黃寅波，姜理文，薛 原

（無錫市惠山區(qū)老年病醫(yī)院普外科，江蘇 無錫 214174）

混合痔是由內痔和相應部位的外痔融合而成，環(huán)狀混合痔屬于痔瘡病情發(fā)展相對比較嚴重的階段。重度環(huán)形混合痔患者會伴隨大便出血、疼痛等癥狀，由于痔核脫出，長時間發(fā)展可能會引起直腸脫垂甚至肛瘺的繼發(fā)癥狀[1]。外剝內扎手術是目前臨床治療混合痔的常規(guī)手術，但該手術對患者造成的疼痛感明顯，術后容易出現肛周出血等并發(fā)癥，不利于患者術后恢復[2]。吻合器痔上黏膜環(huán)切術是一種新型治痔術式，是一種在肛墊下移理論指導下的手術方式，其可借助吻合器在切除的同時進行吻合，內痔、外痔自動萎縮[3]。本研究旨在探討應用吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療重度環(huán)狀混合痔的效果及對患者肛門功能恢復情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數字表法將無錫市惠山區(qū)老年病醫(yī)院2021 年1 月至2022 年10 月收治的100 例重度環(huán)狀混合痔患者分為對照組（50 例）和觀察組（50 例）。對照組患者中男性36 例，女性14 例；年齡26~69 歲，平均（40.17±7.01）歲；病程5~20 年，平均（14.03±3.16）年。依據《中國痔病診療指南（2020）》[4]內痔Ⅰ ~ Ⅳ度的診斷標準，痔瘡分度：Ⅲ度33 例，Ⅳ度17 例。觀察組患者中男性34 例，女性16 例；年齡27~70 歲，平均（39.21±6.87）歲；病程4~19 年，平均（13.98±3.55）年；痔瘡分度：Ⅲ度29 例，Ⅳ度21 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。納入標準：①符合《痔診療日間手術專家共識（2020 年版）》[5]中的診斷標準；②免疫功能無障礙；③具備手術適應證，可耐受手術治療。排除標準：①伴有心、腦、肝、腎等臟器功能不全；②病情危急；③合并精神行為異常。本研究內容已經通過無錫市惠山區(qū)老年病醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均已簽署知情同意書。

1.2 手術方法兩組患者在術前進行常規(guī)檢查并做好準備工作，術前8 h 禁食水、清潔灌腸，麻醉時采用連續(xù)硬膜外麻醉，手術取俯臥折刀位，放置棉墊在患者髖關節(jié)下使患者臀部抬高，用寬膠帶粘雙側臀部固定并暴露肛門周圍組織。給予對照組患者外剝內扎手術：麻醉后，常規(guī)手術消毒并鋪巾，一次性使用擴肛器（蘇州貝諾醫(yī)療器械有限公司，型號：SBZ32）緩慢擴肛至4 指以上，確定需要保留位置，以無損傷止血鉗[上海醫(yī)療器械有限公司手術器械廠，型號：J31060，14 cm 彎全齒]夾住痔核末端，充分牽引暴露痔核組織，以一次性使用備皮刀（揚州市桂龍醫(yī)療器械有限公司，型號：雙刃）作放射狀“V”形切口，沿著切口皮下組織，將痔核剝離至齒狀線上0.5 cm，切除結扎殘端，依據其皮橋與黏膜橋的狀況，以3-0 可吸收線對齊縫合齒狀線近端處黏膜，采用電凝刀（常州延陵電子設備有限公司，型號：YLDB-02-38）徹底止血，并將凡士林紗條內塞入肛管處堵塞止血。給予觀察組患者吻合器痔上黏膜環(huán)切術：麻醉后，常規(guī)手術消毒并鋪巾，以一次性使用擴肛器進行擴肛，將一次性使用肛門鏡工具（蘇州貝諾醫(yī)療器械有限公司，型號：SBZF32）導入，用3-0 可吸收縫線逐步做荷包縫合，位置為齒狀線上方3~4 cm 水平處直腸黏膜一圈，出針后取一根備用絲線進行牽引，繼續(xù)縫合至4 點鐘方向出針，于荷包縫線的上方處，放入吻合器（常州華森醫(yī)療器械股份有限公司，型號：HSC-S），使用勾線器從吻合器側孔將可吸收縫線導出，旋轉吻合器頭部環(huán)切頭，將荷包收緊后打結，吻合器適度牽引，逐漸收緊并擊發(fā)，切除并吻合黏膜及組織，激發(fā)吻合器保持關閉狀態(tài)約1 min 后，將吻合器松開并緩慢取出。術后給予兩組患者止血、抗感染、藥物坐浴、換藥等對癥治療，常規(guī)使用電子鎮(zhèn)痛泵（江蘇愛朋醫(yī)療科技股份有限公司，型號：APDZ-A）。兩組患者術后均隨訪3 個月。

1.3 觀察指標①圍術期指標。比較兩組患者術中出血量、手術、術后住院及術后疼痛持續(xù)時間。②臨床癥狀評分。依據癥狀分級量化標準[6]對痔瘡患者的臨床癥狀（疼痛、便血、脫出）進行評估，分別記為無：0 分，輕：1 分，中：2 分，重：3 分。③肛腸動力學指標。于術前、術后3 個月檢測兩組患者的肛腸動力學指標，取截石位，檢測時患者保持全身放松，將安全套包裹在肛腸壓力檢測儀（合肥奧源科技發(fā)展有限公司，型號：ZGJ-D2）上，涂抹潤滑油潤滑后沿肛管插入直腸，檢測直腸感覺閾值、直腸 - 肛管壓力差、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓。④并發(fā)癥。比較兩組患者術后3 個月尿潴留、便秘、肛緣水腫、出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析數據，計量資料經K-S 法檢驗均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較與對照組比，觀察組患者術中出血量更少，手術時間、術后住院時間、術后疼痛持續(xù)時間均更短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較( ±s)

表1 兩組患者圍術期指標比較( ±s)

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2.2 兩組患者臨床癥狀評分比較與術前比，術后3 個月兩組患者疼痛、便血、脫出等臨床癥狀評分均降低，且觀察組更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀評分比較(分，±s)

表2 兩組患者臨床癥狀評分比較(分，±s)

注：與術前比，*P<0.05。

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2.3 兩組患者肛腸動力學比較與術前比，術后3 個月兩組患者直腸感覺閾、直腸 - 肛管壓力差、肛管靜息壓均降低，且觀察組更低；肛管最大收縮壓均升高，且觀察組更高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者肛腸動力學比較( ±s)

表3 兩組患者肛腸動力學比較( ±s)

注：與術前比，*P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.4 兩組患者并發(fā)癥比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[ 例(%)]

3 討論

外剝內扎手術會破壞患者齒狀線及肛墊結構，創(chuàng)緣及創(chuàng)面大，患者術后傷口愈合時間長，容易引起水腫、排便困難等，還可能會導致患者肛門失禁、肛門狹窄，預后欠佳[7]。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術以肛墊學說為理論基礎，手術操作步驟簡單、時間短、創(chuàng)面小，愈合速度快，由于吻合器痔上黏膜環(huán)切術不進入肌層，強調借助吻合器使切除和吻合同時完成，患者無需長期住院[8]。本研究中，與對照組比，觀察組患者術中出血量更少，手術、術后住院及術后疼痛持續(xù)時間均更短，術后疼痛、便血、脫出的臨床癥狀評分均更低，提示應用吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療重度環(huán)狀混合痔可以縮短手術與住院時間，減少疼痛、出血、便血、脫出等癥狀的發(fā)生風險，改善患者遠期排便功能。分析原因：該手術直接切斷痔上動脈向痔瘡團內供血的血管，減少痔核血液供應，出血量較少；由于直腸受內臟神經支配，而吻合器痔上黏膜環(huán)切術將脫出肛門的痔瘡拉回原位，幾乎不損傷肛周皮膚，故術后患者疼痛持續(xù)時間短；該手術直接切斷直腸黏膜的血液供應，消除痔瘡發(fā)生根源，脫垂的痔核也逐漸萎縮，減少脫出、便血等癥狀的發(fā)生；吻合器痔上黏膜環(huán)切術通過吻合器在齒狀線上方將松弛的外痔組織及痔上直腸黏膜剝離切除并予以吻合，最大限度地保留肛墊及括約肌的完整性，從而不影響患者對排便的反射，與王志穎等[9]研究結果比較一致。

本研究中，與術前比，術后3 個月兩組患者直腸感覺閾、直腸 - 肛管壓力差、肛管靜息壓均降低，且觀察組更低 ；肛管最大收縮壓均升高，且觀察組更高，表明重度環(huán)狀混合痔患者采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術能夠促進肛腸動力學恢復。分析原因 ：重度環(huán)狀混合痔患者結腸壁長期受壓水腫，出現明顯的直腸前突和直腸內套疊等器質性改變，壁內感覺神經元受壓迫而缺血壞死，導致直腸感覺閾值提高，吻合器痔上黏膜環(huán)切術在痔的上面環(huán)形切除一段直腸下端腸壁及黏膜下層組織，懸吊并牽拉脫垂的黏膜組織，使其恢復正常的解剖組織，恢復直腸容積及順應性，降低直腸感覺閾值；重度環(huán)狀混合痔患者肛門內括約肌張力痙攣，無法充分放松，從而導致肛門殘余壓的升高，為克服肛管阻力排出腸內容物，直腸推進力需進一步增高，造成直腸肛管壓力差增加，吻合器痔上黏膜環(huán)切術徹底清除痔組織后恢復直腸下端正常解剖結構，提高直腸壓力，可很大程度地緩解肌肉的痙攣狀態(tài)，降低肛管殘余壓，從而使得直腸肛管壓力差明顯減??；高肛管靜息壓與人體內、外括約肌無相關性，但與肛墊內血管壓具有密切相關性，而觀察組采取低位吻合，對肛墊的保護效果較好，對肛墊懸吊及減積效果優(yōu)于對照組[10]。本研究中，觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，這表明采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療重度環(huán)狀混合痔術后并發(fā)癥較少，安全性良好。吻合器痔上黏膜環(huán)切術在脫垂上緣環(huán)形切除直腸黏膜及黏膜下組織，肛管附近沒有創(chuàng)面，術中出血少、疼痛感輕，整個手術過程不破壞肛墊正常的生理功能，保留肛門的排便控制功能，避免術后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，應用吻合器痔上黏膜環(huán)切術治療重度環(huán)狀混合痔患者可明顯減少術中出血量，縮短手術時間及住院天數，有效減輕臨床癥狀，同時可明顯改善機體肛腸動力學，減少并發(fā)癥發(fā)生，利于患者術后恢復，值得臨床進一步推廣應用。