣不得續(xù)。舌暗,苔膩,脈弦滑。肺CT:雙肺炎癥;雙肺局部間質(zhì)性肺水腫可能;雙側(cè)胸腔積液,心包少量積液;心臟體積增大,警惕心力衰竭。血常規(guī)+CRP:白細胞計數(shù)17.51×109/L;中性粒細胞百分比92.4%;淋巴細胞百分比4.6%;CRP 27.00 mg/L。N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)4 200 pg/mL?？紤]肺部感染、心功能不全,給予頭孢他啶鈉抗感染治療9 d,并聯(lián)合中藥治療。中醫(yī)診斷:少陽病兼痰瘀、毒邪證,治療以和解少陽、化痰通絡(luò)、清熱排膿,方以小柴胡湯合千金葦莖湯湯合薏苡附子敗醬散加減。處方:柴胡18 g,黃芩15 g,清半夏15 g,黨參10 g,蘆根30 g,杏仁10 g,桔梗10 g,干姜6 g,冬瓜仁30 g,薏苡仁30 g,附子6 g,敗醬草30 g,桃仁15 g,大棗15 g,炙甘草10 g。用法用量:代煎7劑,每日1劑半,每劑水煎200 mL,每袋100 mL分3次空腹溫服,期間痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯多重耐藥。

二診病人咳嗽咳痰較前明顯好轉(zhuǎn),仍喘憋明顯,加葶藶子15 g瀉肺平喘,蘇子30 g降氣平喘,繼服14 d后復查血常規(guī)+CRP:白細胞計數(shù)10.01×109/L;淋巴細胞百分比17.6%;CRP9.00 mg/L。NT-proBNP 2 100 pg/mL。

2022年7月7日三診,病人喘憋明顯好轉(zhuǎn),復查血常規(guī)未見明顯異常。NT-proBNP 1 900 pg/mL。復查肺CT:雙肺散在小結(jié)節(jié),雙肺間質(zhì)性改變合并少許感染。

按:本例病人為老年男性,腦卒中急性期剛過,咳嗽咳痰較劇,形體中等,舌脈熱象不顯,故投以小柴胡湯聯(lián)合千金葦莖湯合薏苡附子敗醬散加減,同樣將黨參易為紅參大補元氣、補脾益肺。入院后病人痰培養(yǎng)提示多重耐藥菌感染,故應用抗生素9 d后停用,僅以中藥治療,期間病人喘憋加劇,考慮水飲凌肺,故以葶藶子瀉肺平喘、蘇子降氣平喘。1個月后,病人血常規(guī)各項指標均轉(zhuǎn)至正常。SAP病人依據(jù)舌脈無明顯熱象時,投以小柴胡湯合千金葦莖湯湯合薏苡附子敗醬散加減臨床收效頗佳。

需注意的是,應用大量抗生素治療時,不建議聯(lián)用大量清熱解毒藥物,因抗生素類藥物本性寒涼,如復以大量清熱解毒類中藥,恐傷正太過。故此類方藥多用于未使用抗生素或多重耐藥菌感染及抗生素使用效果不佳之病人,亦可用于SAP癥狀初期之預防。

4 討 論

SAP病人,特別是老年病人,由于營養(yǎng)狀態(tài)、腦卒中的體積、部位、氣管切開以及呼吸機輔助呼吸等原因,容易加重肺部感染。抗感染治療是臨床控制肺部感染不可缺少的方法,但隨著肺部感染性疾病發(fā)病率的升高,臨床廣譜抗生素的使用率也不斷升高,尤其是抗生素濫用及不合理應用導致多重耐藥菌不斷產(chǎn)生,使肺部感染治療愈發(fā)困難。而中藥在肺部多重耐藥菌感染中的應用彌補了西藥的局限性,臨床中也取得了一定的療效。在臨床應用中應當審辨病人病因病機,合理選方用藥,在長期應用抗生素的同時,則應避免應用大量清熱解毒藥物,以防寒涼太過伐克中焦脾土而傷正。