王森 曹穎 鄒錕 徐小軍

隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，我國也在不斷調(diào)整相關(guān)政策以面對挑戰(zhàn)，而醫(yī)保支付改革是我國深化醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對于整合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建立具有重大意義，也在另一方面推動醫(yī)改進(jìn)程[1]。中醫(yī)藥是我國由古至今傳承下來的優(yōu)秀傳統(tǒng)文化，其發(fā)展一直備受國家重視。在醫(yī)保支付方面，2017 年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》指出，要積極探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的醫(yī)保支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。2019 年在《關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中提到要進(jìn)一步完善中醫(yī)藥醫(yī)保政策。2021 年《關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出，要將適宜的中醫(yī)藥及其服務(wù)項目納入醫(yī)保支付范圍，推動中醫(yī)醫(yī)保支付改革。由此可見，中醫(yī)藥的傳承、創(chuàng)新和發(fā)展離不開醫(yī)保支付政策的助力與支持。從目前來看，我國雖出臺了中醫(yī)藥醫(yī)保支付相應(yīng)政策文件，但較少從政策工具的視角對政策文件進(jìn)行整理和量化分析。因此，本文基于政策工具梳理中央政府層面2012 年—2022 年發(fā)布的有關(guān)中醫(yī)藥醫(yī)保支付的政策并進(jìn)行分析，進(jìn)一步探究我國中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策工具的選擇、使用傾向性以及相關(guān)政策實施的側(cè)重點和存在的問題，以期為今后政策的制定和優(yōu)化提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)研究方向，以“中醫(yī)藥醫(yī)保支付”作為檢索的關(guān)鍵詞，檢索中共中央國務(wù)院(http://www.gov.cn)、國家衛(wèi)生健康委(http://www.nhc.gov.cn)、國家發(fā)展改革委(http://www.ndrc.gov.cn)、國家中醫(yī)藥管理局(http://www.natcm.gov.cn)、國家醫(yī)保局(http://www.nhsa.gov.cn)等中央及政府相關(guān)部門官方網(wǎng)站和北大法寶、法律之星(https://www.pkulaw.com)等法律法規(guī)相關(guān)網(wǎng)站，檢索時間為2012 年—2022 年。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇國家層面的相關(guān)政策文件，發(fā)文單位需是國務(wù)院及其相關(guān)部委及其直屬機(jī)構(gòu)，選擇國家各省政府官網(wǎng)公布的政策文件作為補(bǔ)充；政策文件類型應(yīng)為意見、公告、方案、綱要、通知、法律法規(guī)等規(guī)范性文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容與“ 中醫(yī)藥醫(yī)保支付”沒有實質(zhì)性聯(lián)系的政策文件；新聞媒體采訪報道、相關(guān)部門的工作報告、政策解讀、領(lǐng)導(dǎo)人講話；重復(fù)性內(nèi)容。初步篩選出46 份政策文件，經(jīng)過嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，最終確定31 份政策文件，見表1。

表1 2012 年—2022 年我國中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策文件匯總

1.3 政策工具理論框架

政府為達(dá)到一定的目標(biāo)去選取特定方法用以推行政策的手段，可稱為政策工具或控制手段[2]。政策工具理論將政策的結(jié)構(gòu)性作為立論基礎(chǔ)，認(rèn)為政策能以一系列基本單元工具通過合理組合構(gòu)建出來，其被廣泛應(yīng)用于某些學(xué)科領(lǐng)域，有重要的理論和實踐意義[3]。薩拉蒙認(rèn)為政策工具又稱為公共行動的工具(a tool of public action)[4]，運用這個工具可以組織集體行動去解決公共面臨的問題。而陳振明[5]認(rèn)為政策工具即一種具體的方式，是為了解決出現(xiàn)的某些社會問題或完成一定的實質(zhì)目標(biāo)。政府利用政策工具管理社會經(jīng)濟(jì)與文化，就需要利用合適的政策工具去完成政策的預(yù)期目標(biāo)。從目前來看，政策工具的分類缺乏具體的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中較為典型的是Rothwell 等的分類法[6]，他們認(rèn)為政策工具是一個復(fù)式的政策體系，將其分成供給型、需求型和環(huán)境型3 大類，該分類法得到我國科學(xué)、文化、教育、醫(yī)療領(lǐng)域較多學(xué)者的認(rèn)可，并且將其用于相關(guān)政策分析。本文利用政策工具構(gòu)建中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策分析框架，根據(jù)本文的研究特點，認(rèn)為參考采用Rothwell 等的分類法較為合適。

供給型政策工具是對我國中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策具有推動作用的一種工具，可理解為通過資金、技術(shù)、基層建設(shè)等方面的支持，促進(jìn)中醫(yī)藥醫(yī)保支付的發(fā)展，其中包括擴(kuò)大中醫(yī)藥醫(yī)保支付的資金支持及技術(shù)支持，優(yōu)化中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)價格項目，完善中醫(yī)藥醫(yī)保支付制度等；需求型政策工具的使用對我國中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策起到了拉動作用，可理解為通過示范項目、應(yīng)用推廣等方面拉動群眾對使用中醫(yī)藥醫(yī)保支付的需求，從而推動中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，其中包括分級診療制度的建設(shè)，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承、創(chuàng)新發(fā)展試點的建立，中醫(yī)藥診療技術(shù)和服務(wù)的推廣使用等；環(huán)境型政策工具是為引導(dǎo)中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策而創(chuàng)造環(huán)境的一種工具，可理解為通過鼓勵創(chuàng)新、監(jiān)督監(jiān)管等方式間接推動中醫(yī)藥醫(yī)保支付的發(fā)展，其中包括明確中醫(yī)藥醫(yī)保支付發(fā)展重點，加強(qiáng)對中醫(yī)藥醫(yī)保項目及基金的監(jiān)督管理等。具體見表2。

表2 政策工具類型及含義

1.4 研究方法與分析工具

本文選用Rothwell 等[6]創(chuàng)建的政策工具分析模式分類法，確定供給型、需求型和環(huán)境型3 類政策工具理論，利用內(nèi)容分析法，對政策文件從表面到深層次的意義進(jìn)行分析。本研究使用Nvivo11 軟件作為政策內(nèi)容的分析工具，運用其編碼功能對31 份政策文本進(jìn)行編碼，對數(shù)據(jù)進(jìn)行節(jié)點分類和頻數(shù)統(tǒng)計，最后對編碼結(jié)果進(jìn)行可視化分析，從而得出本次研究的結(jié)論并提出建議。

2 結(jié)果

2.1 政策文本詞頻分析

將篩選出的31 份中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策文本整理完畢后，匯總到1 個文檔并導(dǎo)入Nvivo11 軟件中，使用“詞頻查詢”功能，將無意義的詞和占比較低的詞通過“添加至停用詞列表”剔除掉，然后繼續(xù)使用“同義詞”功能將相似詞篩除，最后繪制成中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策詞云圖，見圖1。

圖1 中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策詞云

根據(jù)圖1 所示，圖中詞語字體越大，表示該詞語在政策文本中出現(xiàn)的頻率越高，從中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策詞云圖的生成結(jié)果來看，其中“醫(yī)療”“中醫(yī)”“服務(wù)”“中醫(yī)藥”“支付”“機(jī)構(gòu)”等詞語出現(xiàn)的頻率最高，可見我國中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策重視中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，將中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作為關(guān)注重點。另外，“范圍”“管理”“項目”“改革”“發(fā)展”“支持”等詞語出現(xiàn)的頻率次之，政策對于中醫(yī)醫(yī)保支付改革創(chuàng)新以及擴(kuò)大中醫(yī)藥影響力提供了強(qiáng)有力的支撐。

2.2 政策文本內(nèi)容分析

通過Nvivo11 軟件對31 份中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策文本進(jìn)行編碼后，最終形成15 個主題、269 個參考點，見表3。通過查看政策節(jié)點編碼表，能更加清晰地反映出各個政策工具使用的具體情況。

表3 中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策節(jié)點編碼表

由表3 可知，政策文本內(nèi)容編碼中供給型政策工具節(jié)點數(shù)量最多，共126 個，占比46.84%；環(huán)境型政策工具次之，共99 個，占比36.80%；需求型政策工具最少，共44 個，占比16.36%。另外，各個政策工具所包含的內(nèi)容在使用上也存在差異。供給型政策工具的使用中，占比較多的是醫(yī)保制度完善、服務(wù)價格管理以及基層建設(shè)，占比較少的是技術(shù)、資金支持和人才培養(yǎng)，說明我國在中醫(yī)藥醫(yī)保支付改革中技術(shù)、資金和人力支持上存在不足。在需求型政策工具的使用中，應(yīng)用推廣占比最多，為11.15%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于分級診療0.74%、示范項目1.12%、試點建立3.35%。環(huán)境型政策工具的使用中，占比最多的是鼓勵創(chuàng)新，為14.13%，其次為支付范圍7.43%，目標(biāo)規(guī)劃、監(jiān)督監(jiān)管等占比較少。可見環(huán)境型政策工具的內(nèi)部使用分布失衡，還需要進(jìn)一步平衡。

3 討論和建議

3.1 供給型政策工具資金技術(shù)投入有待加強(qiáng)

從供給型政策工具的使用結(jié)果來看，其較多關(guān)注制度管理，占比最多的是醫(yī)保制度完善，其次是服務(wù)價格管理和基層建設(shè)，技術(shù)資金投入占比較少，人才投入占比最少。中醫(yī)藥作為我國獨特的衛(wèi)生資源一直深受政府重視，政府明確要改革中醫(yī)藥醫(yī)保支付的決心，探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，健全中醫(yī)藥醫(yī)保支付體系。對于中醫(yī)藥服務(wù)的管理，政府要求以中醫(yī)技術(shù)勞務(wù)的臨床價值為導(dǎo)向，對中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)項目價格進(jìn)行動態(tài)調(diào)整和優(yōu)化，完善醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制。另外，政府支持基層中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療資源的供給，提高基層中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)能力。資金、科研技術(shù)的支持以及人才培養(yǎng)是中醫(yī)藥發(fā)展的必要因素[7]，而資金是必備條件，如果政府投入力度不足，會阻礙中醫(yī)特色診療技術(shù)的傳承和中醫(yī)藥人才培養(yǎng)，進(jìn)而影響中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展壯大。因此，政府應(yīng)完善多元投入機(jī)制，擴(kuò)大財政支持力度，進(jìn)一步提高中醫(yī)藥醫(yī)保項目的報銷比例，篩選中醫(yī)優(yōu)勢病種，按照“同效同價”的原則，建立中醫(yī)優(yōu)勢病種分值庫；要推動中醫(yī)藥醫(yī)療創(chuàng)新技術(shù)進(jìn)入臨床應(yīng)用，提升中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化技術(shù)水平，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”信息化平臺的建立；政府還要加大對中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)力度，建立符合中醫(yī)藥特色的人才培養(yǎng)模式，建立基金獎勵機(jī)制，鼓勵優(yōu)秀中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員積極學(xué)習(xí)探索，激發(fā)其參與改革的積極性，推動中醫(yī)藥醫(yī)保支付改革創(chuàng)新發(fā)展。

3.2 需求型政策工具內(nèi)需拉動有待提高

需求型政策工具的使用對于拓展中醫(yī)藥市場的發(fā)展空間，拉動中醫(yī)藥醫(yī)保支付的需求具有重大的意義，對于中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策實施效果的影響也最為明顯[8]。但是，在中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策中需求型政策工具占比最少，應(yīng)用力度不足，僅有16.36%，其中應(yīng)用推廣占比較多，說明政府重視中醫(yī)藥的發(fā)展，提倡使用中醫(yī)藥診療服務(wù)，并鼓勵支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)，擴(kuò)大中醫(yī)藥的影響力。政府應(yīng)該加強(qiáng)宣傳力度，提高群眾對中醫(yī)藥文化的認(rèn)知力，強(qiáng)化中醫(yī)藥在醫(yī)保支付改革中的地位和作用，拉動群眾對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的需求。其他類型的需求型政策工具，如試點、示范項目的建立、分級診療制度的建設(shè)使用頻率過低。因此，政府應(yīng)該積極開展中醫(yī)藥醫(yī)保支持試點工作，開展“三醫(yī)聯(lián)動”，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展試點；政府還應(yīng)鼓勵中醫(yī)藥示范區(qū)域的建設(shè)，推動中醫(yī)藥示范企業(yè)的發(fā)展，如推動中醫(yī)藥與健康保健、養(yǎng)老、旅游等產(chǎn)業(yè)的融合發(fā)展，擴(kuò)大中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域，豐富中醫(yī)藥服務(wù)方式[9]；政府還應(yīng)注重分級診療制度的建設(shè)，推行中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級診療，掌握中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革趨勢，積極推動DRG/DIP 支付方式在中醫(yī)醫(yī)保支付方式中的應(yīng)用，強(qiáng)化政策的牽引性，促進(jìn)政策落實。

3.3 環(huán)境型政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)各項要素比例有待完善

我國中醫(yī)藥醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展需要對環(huán)境型政策工具進(jìn)行合理應(yīng)用，從而提供良好的發(fā)展環(huán)境。在環(huán)境型政策工具的使用中，占比最多的是鼓勵創(chuàng)新，表明政府對中醫(yī)藥醫(yī)保支付改革的支持，支持中醫(yī)藥事業(yè)傳承創(chuàng)新發(fā)展，鼓勵中醫(yī)藥理論技術(shù)、醫(yī)保服務(wù)模式的創(chuàng)新，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病治療中的作用。然而，在監(jiān)督監(jiān)管、考核評價、目標(biāo)規(guī)劃和支付范圍4 個方面，政策工具的使用卻參差不齊，內(nèi)部要素結(jié)構(gòu)不平衡，有所欠缺。政府對于中醫(yī)藥醫(yī)?；鸺绊椖康谋O(jiān)督管理有待加強(qiáng)，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)評估體系還需健全，另外，在中醫(yī)藥醫(yī)保支付的戰(zhàn)略規(guī)劃中，需要更明確其發(fā)展方向和重點，對符合納入醫(yī)保支付條件的中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和服務(wù)項目也要調(diào)整其支付范圍。因此，政府應(yīng)從以下幾個方面進(jìn)行調(diào)整與改進(jìn)：第一，健全監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對納入醫(yī)保支付范圍的中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管及定點中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬С龅谋O(jiān)管；第二，建立中醫(yī)藥部門和醫(yī)保部門共同協(xié)作、協(xié)同監(jiān)管的綜合管理制度；第三，探索中醫(yī)藥服務(wù)效果評價、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)過程規(guī)范與質(zhì)量評價體系的建立，推動中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)水平的提高[10]；第四，注重制定目標(biāo)規(guī)劃，理清各部門職責(zé)權(quán)力和分工協(xié)作，促進(jìn)中醫(yī)藥醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化和中醫(yī)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)化；第五，擴(kuò)大納入符合醫(yī)保支付條件的中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)項目的支付范圍，充分發(fā)揮中醫(yī)藥服務(wù)的價值。

4 結(jié)論

中醫(yī)藥是我國特色的醫(yī)療衛(wèi)生資源，政府也非常重視中醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。目前，我國中醫(yī)藥醫(yī)保支付正處于探索發(fā)展階段，通過本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥醫(yī)保支付政策工具的使用有所欠缺，政策工具內(nèi)部應(yīng)用結(jié)構(gòu)不平衡，政策工具的運用需要進(jìn)一步優(yōu)化和完善。因此，建議調(diào)整供給型政策工具的資源配置，提高需求型政策工具的使用，平衡環(huán)境型政策工具內(nèi)部各要素比例，合理運用各類政策工具，強(qiáng)化政策協(xié)同作用，探索符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付政策。