丘錦泉 ，麥錦祥

（東莞市長安醫(yī)院骨外科，廣東 東莞 523841）

手外傷是臨床中常見的一種外科損傷，多伴有骨折、肌腱損傷、軟組織、皮膚撕脫等，而治療過程中不合理應(yīng)用抗生素及引流不暢等原因容易導(dǎo)致創(chuàng)面感染，不利于患者手部功能恢復(fù)[1]。如何促進(jìn)手外傷感染創(chuàng)面修復(fù)，加快愈合進(jìn)程是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)。以往針對(duì)手外傷感染多采用創(chuàng)面充分引流、清創(chuàng)、換藥等方式治療，其中傳統(tǒng)外科換藥治療，可通過藥物預(yù)防創(chuàng)面發(fā)生感染、改善感染處的供血情況，以減輕感染對(duì)于組織的損傷，但對(duì)于傷口較深、創(chuàng)面較大的患者而言，清創(chuàng)、引流不徹底，效果并不理想，且易發(fā)生二次感染。封閉式負(fù)壓引流技術(shù)是一種創(chuàng)面負(fù)壓引流系統(tǒng)，可在創(chuàng)面表面形成一個(gè)封閉的環(huán)境，實(shí)現(xiàn)持續(xù)引流，促進(jìn)皮膚創(chuàng)面愈合。且封閉式負(fù)壓引流技術(shù)不良反應(yīng)相對(duì)較少，有利于對(duì)創(chuàng)面血液循環(huán)進(jìn)行改善，具有較為顯著的創(chuàng)面清除效果[2]?；诖?，本研究旨在探討封閉式負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)手外傷感染患者創(chuàng)面修復(fù)情況、治療后恢復(fù)情況及炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取東莞市長安醫(yī)院2020 年12 月至2022 年12 月收治的88 例手外傷感染患者進(jìn)行前瞻性研究，按照不同治療方式分為對(duì)照組（44 例）和研究組（44例）。對(duì)照組患者中男性24 例，女性20 例；年齡23~65歲，平均（36.67±4.47）歲；創(chuàng)面損傷面積11~15 cm2，平均（13.25±0.12） cm2；受傷原因：撕脫傷10 例，擠壓傷28 例，銳器傷6 例。研究組患者中男性26 例，女性18 例；年齡21~67 歲，平均（35.06±3.51）歲；創(chuàng)面損傷面積11~15 cm2，平均（13.23±0.17） cm2；受傷原因：撕脫傷11 例，擠壓傷29 例，銳器傷4 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可進(jìn)行組間對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)（第9 版）》[3]中手外傷感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陽性；③感染后未在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行清創(chuàng)及抗感染治療；④無本研究藥物過敏史；⑤凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①斷指再植；②合并其他部位外傷；③伴有免疫系統(tǒng)疾病；④結(jié)締組織疾?。虎菅合到y(tǒng)疾??；⑥糖尿??；⑦嚴(yán)重器官功能障礙；⑧不配合或中途退出研究。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法對(duì)照組患者按照常規(guī)創(chuàng)面修復(fù)方法治療，首先沖洗消毒創(chuàng)面，并進(jìn)行清創(chuàng)，每天2 次涂抹紅霉素軟膏（新鄉(xiāng)華青藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H41020138，規(guī)格：1%），同時(shí)外敷皮維碘紗布。根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果給予患者適宜的抗感染治療。研究組患者采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療。根據(jù)患者情況予以局部麻醉或者全身麻醉，徹底清除創(chuàng)面壞死及異物，根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪合適尺寸的封閉負(fù)壓引流敷料，按照要求安裝引流裝置，將敷料覆蓋在創(chuàng)面上且保證與創(chuàng)面完全接觸，確定負(fù)壓裝置無漏氣后結(jié)束操作。實(shí)施1 周持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力控制在0.04 MPa。治療3 d 后根據(jù)患者情況決定是否更換封閉負(fù)壓引流輔料及引流裝置。如確定更換，更換敷料前需停止負(fù)壓吸引30 min，在換敷料時(shí)需要嚴(yán)格保持無菌環(huán)境，戴干凈的一次性醫(yī)用手套，使用經(jīng)過嚴(yán)格消毒的器械。拆除敷料時(shí)要用生理鹽水浸透敷料，避免對(duì)新生肉芽組織產(chǎn)生破壞。用酒精或碘伏對(duì)傷口及周圍3~5 cm 的皮膚進(jìn)行消毒，根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪合適尺寸的封閉負(fù)壓引流敷料后再次實(shí)施負(fù)壓引流。依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)等實(shí)際情況給予適宜的抗感染治療。兩組均于治療后2 周進(jìn)行療效評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)①創(chuàng)面修復(fù)情況。患者肉芽組織生長良好，治療1 周內(nèi)可進(jìn)行植皮手術(shù)，治療2 周內(nèi)可拆線，創(chuàng)面愈合良好為優(yōu)；患者肉芽組織生長尚可，治療1 周后可進(jìn)行植皮手術(shù)，治療2 周后可拆線，創(chuàng)面愈合尚可為良；患者肉芽組織生長不佳，治療2 周后才進(jìn)行植皮手術(shù)，術(shù)后發(fā)生感染，治療2 周后可拆線，創(chuàng)面愈合不佳為差[3]，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②治療后恢復(fù)狀況。記錄兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、感染消失時(shí)間、抗感染藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間。③血清炎癥因子。采集兩組患者治療前、治療后1 周靜脈血3 mL，以3 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心分離10 min，取血清，采用電化學(xué)分析法檢測血清降鈣素原，采用定時(shí)散射比濁法檢測淀粉樣蛋白，采用免疫比濁法檢測超敏-C 反應(yīng)蛋白。④并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄兩組患者傷口異常疼痛、創(chuàng)面化膿等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面修復(fù)情況比較治療后研究組患者創(chuàng)面修復(fù)總優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面修復(fù)情況比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療后恢復(fù)情況比較與對(duì)照組比，研究組患者創(chuàng)面愈合、感染消失、抗感染藥物使用、住院時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后恢復(fù)情況比較(d，±s )

表2 兩組患者治療后恢復(fù)情況比較(d，±s )

?

2.3 兩組患者炎癥因子比較與治療前比，兩組患者治療后1 周血清降鈣素原、淀粉樣蛋白、超敏-C 反應(yīng)蛋白水平均降低，且研究組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P<0.05。

?

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較對(duì)照組患者發(fā)生傷口異常疼痛5 例，創(chuàng)面化膿3 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為18.18%（8/44）；研究組患者發(fā)生傷口異常疼痛1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.27%（1/44），研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.456，P<0.05）。

3 討論

手外傷屬于頻發(fā)的皮膚損傷類型，損傷時(shí)病原菌會(huì)進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，在創(chuàng)面形成感染，影響患者手部功能恢復(fù)，需清除創(chuàng)面膿液。手外傷感染通常通過清創(chuàng)、敷藥等方式治療，但頻繁換藥的過程中可能由于創(chuàng)面暴露或操作不當(dāng)?shù)纫鸲胃腥?，不僅延長創(chuàng)面愈合時(shí)間還影響患者手部功能恢復(fù)。加上創(chuàng)面較深、較大時(shí)導(dǎo)致壞死組織或創(chuàng)面滲出液難以徹底清除，感染控制效果不佳，不利于創(chuàng)面愈合[4]。

封閉式負(fù)壓引流技術(shù)具有廣泛的適應(yīng)證，目前常用于治療壓力性潰瘍、燒傷、整形手術(shù)創(chuàng)面、糖尿病性創(chuàng)面、瘺道性創(chuàng)面、深部組織感染、外傷性創(chuàng)面等，具有良好的臨床效果[5]。有研究表明，創(chuàng)口在封閉濕潤環(huán)境的愈合速度快于干性環(huán)境；在開放干性環(huán)境下患者疼痛感較強(qiáng)，且傷口容易出現(xiàn)化膿結(jié)痂等情況，而封閉濕潤環(huán)境下，不容易形成干痂，創(chuàng)面愈合速度快[6]。封閉式負(fù)壓引流技術(shù)是將特殊創(chuàng)面敷料和負(fù)壓吸引裝置相連，創(chuàng)造一個(gè)封閉的環(huán)境，持續(xù)的負(fù)壓引流吸出創(chuàng)面內(nèi)的各種分泌物，改善創(chuàng)面微環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；且在持續(xù)負(fù)壓吸引作用下，可徹底清除壞死組織，將創(chuàng)面滲出液有效引流出來，緩解或防止水腫。封閉負(fù)壓引流敷料與創(chuàng)面密切接觸，阻斷創(chuàng)面與空氣接觸，且不需要經(jīng)常更換，有效避免外界病原體侵入，有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞生長，加快創(chuàng)面愈合，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間[7]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比，研究組患者創(chuàng)面修復(fù)總優(yōu)良率更高，創(chuàng)面愈合、感染消失、抗感染藥物使用、住院時(shí)間均更短，提示采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療手外傷感染患者，其可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，顯著改善創(chuàng)面修復(fù)效果。

手外傷感染患者主要是由于病原菌進(jìn)入體內(nèi)，而引發(fā)的感染，在正常情況下機(jī)體內(nèi)降鈣素原、淀粉樣蛋白、超敏-C 反應(yīng)蛋白含量都處于較低水平，但當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)，會(huì)產(chǎn)生明顯的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致其水平異常升高[8]。封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療時(shí)，其治療環(huán)境是封閉的，為創(chuàng)面提供屏障性保護(hù)，可阻隔創(chuàng)面與外環(huán)境接觸，防止細(xì)菌進(jìn)入。通過持續(xù)的引流可加快壞死組織和創(chuàng)面感染源等物質(zhì)排出，消滅創(chuàng)面部位的細(xì)菌毒素，減輕患者機(jī)體炎癥狀態(tài)，降低炎癥因子水平[9-10]。此外，封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療相較于常規(guī)引流管而言，不受體位約束，可實(shí)現(xiàn)通暢、持續(xù)的負(fù)壓引流，避免常規(guī)引流中引流不徹底的問題，而封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療可為創(chuàng)面提供濕潤、封閉的環(huán)境，且不需要頻繁換藥，有效阻止外界病原菌侵入，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，有效減少創(chuàng)面化膿、不愈合等發(fā)生[11-12]。本研究中，與對(duì)照組比，研究組患者降鈣素原、淀粉樣蛋白、超敏-C反應(yīng)蛋白水平及并發(fā)癥總發(fā)生率均更低，提示封閉式負(fù)壓引流技術(shù)治療手外傷感染患者，可減輕炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，治療安全性較高。

在應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療的過程中應(yīng)該避免對(duì)敷料進(jìn)行按壓，同時(shí)避免在出現(xiàn)滲液的地方系膜，減少引流管因牽拉出現(xiàn)漏氣、粘貼不嚴(yán)等情況的發(fā)生。同時(shí)留置期間應(yīng)該關(guān)注封閉情況，防止漏氣。在引流過程中要觀察引流液的質(zhì)與量，決定是否更換敷料和引流裝置。若引流過程中出現(xiàn)敷料鼓起情況，可能是因?yàn)橐鞴芏氯?，需要在管?nèi)逆行注入生理鹽水浸泡，待引流物泡軟后再次實(shí)施負(fù)壓吸引[13-14]。值得注意的是，如果患者對(duì)高分子材料過敏，則不適宜使用封閉負(fù)壓引流技術(shù)治療；若仍需要觀察患者創(chuàng)面活動(dòng)性出血及病變等情況時(shí)，也不建議立即使用封閉負(fù)壓引流技術(shù)進(jìn)行治療。

綜上，在手外傷感染創(chuàng)面修復(fù)治療中選擇封閉式負(fù)壓引流技術(shù)可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減輕炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高，值得推廣。