周玉梅 ，陳 旭，丁曉娟

（張家港市第六人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215600）

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)類腫瘤，臨床早期癥狀不明顯，多以局部腹部疼痛、乏力等為主，但隨著病情發(fā)展，癌變會(huì)變大，故需早期及時(shí)治療。對(duì)于老年結(jié)直腸早期癌及癌前病變患者通常會(huì)采用內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，其中內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）在結(jié)直腸癌中應(yīng)用廣泛。EMR 可有效切除早期癌變組織，但該術(shù)式對(duì)黏膜損傷性較大，且無法切除面積較大的癌變組織，其治療存在局限性[1]。ESD 與EMR 基本原理相同，主要通過黏膜注射分離黏膜層與黏膜下層，之后再切除癌變黏膜組織，其能夠有效降低對(duì)黏膜組織的損傷[2]。但目前臨床對(duì)于兩種手術(shù)治療的療效還有待進(jìn)一步研究?；诖耍狙芯恐荚谔接慐SD、 EMR 對(duì)老年結(jié)直腸早期癌及癌前病變患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年10 月至2022 年10 月張家港市第六人民醫(yī)院收治的120 例老年結(jié)直腸早期癌及癌前病變患者，根據(jù)不同手術(shù)方法分成ESD 組（60 例）、 EMR組（60 例）。ESD 組患者中男性39 例，女性21 例；年齡60~84 歲，平均（68.94±3.30）歲；病程4~10 個(gè)月，平均（6.14±0.38）個(gè)月。EMR 組患者中男性32 例，女性28例；年齡61~80 歲，平均（68.52±3.49）歲；病程5~12個(gè)月，平均（6.17±0.41）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 年版）》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者大便次數(shù)增多，出現(xiàn)便血、肛門墜脹感，經(jīng)結(jié)腸鏡檢查可見結(jié)直腸平坦病變或廣基隆起；②符合內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)指征；③首次確診；結(jié)腸鏡下顯示結(jié)直腸出現(xiàn)平坦病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重臟器衰竭；②伴隨血液系統(tǒng)疾??；③出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。本研究經(jīng)張家港市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法所有患者術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，術(shù)前6 h 給予患者口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（深圳萬和制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030828，規(guī)格：137.15 g/袋）。 EMR 組患者行EMR 治療：在內(nèi)鏡前端加入透明帽，采用窄帶成像、內(nèi)鏡超聲、放大內(nèi)鏡系統(tǒng)確定癌灶位置及范圍并經(jīng)電凝標(biāo)記病變范圍，在病變基部邊緣黏膜下病灶部位注入1 mL 腎上腺素（哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H23023237，規(guī)格：1 mL∶10 mg），保證病灶基部充分隆起，應(yīng)用高頻圈套器切除較小病灶，使用透明帽切除較大病灶。 ESD 組患者行ESD 治療：前期操作同EMR 組，在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下注入混合液，混合液配置：靛胭脂注射液（西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50021944，規(guī)格：10 mL∶40 mg）5 mL、玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960136，規(guī)格：2 mL∶20 mg）5 mL、腎上腺素1 mL，將上述藥物溶于100 mL 0.9%的氯化鈉溶液中。當(dāng)黏膜與黏膜下層出現(xiàn)隆起后，采用Hook 刀將黏膜下層切開，將癌灶黏膜及基底充分剝離，剝離過程中間斷注射上述藥物。兩組患者均將切除的組織、剝離的組織送至檢驗(yàn)科進(jìn)行病理學(xué)觀察是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或淋巴細(xì)胞浸潤，對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行電凝止血，采用鈦夾夾閉穿孔，全面檢查創(chuàng)面，抽離儀器時(shí)將胃腸道殘留氣體及糞水清除，術(shù)后禁食、禁水6 d，并對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液、抗感染等處理。均于術(shù)后定期隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期指標(biāo)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。②胃腸激素水平。采集兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d 空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血5 mL，以轉(zhuǎn)速3 000 r/min 離心15 min，分離血清，采用放射免疫分析法檢測血清生長抑素（SS）、胃動(dòng)素（MTL）、血管活性腸肽（VIP）、胃蛋白酶原Ⅰ （PG Ⅰ）水平。③生活質(zhì)量。分別于術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量指數(shù)量表（QL-Index）[4]、癌癥患者生命質(zhì)量測定量表（QLQC-30）[5]評(píng)估，其中QL-Index 共包括5 個(gè)維度，每項(xiàng)評(píng)分0~2 分，總分10 分。QLQC-30 評(píng)分滿分100 分，評(píng)分分值越高則代表生活質(zhì)量越高。④并發(fā)癥。記錄穿孔、遲發(fā)性出血、腹脹腹痛、切口感染等發(fā)生情況并計(jì)算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，組內(nèi)比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較與EMR 組比，ESD 組患者手術(shù)時(shí)間更長，住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

注：EMR：內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)；ESD：內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)。

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2.2 兩組患者胃腸激素水平比較與術(shù)前比，術(shù)后3 d 兩組患者血清SS、 MTL、 VIP 水平下降，血清PG Ⅰ水平升高，且ESD 組患者血清SS、 PG Ⅰ水平高于EMR 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），術(shù)后3 d 兩組MTL、VIP 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組患者胃腸激素水平比較( ±s)

表2 兩組患者胃腸激素水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。SS：生長抑素；MTL：胃動(dòng)素；VIP：血管活性腸肽；PG Ⅰ：胃蛋白酶原Ⅰ。

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2.3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后6 個(gè)月兩組患者QL-Index、 QLQC-30 評(píng)分均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較( 分，±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。QL-Index：生活質(zhì)量指數(shù)量表；QLQC-30：癌癥患者生命質(zhì)量測定量表。

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較與EMR 組比，ESD 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率更低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

老年結(jié)直腸早期癌及癌前病變患者最常用的治療方式為手術(shù)治療，手術(shù)切除病灶能有效預(yù)防癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，抑制癌癥的發(fā)展。目前EMR、ESD 是結(jié)直腸早期癌及癌前病變的有效手術(shù)治療方案。

EMR 是在圈套器息肉切除術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，使用圈套器電切除病灶，確保病灶范圍和深度，提高病灶完全切除率，但對(duì)于大面積病灶，EMR 的切除效果不理想，且遠(yuǎn)期的復(fù)發(fā)率、病灶殘留率相對(duì)較高[6]。ESD 是EMR 的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，內(nèi)鏡下使用高頻電刀與專用器械進(jìn)行病灶剝離，一次性清除病變黏膜，使用范圍較廣，有效預(yù)防病灶殘留；同時(shí)，對(duì)于老年患者而言，ESD 對(duì)機(jī)體影響更小，更利于老年患者的功能恢復(fù)，可進(jìn)一步提升術(shù)后生活質(zhì)量，但該手術(shù)的操作難度和技術(shù)要求較高，操作步驟相對(duì)繁瑣，因此手術(shù)時(shí)間會(huì)延長[7]。胃腸道生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在手術(shù)操作過程中可能會(huì)造成肌層斷裂進(jìn)而引發(fā)出血、穿孔等并發(fā)癥，而經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)EMR 并發(fā)癥總發(fā)生率略高于ESD，可能是因?yàn)槔夏昊颊呶改c黏膜退行性老化，使用鈦夾夾閉穿孔可能造成出血、穿孔[8]。本研究結(jié)果顯示，與EMR 組比，ESD 組患者手術(shù)時(shí)間更長，但住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少；兩組患者QL-Index、QLQC-30評(píng)分及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與EMR 相比，ESD 手術(shù)時(shí)間雖然較長，但可縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，而兩種手術(shù)方式均可提高患者生活質(zhì)量，均具有良好的安全性。

SS 可以調(diào)節(jié)胃張力及小腸轉(zhuǎn)運(yùn)功能，PG Ⅰ可準(zhǔn)確反映胃壁細(xì)胞數(shù)量和胃酸分泌的關(guān)系，胃黏膜萎縮及胃酸分泌減少可導(dǎo)致PG Ⅰ水平降低，影響胃黏膜功能。而結(jié)直腸組織發(fā)生病理性癌變后會(huì)造成MTL異常升高，對(duì)胃排空呈現(xiàn)抑制作用。VIP 對(duì)結(jié)直腸癌的生長分化有一定調(diào)控作用，EMR、ESD 治療均會(huì)對(duì)結(jié)直腸早期癌及癌前病變患者的胃腸功能造成一定影響[9]。結(jié)直腸癌患者通過EMR 與ESD治療均可有效剔除癌組織，抑制MTL、VIP 的分泌，同時(shí)降低SS 的表達(dá)，緩解SS 對(duì)PG Ⅰ的抑制作用。而EMR切除病變組織的基礎(chǔ)上還會(huì)損傷正常黏膜組織，對(duì)胃腸組織牽拉力度更大，對(duì)胃腸刺激更強(qiáng)，一定程度上反向刺激MTL、VIP、SS 的分泌。ESD 通過精準(zhǔn)定位并定向剝離癌灶，避免正常胃腸組織的損傷，減少對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷，有效降低對(duì)SS、MTL、VIP、PG Ⅰ的反向刺激，減輕對(duì)胃腸功能損傷[10]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后3 d ESD 組患者胃腸功能指標(biāo)變化幅度較小，提示與EMR 相比，ESD治療老年結(jié)直腸早期癌及癌前病變患者，可在一定程度上減輕對(duì)胃腸功能的損傷。

綜上，與EMR 相比，ESD 治療老年結(jié)直腸早期癌及癌前病變患者，手術(shù)時(shí)間雖然較長，但可縮短患者住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，同時(shí)對(duì)患者胃腸功能的損傷較小。而ESD、EMR 均可提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，均具有良好的安全性，臨床可結(jié)合患者實(shí)際情況擇優(yōu)選擇治療方法。