吳寧 劉春雨 薄云鵲 張萌珺 楊思秋

衛(wèi)生總費用是指一個國家或地區(qū)在一定時期內(nèi)（一般是1 年）開展醫(yī)療衛(wèi)生服務所消耗的資金總額[1]，衛(wèi)生總費用的變動情況和發(fā)展趨勢反映了當?shù)貙πl(wèi)生事業(yè)和居民健康的重視程度和保障水平。近年來，中共中央、國務院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》（中發(fā)〔2016〕23 號），國務院辦公廳印發(fā)的《“十四五”國民健康規(guī)劃》（國辦發(fā)〔2022〕11 號）及天津市衛(wèi)生健康委印發(fā)的《天津市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》（津衛(wèi)規(guī)后〔2021〕182 號）等規(guī)劃政策文件中均將衛(wèi)生總費用的相關指標納入重點監(jiān)測指標，可見衛(wèi)生總費用相關數(shù)據(jù)對于評價區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革效果均具有重要意義。

目前，國內(nèi)學者對于衛(wèi)生總費用的預測主要側重于衛(wèi)生費用總量的變化，對于衛(wèi)生總費用構成的發(fā)展趨勢研究還相對欠缺。對衛(wèi)生總費用趨勢預測的方法主要有神經(jīng)網(wǎng)絡模型[2-3]、ARIMA 模型[4-5]、灰色系統(tǒng)GM(1,1)[6-7]等，由于GM(1,1)可處理小樣本預測問題，并且所需要的建模信息少，在預測衛(wèi)生費用領域被廣泛運用。對衛(wèi)生總費用變化趨勢分析的主要方法有描述性分析、結構變動度分析等，結構變動度適用于動態(tài)數(shù)據(jù)的分析，可以從整體角度清晰地反映衛(wèi)生總費用各構成的變化趨勢。有學者對全國及部分省份的衛(wèi)生總費用及構成進行了分析[6-10]，但至今尚未出現(xiàn)對天津市衛(wèi)生總費用的相關研究。

本研究運用結構變動度分析和GM(1,1)灰色預測模型相結合的方式，分析新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來即2010 年—2021 年天津市衛(wèi)生總費用的發(fā)展規(guī)律及結構變動趨勢，探討當前面臨的形勢和存在的問題，并預測2022 年—2030 年天津市衛(wèi)生總費用及構成發(fā)展變化趨勢，科學研判影響衛(wèi)生總費用和結構變化的關鍵因素，提出完善天津市衛(wèi)生籌資體系的建議，為相關部門制定政策文件提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取天津市2010 年—2021 年衛(wèi)生總費用及其構成相關數(shù)據(jù)和地區(qū)生產(chǎn)總值(Gross Domestic Product, GDP)數(shù)據(jù)。衛(wèi)生總費用由政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出3 部分構成，從全社會角度反映衛(wèi)生資金的全部運動過程，分析與評價衛(wèi)生資金的籌集、分配和使用效果。衛(wèi)生總費用、政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出的數(shù)據(jù)來源于2011 年—2012 年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》、2013 年—2017 年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》、2018 年—2022 年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》；GDP 數(shù)據(jù)來源于2011 年—2022 年《天津統(tǒng)計年鑒》。

1.2 研究方法

本研究采用描述性統(tǒng)計分析對衛(wèi)生總費用的年度變化趨勢進行分析；采用結構變動度分析方法對2010 年—2021 年天津市衛(wèi)生總費用籌資結構的變動方向、變動大小以及各構成對總體結構變動的影響程度進行分析；采用灰色系統(tǒng)中灰色預測理論，通過構建GM(1,1)模型擬合2010 年—2030 年衛(wèi)生總費用等指標變化情況，并預測2022 年—2030 年衛(wèi)生總費用等指標的發(fā)展趨勢。

1.2.1 結構變動度

結構變動度分析法可以清晰反映衛(wèi)生總費用及各構成的變化情況[11]。主要通過結構變動值(value of structure variation, VSV)、結構變動度(degree of structure variation, DSV)和結構變動貢獻率3 個指標來研究。

（1）計算VSV。VSV=Xi1-Xi0,i=1, 2, ,n，其中，i為各構成費用的序號，Xi0為期初數(shù)值，Xi1為期末數(shù)值。VSV 反映了總費用各個構成在比較期間的變化方向，正數(shù)代表正向變動，負數(shù)代表負向變動。

（2）計算DSV。DSV=∑|Xi1-Xi0|,i=1, 2, ,n，其值反映比較期間各項構成費用的綜合變化程度，數(shù)值越大，說明該項構成費用的波動程度越大。

1.2.2 GM(1,1)灰色預測模型

GM(1,1)模型是灰色預測模型的典型代表，它具有所用原始數(shù)據(jù)少、預測精度高等優(yōu)點，因此，被廣泛應用于衛(wèi)生總費用的預測分析中[6]，其預測結果比較科學和準確。建模過程如下。

（1）對原始序列x(0)(k)做一次累加處理，生成新序列x(1)(k)。

（2）求出x(1)(k)的緊鄰均值序列z(1)(k)。

（3）構建累加矩陣B和常數(shù)項向量Y。

（4）采用最小二乘法求解灰參數(shù)，其中。

（7）后驗差檢驗，計算原始序列和殘差序列的均方差，分別為S1和S2，方差比C=S1/S2，小誤差概率，當P≥0.95 且C≤0.35時認為模型精度為優(yōu)秀。見表1。

表1 灰色系統(tǒng)GM(1,1)模型預測精度等級標準

2 結果

2.1 2010 年—2021 年天津市衛(wèi)生總費用總體情況

以2010 年為基準年，采用GDP 縮減系數(shù)調(diào)整可比價格后，2010 年—2021 年天津市實際衛(wèi)生總費用由355.65 億元增加到956.71 億元，年均增長率為8.60%，人均衛(wèi)生總費用呈逐年增長趨勢，從2 737.28 元增長至7 810.62 元，年均增長率為9.13%，兩者均高于GDP 的年均增長率6.16%；衛(wèi)生總費用占GDP 比值總體呈增長趨勢，從2010 年的3.90%增長到2019 年的6.90%，2020 年小幅度下降至6.44%，2021 年回升到6.83%。見表2。

2.2 2010 年—2021 年天津市衛(wèi)生總費用籌資結構變動情況

從結構變動度來看，2010 年—2021 年天津市衛(wèi)生總費用的結構變動度為24.51%，年均結構變動度為2.23%，其中2011 年—2012 年的結構變動度最低，2020 年—2021 年的結構變動度最高，分別為1.29%和6.91%。從各構成費用的結構變動值來看，2010 年—2021 年社會衛(wèi)生支出的變動值最高，為12.25%，除2010 年—2011 年和2017 年—2018 年為負向變動外，其他年度均為正向變動，表明社會衛(wèi)生支出占比逐年增長；2010 年—2021 年個人衛(wèi)生支出的變動值最低，為-7.67%，除2010年—2011 年和2016 年—2017 年的變動值為正值外，其他年度均為負值，表明個人衛(wèi)生支出占比呈下降趨勢。從各構成費用的結構變動貢獻率來看，社會衛(wèi)生支出的貢獻率最高，達到了49.99%，個人衛(wèi)生支出次之，政府衛(wèi)生支出貢獻率最低。見表3。

表3 2010 年—2021 年天津市衛(wèi)生總費用結構變動度及各構成的結構變動值、結構變動貢獻率（%）

2.3 灰色預測模型的構建及檢驗

按照GM(1,1)模型的建模步驟，分別構建衛(wèi)生總費用、GDP、政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出5 個灰色預測模型，見表4。模型精度評價結果顯示，除政府衛(wèi)生支出預測模型的P值為0.92、精度評價為合格外，其他4 個模型的C值均小于0.35、P值均為1，表明5 個模型的預測擬合效果較好、預測精度較高、結果比較科學和準確。具體擬合效果見圖1 至圖5。

表4 灰色預測模型構建及精度檢驗

圖1 天津市衛(wèi)生總費用預測模型擬合效果

圖2 天津市國內(nèi)生產(chǎn)總值預測模型擬合效果

圖3 天津市政府衛(wèi)生支出預測模型擬合效果

圖4 天津市社會衛(wèi)生支出預測模型擬合效果

圖5 天津市個人衛(wèi)生支出預測模型擬合效果

2.4 2022 年—2030 年天津市衛(wèi)生總費用預測結果分析

經(jīng)GM(1,1)灰色模型預測得到，2022 年—2030年天津市衛(wèi)生總費用和GDP 保持增長趨勢，衛(wèi)生總費用占GDP 比重逐年穩(wěn)步增長，2025 年和2030 年分別達到7.03%和7.73%；社會衛(wèi)生支出呈大幅增長趨勢，2025 年和2030 年占衛(wèi)生總費用比重分別達到55.60%和62.46%；政府衛(wèi)生支出占比和個人衛(wèi)生支出占比呈下降趨勢，2025 年政府衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出占比分別為18.57%和25.83%，2030年分別降低至15.35%和22.19%。見表5。

表5 基于GM(1,1)模型的2022 年—2030 年天津市衛(wèi)生總費用及構成預測

3 討論與建議

3.1 天津市衛(wèi)生總費用將持續(xù)增長

2010 年—2021 年，天津市衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生總費用的增速均超過了GDP 的增速，且衛(wèi)生總費用占GDP 的比重不斷提高，其中，從2018 年開始，衛(wèi)生總費用占GDP 的比重超過6%，達到世界衛(wèi)生組織對于發(fā)展中國家“衛(wèi)生總費用占GDP比重不低于5%”的基本要求[11]，說明天津市衛(wèi)生投入基本滿足了經(jīng)濟社會的發(fā)展需要。2021 年天津市衛(wèi)生總費用占GDP 比重為6.83%，稍高于全國平均水平的6.72%。預測結果顯示，2022 年—2030 年，天津市衛(wèi)生總費用將繼續(xù)保持穩(wěn)步增長的趨勢，這與以往研究中對全國衛(wèi)生總費用的預測結果趨于一致[8,14]；衛(wèi)生總費用占GDP 的比重呈逐步上升趨勢，在2030 年將達到7.73%，逼近8%的中國衛(wèi)生總費用可持續(xù)發(fā)展警戒值[15]。

天津市作為超大城市之一，經(jīng)濟水平也在不斷提升，由于老齡化進程加速，醫(yī)療服務的可及性提高，居民健康意識逐漸增強，衛(wèi)生總費用的上漲有其內(nèi)在合理性。天津市人口老齡化程度將持續(xù)加深，據(jù)《天津市“十四五”養(yǎng)老服務體系發(fā)展規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》預測，到2025 年全市常住老年人口將達367 萬，占常住總人口的24.66%，隨著人口老齡化的加劇，人群疾病譜發(fā)生變化，慢性疾病發(fā)病率增加，剛性醫(yī)療衛(wèi)生支出也隨之增加[16]，衛(wèi)生總費用勢必進一步增長。這與以往的研究結果一致[17-20]，即人口老齡化的進展必定推動衛(wèi)生總費用的快速增長。

從衛(wèi)生總費用的變化趨勢來看，天津市衛(wèi)生總費用增長速度較經(jīng)濟發(fā)展速度偏高。如何平衡衛(wèi)生總費用和經(jīng)濟發(fā)展之間的關系，在保證適度合理增長的同時，對衛(wèi)生總費用進行控制，避免由于衛(wèi)生總費用的過快增長，加重經(jīng)濟發(fā)展的負擔，成為了天津市乃至全國在“十四五”“十五五”時期需要持續(xù)探索的問題。建議在滿足人民群眾日益增長的多層次、多樣化、個性化的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求的基礎上，積極實施健康老齡化政策，加強醫(yī)防協(xié)同機制建設，推動養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展，滿足老年人潛在的醫(yī)療服務需求。此外，要強化政府部門在“精準控費”中的主體責任，實時把握衛(wèi)生總費用的發(fā)展趨勢，以便及時做出相應的宏觀政策調(diào)控。

3.2 政府衛(wèi)生支出占比較小

2010 年—2021 年天津市政府衛(wèi)生支出結構變動貢獻率最小，只有18.71%，對衛(wèi)生總費用總體變動的影響程度最小。預測在“十四五”“十五五”時期，政府衛(wèi)生支出增長速度變緩，占比緩慢下降，到2025 年和2030 年占比分別是18.57% 和15.35%，體現(xiàn)出政府角色有弱化傾向。按照國際慣例，衛(wèi)生總費用構成以3:4:3 較為合理[9]，即政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的30%，天津市政府衛(wèi)生支出占比嚴重低于此標準。此外，“十四五”“十五五”時期天津市面臨人口老齡化、區(qū)域發(fā)展不平衡、公共衛(wèi)生建設短板、健康服務模式創(chuàng)新與財政減收增支的矛盾等挑戰(zhàn)，這提示天津市亟需結合經(jīng)濟社會發(fā)展的趨勢，明確政府部門對于居民健康的主體責任，建立完善長期、穩(wěn)定、可持續(xù)的政府衛(wèi)生財政投入機制。在增加政府投入的同時，應注重資金的投入產(chǎn)出效益，重點關注投入不足的領域。其一，為減少重大疾病發(fā)生率，可將投入重點放在加強公共衛(wèi)生領域，發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約對于常見病、慢性病、多發(fā)病的積極指導與干預上[14]；其二，為提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性，可不斷加大醫(yī)聯(lián)體建設的投入，促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)療機構之間優(yōu)質(zhì)資源上下貫通，構建覆蓋全流程的順暢轉診體系；其三，為提高衛(wèi)生服務效率，可將政策和資金向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜，切實發(fā)揮基層的醫(yī)療網(wǎng)底作用，并加快落實分級診療制度。

3.3 社會衛(wèi)生支出占比逐年提高

2010 年—2021 年天津市社會衛(wèi)生支出占比大幅上升，從衛(wèi)生總費用籌資結構的變動情況可以發(fā)現(xiàn)，天津市社會衛(wèi)生支出的結構變動貢獻率最大，達到49.99%，且大部分年份為正向結構變動，可見社會衛(wèi)生支出對衛(wèi)生總費用的拉力最大，社會衛(wèi)生支出已成為全市衛(wèi)生總費用持續(xù)增長的主要來源[10-11]。分析原因是得益于天津市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，提高了基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，并且天津市自2017年出臺的一系列鼓勵社會力量辦醫(yī)的舉措取得了實效，社會衛(wèi)生支出占比不斷上升，2021 年社會衛(wèi)生支出占比已經(jīng)達到53.27%。預測到2025 年和2030 年分別達到55.60%和62.46%。但是在老齡化的背景下，在鞏固基本醫(yī)療保障的同時，還應不斷擴大社會辦醫(yī)空間，擴充社會籌資渠道，持續(xù)支持引導商業(yè)健康保險的發(fā)展，建立老年人慢性病、重大疾病方面的商業(yè)保障機制，將其作為基本醫(yī)療保險的補充；鼓勵職工醫(yī)療互助、慈善捐贈等多種形式的保障協(xié)同發(fā)展。

3.4 居民個人就醫(yī)負擔需要進一步減輕

個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重是反映醫(yī)療衛(wèi)生費用中個人負擔比例的重要指標，反映了區(qū)域衛(wèi)生總費用籌資的公平性。結果顯示，個人衛(wèi)生支出為負向結構變動，從2019 年開始，個人衛(wèi)生支出占比低于30%，之后逐年下降。2021 年，天津市個人衛(wèi)生支出占比下降至28.07%，說明天津市在降低個人醫(yī)療負擔方面取得了初步成效。此外，預測結果顯示，2025 年和2030 年個人衛(wèi)生支出占比分別為25.83%和22.19%，“十四五”期末明顯低于《“十四五”國民健康規(guī)劃》提出的個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重下降到27.7%，以及《天津市衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展“十四五”規(guī)劃》明確的個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重29%左右的目標。“十五五”期末可以實現(xiàn)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確的2030 年個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重要降低至25%左右這一目標，但世界衛(wèi)生組織認為個人衛(wèi)生支出占比最好能維持在15% ～20%之間[21]，以減少災難性支出，消除“因病致貧”現(xiàn)象，這提示天津市“十四五”“十五五”時期仍面臨發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的風險，需要進一步減輕個人衛(wèi)生費用負擔[14]。圍繞群眾“因病致貧”的問題，應持續(xù)推進藥品耗材集中帶量采購常態(tài)化工作，降低虛高藥價；推進藥品一致性評價，減輕群眾用藥負擔；進一步發(fā)展多層次醫(yī)療保障體系，完善居民醫(yī)?；I資動態(tài)調(diào)整機制，推動繳費調(diào)整和社會發(fā)展水平與居民人均可支配收入掛鉤，提升籌資保障水平與人民群眾獲得感。