朱天霸 許儒 趙光 王星淇 葉永青 俞聰 吳勇力 郭力 梁君

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）在臨床中較為多見，具有較高的病死率和致殘率。HICH 血腫清除術(shù)后腦水腫是必然出現(xiàn)的病理生理學(xué)過程，絕大多數(shù)患者在術(shù)后5～7 d 腦組織水腫會(huì)逐漸消退，但也有小部分患者術(shù)后14 d 腦組織水腫未明顯消退甚至加重，這在臨床上稱為術(shù)后遲發(fā)型腦水腫[1-3]。由于HICH 血腫清除術(shù)后遲發(fā)型腦水腫的發(fā)生具有延遲性，極可能導(dǎo)致患者病情緩解后再次加重，對(duì)腦組織產(chǎn)生二次傷害。因此，本研究對(duì)HICH開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)型腦水腫的影響因素作一分析，以期為早期采取干預(yù)措施提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016 年1 月至2021 年7 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科行開顱血腫清除術(shù)的73 例HICH 為研究對(duì)象，其中男47 例，女26 例；年齡42～81（60.67±8.69）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）HICH 的診斷符合2020 年發(fā)布的《HICH 中國多學(xué)科診治指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）有明確的高血壓病史；（3）既往無腦出血病史，本次發(fā)病后24 h 內(nèi)入院，入院前未接受過外院治療；（4）頭顱CT 檢查符合HICH 表現(xiàn)，出血量＞30 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的出血；（2）因心腦血管疾病長期服用抗凝藥物、抗血小板藥物而導(dǎo)致的出血；（3）HICH 破入腦室、硬膜下或硬膜外；（4）合并晚期惡性腫瘤、血液病等疾??；（5）存在全身性嚴(yán)重感染；（6）因各種原因需要激素治療。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：XYFY2022-KL121-01），所有患者或家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 開顱血腫清除術(shù) 所有患者行影像學(xué)檢查確診并排除絕對(duì)手術(shù)禁忌證后行開顱血腫清除術(shù)。經(jīng)頭顱CT 檢查明確血腫位置，全麻后選擇合適體位，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路或顳葉-皮層入路切開頭皮、皮下組織及帽狀腱膜，剝離骨膜，去除骨瓣，放射狀切開并懸吊腦膜，暴露血腫；在顯微鏡直視下分塊吸出血腫，待血腫徹底清除后止血，放置硅膠管引流，修補(bǔ)硬膜，骨瓣復(fù)位固定，按層縫合肌肉、頭皮[4]。術(shù)后1 d 頭顱CT 復(fù)查顯示血腫清除效果滿意，無明顯殘余血腫。

1.2.2 資料收集 收集所有患者性別、年齡、入院時(shí)血壓、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史、FPG、Fib、基線血腫體積（利用多田公式計(jì)算）、血腫部位、手術(shù)入路、超早期手術(shù)（發(fā)病6 h 內(nèi)手術(shù)）、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma score，GCS）評(píng)分、國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分以及術(shù)后遲發(fā)型腦水腫發(fā)生情況等臨床資料。（1）入院時(shí)采用GCS 評(píng)估患者意識(shí)障礙程度。（2）入院時(shí)采用NIHSS 評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度。（3）遲發(fā)型腦水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：HICH 患者開顱血腫清除術(shù)后病情穩(wěn)定；術(shù)后14 d 腦組織水腫癥狀較前無緩解甚至加重，影像學(xué)檢查顯示病灶處無新發(fā)血腫但水腫體積較術(shù)后明顯增加[1-2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HICH 開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)型腦水腫的單因素分析 73 例HICH 患者開顱血腫清除術(shù)后14 d 發(fā)生遲發(fā)型腦水腫35 例（47.9%），為腦水腫組；未發(fā)生遲發(fā)型腦水腫38 例（52.1%），為無腦水腫組。與無腦水腫組比較，腦水腫組患者年齡、基線血腫體積以及入院時(shí)收縮壓、FPG、Fib、NIHSS 評(píng)分均明顯增加，超早期手術(shù)比例明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者在性別、高血脂、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒、血腫部位、手術(shù)入路以及入院時(shí)舒張壓、GCS 評(píng)分方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 HICH 開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)型腦水腫的單因素分析

2.2 HICH 開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)型腦水腫的多因素logistic 回歸分析 以HICH 患者開顱血腫清除術(shù)后是否發(fā)生后遲發(fā)型腦水腫為因變量（是=1，否=0），以上述單因素分析結(jié)果顯示P＜0.05 的7 個(gè)指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示超早期手術(shù)（OR=0.147）、FPG（OR=2.924）、Fib（OR=8.538）、NIHSS評(píng)分（OR=1.255）均是HICH 開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)型腦水腫的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05），見表2。

3 討論

HICH 在臨床上較為多見，其出血部位多發(fā)生在基底核區(qū)[5-6]。腦水腫是HICH 患者血腫清除術(shù)后必然出現(xiàn)的病理生理過程，對(duì)患者預(yù)后具有一定的影響。大部分患者在術(shù)后5～7 d 腦組織水腫會(huì)逐漸消退，但小部分患者術(shù)后14 d 會(huì)發(fā)生遲發(fā)型腦水腫，臨床表現(xiàn)主要為癥狀及體征經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后再次加重以及對(duì)側(cè)大腦半球甚至腦干損害癥狀。HICH 術(shù)后血腫引起的占位效應(yīng)以及血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，均會(huì)影響局部腦組織的血供，同時(shí)引起腦代謝和微循環(huán)障礙，壓迫持續(xù)6 h 以上則不緩解，在一定程度上造成不可逆的腦損傷[7].。因此，血腫存在時(shí)間越長，對(duì)周圍血管及腦組織的壓迫越明顯，導(dǎo)致不可逆的腦損傷就越嚴(yán)重。因此，及時(shí)、有效地控制血腫進(jìn)展具有重要臨床意義。

外科手術(shù)是清除血腫最直接有效的手段，但目前臨床上對(duì)HICH 具體手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，超早期手術(shù)（＜6 h）患者術(shù)后遲發(fā)型腦水腫發(fā)生率明顯降低，與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相似[7-8]。研究表明，38%的HICH 患者在首次發(fā)病3～4 h內(nèi)顱內(nèi)血腫體積增大超過30%，6 h 后腦水腫迅速加重。超早期手術(shù)能夠縮短血腫存在時(shí)間，更早解除腦組織所受的壓迫，減少血腫液化過程及紅細(xì)胞裂解過程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物對(duì)腦組織產(chǎn)生的繼發(fā)性損傷，進(jìn)行降低腦水腫發(fā)生率。

研究表明，高水平Fib 與遲發(fā)型腦水腫密切相關(guān)[1，3]。在Fib 凝血酶作用下形成的纖維蛋白參與凝血及纖溶過程，與HICH 開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)型腦水腫的發(fā)生密切相關(guān)。其主要機(jī)制為高水平Fib 加快ESR，使紅細(xì)胞聚集加速，紅細(xì)胞的變形能力減弱，紅細(xì)胞的破壞加速，同時(shí)釋放的細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)物（Hb、膽紅素、鐵離子）以及神經(jīng)毒性物質(zhì)導(dǎo)致腦組織水腫發(fā)生。組織型纖溶酶原激活劑可以降解Fib，預(yù)防高水平Fib 引起的腦組織水腫，對(duì)預(yù)防HICH 開顱血腫清除術(shù)后遲發(fā)型腦水腫具有重要作用[9]。此外，HICH 患者常出現(xiàn)應(yīng)激性血糖升高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，腦出血后高血糖會(huì)引起周圍組織缺血、缺氧，致使乳酸堆積、能量代謝障礙，導(dǎo)致ATP 的再生減少，進(jìn)而加重腦水腫和腦組織損傷[10]。本研究結(jié)果也證實(shí)應(yīng)激性高血糖與HICH 術(shù)后并發(fā)遲發(fā)型腦水腫的發(fā)生有關(guān)。臨床上通常采用NIHSS 評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損程度[11]。本研究結(jié)果證實(shí)腦水腫組患者NIHSS 評(píng)分明顯高于無腦水腫組，同時(shí)多因素logistic 回歸分析顯示NIHSS 評(píng)分是HICH 術(shù)后并發(fā)遲發(fā)型腦水腫的獨(dú)立影響因素，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。有研究顯示，腦出血早期血壓急性持續(xù)性升高與遲發(fā)型腦水腫的發(fā)生密切相關(guān)[12]。但本研究結(jié)果顯示入院時(shí)血壓并不是HICH 術(shù)后并發(fā)遲發(fā)型腦水腫的影響因素，早期積極降壓治療并不能明顯降低患者遲發(fā)型腦水腫的發(fā)生率。研究表明，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路在顯微鏡下較易找到出血點(diǎn)，術(shù)中無須牽拉正常腦組織即可充分暴露術(shù)野和側(cè)裂靜脈，術(shù)中對(duì)大腦中動(dòng)脈及分支予以保護(hù)，有利于有效清除血腫，降低術(shù)后腦水腫的發(fā)生率[13]。但本研究結(jié)果顯示，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路與顳葉-皮層入路并非遲發(fā)型腦水腫的影響因素，筆者分析原因可能與本院用側(cè)裂前點(diǎn)垂直腦表面的假想直線，將基底核區(qū)出血分為3 種類型（側(cè)裂型、側(cè)裂后部型、長軸型）以及樣本量較少有關(guān)。依據(jù)不同類型選擇合適的手術(shù)入路，在一定程度上能降低手術(shù)入路對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)的影響。但具體手術(shù)入路與遲發(fā)型腦水腫的關(guān)系，仍有待進(jìn)一步研究明確[14]?；€血腫體積越大，說明腦損傷越嚴(yán)重，同時(shí)分解過程中產(chǎn)生的降解產(chǎn)物也越多，可促使遲發(fā)型腦水腫發(fā)生[15]。但本研究結(jié)果顯示，基線血腫體積并非HICH 術(shù)后并發(fā)遲發(fā)型腦水腫的獨(dú)立影響因素，可能與樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，HICH 開顱血腫清除術(shù)后發(fā)生遲發(fā)型腦水腫的影響因素包括超早期手術(shù)、FPG、Fib、NIHSS評(píng)分，臨床上可參考這些指標(biāo)進(jìn)行早期干預(yù)，降低HICH 術(shù)后遲發(fā)型腦水腫發(fā)生率，從而最大程度改善患者預(yù)后。