肖文琴 ，竇軼群，夏 露

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院日間手術(shù)病房，上海 200040）

日間手術(shù)屬于新型診療模式，患者在24 h 內(nèi)便可完成住院、手術(shù)、術(shù)后觀察及恢復(fù)、出院等，可有效整合醫(yī)療資源，并簡化患者就診流程，縮短術(shù)前等待時間，減少治療費用[1]?，F(xiàn)階段，日間手術(shù)在甲狀腺外科、婦科、兒外科、泌尿外科、肛腸外科、骨科、乳腺外科等多個科室得到廣泛應(yīng)用，該手術(shù)模式對術(shù)前綜合評估、健康宣教、手術(shù)條件、護理干預(yù)均有較高要求，護理風(fēng)險事件發(fā)生率偏高[2]。為此，護理人員需分析研究日間手術(shù)護理風(fēng)險，并制定有效對策，確?；颊甙踩樌瓿墒中g(shù)。

1 日間手術(shù)的基本概念、服務(wù)設(shè)置要求及護理模式特點

1.1 日間手術(shù)的基本概念日間手術(shù)最早是由英國小兒外科醫(yī)師NICOLL 在20 世紀初率先提出的概念[3]。 2003年國際日間手術(shù)協(xié)會提出了日間手術(shù)的定義，其定義為患者入院、手術(shù)和出院在1 個工作日中完成的手術(shù)，在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)除外[4]。日間手術(shù)的主要優(yōu)勢為縮短患者術(shù)前等待時間及住院時間，減少手術(shù)費用，因此在歐美國家得到廣泛應(yīng)用。但國內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)體系不一樣，日間手術(shù)發(fā)展狀況也不一樣。我國日間手術(shù)起步較晚，我國香港特區(qū)于20 世紀90 現(xiàn)代初開展日間手術(shù)，而我國內(nèi)地一直到2001 年，武漢、上海、成都、北京等地區(qū)醫(yī)院才陸續(xù)開展日間手術(shù)[5]。 2015 年中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟主席張振忠教授發(fā)布了日間手術(shù)的定義：日間手術(shù)指患者在1 個工作日內(nèi)完成入院、手術(shù)、出院，有特殊病情的患者可延長住院時間，最長住院時間不得超過48 h，門診手術(shù)除外。同時還推薦了首批56 個適宜日間手術(shù)病種供已開展或即將開展日間手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)參考，這對國內(nèi)推進日間手術(shù)具有重要意義[6]。大量臨床研究認為，日間手術(shù)的主要優(yōu)勢為節(jié)約醫(yī)療資源，優(yōu)化并簡化患者就診流程，使患者獲得有效且高效的醫(yī)療服務(wù)[7-8]。但與此同時，日間手術(shù)存在的護理風(fēng)險在臨床實踐中逐漸顯現(xiàn)。

1.2 日間手術(shù)服務(wù)設(shè)施要求及護理模式特點日間手術(shù)是一種新的醫(yī)療模式，其工作特點是“短、平、快”?；颊咦≡簳r間短，當(dāng)天入院完成手術(shù)，24 h 內(nèi)出院。隨著日間手術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的護理方式已不能滿足工作的需要，日間護理工作需隨新的醫(yī)療手術(shù)模式而改變，形成日間手術(shù)護理特有的工作模式，規(guī)范護理各環(huán)節(jié)才能保證質(zhì)量與效果。醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)中心需配備專門日間手術(shù)室，并配有麻醉監(jiān)護設(shè)施、術(shù)后恢復(fù)專用病床，建立完善的急救體系，且需安排臨床經(jīng)驗方法、技術(shù)水平較高的麻醉醫(yī)師、外科醫(yī)師完成手術(shù)，選派具有較強溝通能力及專業(yè)技能水平的護理人員完成各項護理操作[9]。且醫(yī)療機構(gòu)日間手術(shù)中心需對日間手術(shù)患者及住院患者分別實施護理干預(yù)，并安排專業(yè)的護理團隊提供高質(zhì)量的護理服務(wù)[10]。

2 日間手術(shù)護理風(fēng)險研究進展

日間手術(shù)需多學(xué)科協(xié)作完成，手術(shù)效果及患者安全與麻醉護理、手術(shù)操作水平、手術(shù)時間、術(shù)后觀察、并發(fā)癥防治、護理質(zhì)量均相關(guān)，其中護理風(fēng)險存在于圍術(shù)期不同階段，為此需深入分析研究相關(guān)風(fēng)險因素，并制定有效的應(yīng)對策略，以保證手術(shù)安全性。

2.1 術(shù)前護理風(fēng)險

2.1.1 術(shù)前訪視不當(dāng) 術(shù)前訪視為日間手術(shù)術(shù)前護理的重點內(nèi)容，其主要作用為了解患者基本狀況，告知手術(shù)注意事項，緩解患者緊張情緒，為手術(shù)營造有利條件。相關(guān)研究表明，部分醫(yī)療機構(gòu)存在護理人員數(shù)量較少、手術(shù)室護士與病房護士溝通不到位、日間手術(shù)術(shù)前準備時間較短、術(shù)前訪視流程不規(guī)范等問題，且對術(shù)前訪視重視程度偏低，導(dǎo)致醫(yī)護人員無法準確了解患者病情、禁食禁飲情況、術(shù)前準備及用藥情況，無法確定手術(shù)潛在風(fēng)險，進而導(dǎo)致手術(shù)無法安全順利完成[11]。

2.1.2 身份識別差錯 日間手術(shù)患者在轉(zhuǎn)運過程中極易產(chǎn)生身份識別錯誤，部分醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)室轉(zhuǎn)運人員未能依據(jù)相關(guān)單據(jù)與病房護理人員詳細核對患者身份信息，未核實需要帶入手術(shù)室內(nèi)的物品[12]?；颊呷胧仪?，巡回護士未能與手術(shù)室轉(zhuǎn)運人員核對患者基本信息及攜帶物品，部分患者腕帶丟失，身份存疑，術(shù)中未嚴格執(zhí)行手術(shù)安全檢查制度，從而導(dǎo)致手術(shù)暫緩。

2.1.3 管路滑脫及跌倒墜床 日間手術(shù)術(shù)前及術(shù)后接送患者過程中，若護理人員操作不當(dāng)，則可導(dǎo)致管路滑脫或跌倒墜床等問題。部分護理人員工作環(huán)節(jié)落實不徹底，護送患者過程中未能妥善保護管路，導(dǎo)致管路滑脫，在移動患者過程中未采取有效的固定措施，導(dǎo)致患者跌倒墜床。

2.2 術(shù)中護理風(fēng)險

2.2.1 手術(shù)物品、器械、儀器設(shè)備核對不當(dāng) 部分醫(yī)療機構(gòu)護理人員資源緊張，日間手術(shù)僅設(shè)置巡回護士，未設(shè)置器械護士、洗手護士，導(dǎo)致術(shù)中無法執(zhí)行雙人核對手術(shù)物品制度，一旦發(fā)生物品核對錯誤，可導(dǎo)致部分物品遺留于患者體內(nèi)，進而引發(fā)安全事故。部分醫(yī)療機構(gòu)在日間手術(shù)前未調(diào)試儀器設(shè)備，使用過程中如發(fā)生故障可影響手術(shù)順利完成，并可引發(fā)安全事故[13]。

2.2.2 意外傷害 日間手術(shù)操作中，如護理人員未能合理擺放患者體位，可導(dǎo)致局部組織受壓時間過長，進而引發(fā)壓瘡，如肢體外展過度，則可導(dǎo)致神經(jīng)、血管、肌肉損傷；如術(shù)中未能正確使用加熱工具、電刀等工具，止血帶壓力過大或壓迫時間過長，也可導(dǎo)致意外傷害發(fā)生。

2.2.3 手術(shù)核對及手術(shù)記錄問題 部分醫(yī)療機構(gòu)護理人員未嚴格執(zhí)行手術(shù)核對制度，導(dǎo)致手術(shù)部位標記、患者身份識別、手術(shù)方式錯誤，進而引發(fā)醫(yī)療事故。同時，日間手術(shù)與擇期手術(shù)采用的手術(shù)護理記錄單內(nèi)容一致，但日間手術(shù)時間緊張，部分護理人員未能詳細填寫手術(shù)記錄單，導(dǎo)致后續(xù)發(fā)生醫(yī)患糾紛的風(fēng)險升高[14]。

2.2.4 其他風(fēng)險 部分護理人員無菌觀念淡薄，執(zhí)行日間手術(shù)護理操作中未嚴格執(zhí)行無菌操作，術(shù)野區(qū)皮膚組織消毒不到位，導(dǎo)致手術(shù)感染風(fēng)險增加[15]。部分護理人員未嚴格核對醫(yī)囑，且在給藥過程中未嚴格監(jiān)管，進而引發(fā)藥物外滲。部分護理人員未認真核對手術(shù)標本，手術(shù)標本混淆，手術(shù)標本交接不到位，進而導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加。

2.3 術(shù)后護理風(fēng)險

2.3.1 術(shù)后回訪存在問題 日間手術(shù)患者在短暫術(shù)后恢復(fù)后便可出院，導(dǎo)致手術(shù)室護士無法及時回訪，無法對患者的恢復(fù)情況進行全面系統(tǒng)的評估。為解決此類問題，部分醫(yī)院實施延續(xù)性護理服務(wù)，但服務(wù)內(nèi)容過于簡單，無法滿足患者對護理服務(wù)的相關(guān)需求[16]。

2.3.2 術(shù)后并發(fā)癥 日間手術(shù)的主要優(yōu)勢為縮短手術(shù)及住院時間，但術(shù)后病情觀察時間較短，缺少術(shù)后專科護理干預(yù)緩解，導(dǎo)致患者恢復(fù)期并發(fā)癥發(fā)生率升高。部分日間手術(shù)患者及家屬對專業(yè)醫(yī)療知識缺乏了解，患者發(fā)生并發(fā)癥后無法得到及時診治，進而影響手術(shù)治療效果，并可導(dǎo)致患者對醫(yī)療機構(gòu)滿意度下降，這也是影響日間手術(shù)在各級醫(yī)療機構(gòu)中推廣普及的重要因素。

3 日間手術(shù)護理風(fēng)險的對策研究進展

3.1 設(shè)立日間手術(shù)準備中心醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合自身實際，可設(shè)立日間手術(shù)準備中心，為患者提供專業(yè)規(guī)范的護理服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括手術(shù)預(yù)約、院內(nèi)干預(yù)及出院隨訪等，每一項服務(wù)內(nèi)容均安排專業(yè)的護理人員負責(zé)，護理人員需為患者細致講解日間手術(shù)預(yù)約流程，術(shù)前訪視期間開展健康教育及心理干預(yù)，并與手術(shù)室護理人員完成交接。日間手術(shù)準備中心也需負責(zé)手術(shù)時間安排、患者信息核對、執(zhí)行同意書簽署、手術(shù)記錄等內(nèi)容，以確保手術(shù)順利完成。

3.2 制定完善的日間手術(shù)護理制度制定完善的日間手術(shù)護理制度可約束手術(shù)室護士的各項操作，完善日間手術(shù)的各項工作流程，進而確保手術(shù)安全順利完成。醫(yī)療機構(gòu)在制定日間手術(shù)護理過程中，需制定手術(shù)預(yù)約、術(shù)前準備、患者接送、術(shù)后隨訪、安全核對、應(yīng)急處置等內(nèi)容，明確護理人員職責(zé)，制定相關(guān)獎罰制度，以確保相關(guān)制度得到有效落實。同時，醫(yī)療機構(gòu)需收集患者滿意度信息，評估護理人員的業(yè)務(wù)能力，建立完善的監(jiān)督護理制度，重點對護理操作技術(shù)、信息核對、醫(yī)院感染及并發(fā)癥控制、工作流程、操作規(guī)范性等事項進行干預(yù)，以促進日間手術(shù)護理質(zhì)量全面提升，提升社會經(jīng)濟效益。李積蘭等[17]學(xué)者的研究中納入了160 例日間手術(shù)患兒及其照護者，隨機分為對照組與試驗組，其中對照組接受基礎(chǔ)的人文護理，試驗組在上述措施的基礎(chǔ)上，聯(lián)合接受日間手術(shù)患兒關(guān)鍵環(huán)節(jié)的人文關(guān)懷護理，其對于不同環(huán)節(jié)（當(dāng)天的日間手術(shù)延長或者取消時、研究對象對護理措施不予配合或者哭鬧性分離及詳細的健康宣教答疑等方面）均具有詳細、針對性的人文護理措施，進一步結(jié)果顯示，相較于對照組，試驗組研究對象的依從性、照護者的出院準備度均更高，而分離性焦慮更低，由此證實了基于循證理念的關(guān)鍵環(huán)節(jié)人文護理在日間手術(shù)中的重要性及優(yōu)勢。

3.3 強化護理人員培訓(xùn)因日間手術(shù)對整體的護理質(zhì)量具有更高的要求，患者住院時間較短，進而日間手術(shù)護理要求護理人員具備嫻熟的護理技能及團隊合作能力，扎實掌握專業(yè)知識，同時需要有較為敏銳的觀察力及積極良好的溝通技巧，并能夠高質(zhì)量完成病情觀察及應(yīng)急搶救；另一方面，相關(guān)護理人員需要較為熟練地掌握各項疾病的術(shù)后護理及觀察的要點、重點。為保證護理質(zhì)量，醫(yī)療機構(gòu)需定期組織日間手術(shù)護理人員參與培訓(xùn)，聘請專家為其講解護理操作技能，介紹日間手術(shù)常見疾病的手術(shù)室護理要點，重點講解各類突發(fā)事件的應(yīng)急處置方法，并講解醫(yī)療相關(guān)法規(guī)，要求護理人員嚴格落實核對制度，術(shù)中規(guī)范完成各項護理操作，并學(xué)會與患者溝通，以降低護患糾紛發(fā)生率。完成培訓(xùn)后，院內(nèi)需組織護理人員參與考核，針對考核中發(fā)現(xiàn)問題重復(fù)進行培訓(xùn)，確認考核成績達標后才能允許參與日間手術(shù)護理；同時在實際工作中可通過加強晨間提問的方式增強護理人員的理論及實踐操作能力。醫(yī)療機構(gòu)需結(jié)合實際情況調(diào)整日間手術(shù)護理人員排班，建立彈性排班制度，合理搭配新老護理人員，在節(jié)約人力資源的基礎(chǔ)上提升護理人員的工作能力，進一步保證護理質(zhì)量。在楊帆[18]的研究中可看出強化護理人員培訓(xùn)的重要性，其主要納入了44 名日間手術(shù)中心的臨床護理人員，對其進行不同的培訓(xùn)（其中22 名的護理人員接受傳統(tǒng)培訓(xùn)，而另22 名護理人員接受互聯(lián)網(wǎng)+的培訓(xùn)方式），培訓(xùn)結(jié)束后對比效果能夠發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)培訓(xùn)組，互聯(lián)網(wǎng)+培訓(xùn)組的綜合能力考核的成績及對培訓(xùn)模式的滿意程度均明顯處于更高水平，互聯(lián)網(wǎng)+培訓(xùn)能夠解決培訓(xùn)時間與地點有所限制的問題，通過線上平臺進行學(xué)習(xí)資料的培訓(xùn)，并能夠?qū)⒕€上與線下培訓(xùn)相結(jié)合；另一方面，因護理人員日常工作繁重的特點，在互聯(lián)網(wǎng)+的培訓(xùn)模式下，其能夠?qū)W(xué)習(xí)的時間及地點進行自主、靈活的安排，一定程度上可提升其學(xué)習(xí)興趣及效率。

3.4 改善日間手術(shù)室環(huán)境有研究認為，日間手術(shù)室環(huán)境主要包括內(nèi)部軟環(huán)境與外部硬環(huán)境，通過對環(huán)境的優(yōu)化可保證日間手術(shù)護理安全[19]。日間手術(shù)室內(nèi)部軟環(huán)境優(yōu)化過程中，需切實加強對護理人員的干預(yù)，營造和諧的工作氛圍，并強化護理人員技能培訓(xùn)，以促進護理質(zhì)量及患者滿意度提升。日間手術(shù)外部硬環(huán)境優(yōu)化過程中，護理人員需優(yōu)化調(diào)整日間手術(shù)室布局，保證溫度及濕度適宜，定期維修保養(yǎng)各類儀器設(shè)備，規(guī)范使用各類儀器設(shè)備，嚴格落實消毒隔離制度。

3.5 優(yōu)化術(shù)前訪視方案為提高術(shù)前訪視的整體質(zhì)量，降低日間手術(shù)護理風(fēng)險，醫(yī)療機構(gòu)需優(yōu)化調(diào)整術(shù)前訪視方案?？砂才湃臻g手術(shù)準備中心護理人員負責(zé)術(shù)前訪視工作，訪視過程中對患者進行健康宣教，并安撫緊張焦慮情緒。患者入室后，醫(yī)師負責(zé)介紹手術(shù)流程、安全性、注意事項，?？谱o士負責(zé)介紹手術(shù)室環(huán)境及調(diào)整體位，并評估術(shù)中可能存在的風(fēng)險，妥善完成手術(shù)器械、手術(shù)環(huán)境準備。通過此類模式，護理人員分工明確，術(shù)前訪視環(huán)節(jié)清晰，可滿足患者護理需求，保證手術(shù)安全順利完成。陳鳳等[20]的研究中針對術(shù)前訪視進行深入的研究，通過與常規(guī)術(shù)前訪視模式的對比，研究顯示手術(shù)室 - 病房一體化術(shù)前訪視的優(yōu)勢，該組患者的焦慮情緒顯著減輕，同時因生理應(yīng)激反應(yīng)所致的心率、血壓波動亦得到改善，滿意度更高。護理人員在訪視前對患者狀況進行溝通、綜合評估后，能夠更全面掌握患者的病情變化及需求，同時針對患者的疑惑給予迅速、專業(yè)的解答，可減輕患者因信息缺失所引發(fā)的消極情緒，使其保持穩(wěn)定的情緒、心態(tài)接受手術(shù)操作，各項生命體征不易發(fā)生較大波動，提升術(shù)前訪視的效果，進而更利于患者的預(yù)后恢復(fù)。

3.6 縮短手術(shù)間隔部分醫(yī)療機構(gòu)在日間手術(shù)室旁可設(shè)置等候室，安排即將接受手術(shù)治療的日間手術(shù)患者在等候室內(nèi)等待手術(shù)。患者等待期間，護理人員為其發(fā)放宣教材料，介紹手術(shù)流程、療效、注意事項等內(nèi)容，并耐心解答患者的提問，安撫患者情緒，引導(dǎo)患者積極配合手術(shù)治療。同時，麻醉醫(yī)師負責(zé)帶領(lǐng)患者進入手術(shù)室，再次宣講日間手術(shù)相關(guān)知識。通過上述護理措施的運用可縮短手術(shù)時間間隔，并可避免將術(shù)后患者再次推回手術(shù)室的風(fēng)險。

3.7 加強術(shù)中護理日間手術(shù)術(shù)中存在諸多護理風(fēng)險，為此需加強術(shù)中護理。①強化標本干預(yù)。日間手術(shù)醫(yī)師切下手術(shù)標本后，護理人員需及時完成固定并妥善保存，與其他醫(yī)護人員核對無誤后將標本遞交至巡回護士，巡回護士核對患者信息及標本信息，并與醫(yī)師進而雙人二次核對，確認無誤后安排專人將標本送至病理科，并詳細登記。②檢查手術(shù)器械。巡回護士與器械護士需在日間手術(shù)前清點手術(shù)器械，并檢查螺釘、附件等是否松動，核查各類器械的完整性，檢查器械功能是否正常。術(shù)中傳遞器械過程中需再次檢查器械的功能及完整性，關(guān)閉體腔及切口前需雙人清點器械，以避免遺漏。③消毒隔離。院內(nèi)組織護理人員培訓(xùn)，學(xué)習(xí)無菌物品使用及無菌操作技術(shù)，提高護理人員手衛(wèi)生依從性。同時，醫(yī)療機構(gòu)定期進行手術(shù)室環(huán)境及護理人員消毒隔離抽檢，發(fā)現(xiàn)問題則處罰相關(guān)責(zé)任人。④患者護送。術(shù)畢麻醉師與護理人員共同護送患者，護送途中妥善固定引流管，床旁設(shè)置床檔，并與病房護理人員完成交接。趙琛等[21]學(xué)者重點研究了快速康復(fù)理念下日間手術(shù)的術(shù)中護理配合的相關(guān)內(nèi)容，其對選取的86 例關(guān)節(jié)鏡肩袖日間手術(shù)患者均進行了術(shù)中護理配合，首先，其認為患者作好術(shù)前良好的心理準備較為重要，在患者術(shù)前等待期間，由護理人員為其進行手術(shù)室環(huán)境、圍術(shù)期各項事項等內(nèi)容的普及，增加患者的認知，減輕其對疾病、手術(shù)操作的恐懼、焦慮等情緒，提升對手術(shù)的配合程度；此外，在手術(shù)開始前、鋪巾完成劃刀后、完成手術(shù)關(guān)鍵步驟后等方面及時調(diào)整適宜的溫度，做好體溫保護，可避免患者發(fā)生低體溫的情況。另一方面，了解患者需求后與手術(shù)醫(yī)師一同制定合適患者的鎮(zhèn)痛方案，與麻醉醫(yī)師做好配合完成麻醉、鎮(zhèn)痛的整個過程。另外，護理人員協(xié)助作好對患者的液體護理，對其各項生命體征進行密切觀察。

3.8 延續(xù)性護理術(shù)后護理人員監(jiān)測患者病情癥狀及生命體征，患者離院前告知其注意事項，出院后定期電話隨訪，給予患者及家屬健康指導(dǎo)，并告知術(shù)后復(fù)查時間。何金輝等[22]對比了常規(guī)護理與在其基礎(chǔ)上聯(lián)合延續(xù)性護理的區(qū)別，其中各納入了40 例行腕管綜合征日間手術(shù)的患者，常規(guī)護理組僅涉及了對患者的出院前指導(dǎo)（包括換藥與拆線時間、用藥等方面），之后于出院后定期聯(lián)系患者進行復(fù)診。而延續(xù)性護理組在成立專業(yè)的護理小組之后，建立微信群便于解答患者疑問，并對其進行專業(yè)的技術(shù)指導(dǎo)，另外整理患者的詳細資料（包括住址、微信應(yīng)用情況等），以此為依據(jù)為其建立個人檔案，確保能與患者進行穩(wěn)定、長期的交流溝通；另一方面，于出院的不同時期對其進行隨訪（視頻、電話溝通等方式），對其進行日?；顒印⑺?、康復(fù)訓(xùn)練等方面的指導(dǎo)，督促其按時復(fù)診。研究結(jié)果中，延續(xù)性護理組患者的睡眠質(zhì)量、日常生活等方面的評分均高于常規(guī)護理組，再入院率低于常規(guī)護理組，進而證實了延續(xù)性護理在日間手術(shù)患者中的積極作用。

4 小結(jié)與展望

日間手術(shù)可縮短住院時間和節(jié)省成本，受到很多患者和醫(yī)療機構(gòu)的推崇。但國內(nèi)部分醫(yī)療機構(gòu)在不同層面對中國日間手術(shù)的探索仍不乏一些困惑，乃至錯誤，日間手術(shù)存在諸多護理風(fēng)險。目前國內(nèi)正在大力推廣日間手術(shù)模式，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全是日間手術(shù)得以實施的重中之重，為此護理人員需分析研究風(fēng)險的成因，并制定有效的對策，以保證護理安全。未來仍需要根據(jù)國內(nèi)國情和醫(yī)院的實際情況進一步探索更完善的日間手術(shù)護理風(fēng)險管控體系，提高護理質(zhì)量，推動日間手術(shù)更好的發(fā)展。