趙恩春 ，王 斌，鄭 勇，鄭春菊，趙明慧

（淮安市中醫(yī)院肛腸科，江蘇 淮安 223001）

混合痔是目前臨床最為常見的肛周疾病之一，目前臨床上一般推薦患者實施手術(shù)治療，雖可以改善患者臨床癥狀，但是手術(shù)切口特殊，且切口部位神經(jīng)較多，因此在術(shù)后會造成極強烈疼痛，從而誘發(fā)一系列的并發(fā)癥。阿片類藥物可對中樞神經(jīng)產(chǎn)生作用，抑制疼痛感受，但可能影響神經(jīng)功能，且具有成癮風(fēng)險[1]。因此，臨床上大多數(shù)是予以患者非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥物，酮咯酸氨丁三醇可抑制環(huán)氧化酶的活性，阻斷前列腺素的合成，阻斷神經(jīng)活性物質(zhì)的傳導(dǎo)調(diào)節(jié)，抑制炎癥反應(yīng)，從而減輕疼痛[2]。混合痔術(shù)后在肛周注射亞甲藍(lán)是臨床經(jīng)驗用藥，其鎮(zhèn)痛效果明顯，但創(chuàng)面可能會發(fā)生壞死，出現(xiàn)不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)本身對脈絡(luò)的損傷，導(dǎo)致氣血運行不暢，不通則痛，因此應(yīng)以活血化瘀、消腫止痛為主要治療原則，中藥塌漬將藥物敷于術(shù)區(qū)切口，通過浸透局部組織直接發(fā)揮藥效，有效緩解機體的疼痛[4]。因此本研究旨在探討混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)術(shù)后給予患者中藥塌漬、酮咯酸氨丁三醇及復(fù)方亞甲藍(lán)聯(lián)合鎮(zhèn)痛的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021 年3 月至2023 年1 月淮安市中醫(yī)院收治的90 例行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的患者，通過隨機數(shù)字表法分為對照組、試驗1 組和試驗2 組，每組30 例。對照組患者中男性16 例，女性14 例；年齡19~65 歲，平均（42.62±10.63）歲；病程1.5~14 年，平均（7.96±2.63）年；內(nèi)痔分期：Ⅱ期2 例、Ⅲ期20 例、Ⅳ期8 例。試驗1 組患者中男性12 例，女性18 例；年齡21~64 歲，平均（42.59±10.52）歲；病程2~16 年，平均（8.06±2.83）年；內(nèi)痔分期：Ⅱ期3 例、Ⅲ期20 例、Ⅳ期7 例。試驗2 組患者中男性13 例，女性17 例；年齡20~65 歲，平均（42.60±10.58）歲；病程1~15 年，平均（8.04±2.81）年；內(nèi)痔分期：Ⅱ期2 例、Ⅲ期22 例、Ⅳ期6 例。3 組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)符合《中國痔病診療指南（2020）》[5]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)符合《現(xiàn)代中醫(yī)肛腸病診治》[6]中痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合手術(shù)指征；③首次行肛周手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對手術(shù)及相關(guān)藥物不耐受；②合并肛裂、肛瘺、肛膿腫等其他肛周疾??；③合并腸道感染性疾病。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法術(shù)前完成常規(guī)檢查、腸道準(zhǔn)備，所有患者均采用腰麻。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾，擴肛行混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，手術(shù)切口控制在2~4 個，術(shù)畢肛內(nèi)置入凡士林紗條，無菌紗布膠帶固定。手術(shù)操作完成后，給予對照組患者酮咯酸氨丁三醇注射液（四川美大康佳樂藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143334，規(guī)格：1 mL∶30 mg）30 mg溶于100 mL 0.9%的氯化鈉溶液中靜脈滴注，30 min/次，1 次/d；在對照組的基礎(chǔ)上給予試驗1 組復(fù)方亞甲藍(lán)混合液[1%亞甲藍(lán)注射液（濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024827，規(guī)格：2 mL∶20 mg）注射液1 mL 和0.75%鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113463，規(guī)格：10 mL∶75 mg）9 mL]10 mL，沿創(chuàng)面皮下呈柱狀注射，以局部皮膚淡藍(lán)表現(xiàn)為宜，1 次/d；試驗2 組患者在試驗1 組的基礎(chǔ)上實施中藥塌漬，處方組成：香附、延胡索各20 g，小茴香、當(dāng)歸、川芎各10 g，冰片5 g，水煎至100 mL，紗布完全浸入其中，用鑷子擰取紗布至不滴水，抖開將其放置創(chuàng)面處，10 min/次，2 次/d。3 組患者均治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代中醫(yī)肛腸病診治》[6]，治愈：視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[7]減分率≥ 75%；顯效：50% ≤ VAS 疼痛評分減分率<75%；有效：25% ≤ VAS 疼痛評分減分率<50%；無效：VAS 疼痛評分減分率<25%。VAS 疼痛評分減分率=[（治療前評分－治療后評分）/ 治療前評分]×100%。總有效率=[（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②追加止痛藥。比較3 組患者術(shù)后治療期間追加止痛藥使用情況。③VAS 疼痛評分。創(chuàng)面疼痛評估采用VAS 疼痛評分，評分范圍為0~10 分，0 分為無痛，10 分為無法忍受的劇痛，記錄3 組患者術(shù)后1、2、3、5、7 d VAS 疼痛評分。④炎癥因子與應(yīng)激指標(biāo)。分別于治療前與治療后1、3、7 d 采集3 組患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 500 r/min，10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測3 組患者血清白細(xì)胞介素-8、皮質(zhì)醇水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，多組間比較采用χ2趨勢檢驗，兩組間比較采用χ2檢驗；計量資料經(jīng)S-W 檢驗符合正態(tài)分布，以(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，不同時間點之間的比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者臨床療效比較與對照組比較，試驗1 組與試驗2 組患者臨床總有效率均更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），試驗2 組與試驗1 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 3 組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 3 組患者追加止痛藥情況比較對照組患者追加止痛藥6 例（20.00%），試驗1 組追加止痛藥2 例（6.67%），試驗2 組未追加止痛藥。試驗1 組與2 組追加止痛藥患者占比均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.683，P<0.05），試驗2 組與試驗1 組比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.517，P>0.05）。

2.3 3 組患者VAS 疼痛評分比較治療后1~7 d，3 組患者VAS 疼痛評分均呈下降趨勢，治療后2~7 d，試驗1 組與試驗2 組均低于對照組且試驗2 組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），治療后1 d，試驗2 組與試驗1 組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 3 組患者VAS 評分比較( 分，±s )

表2 3 組患者VAS 評分比較( 分，±s )

注：與治療后1 d 比，#P<0.05；與治療后2 d 比，△P<0.05；與治療后3 d 比，▲P<0.05；與治療后5 d 比，□P<0.05；與對照組比，*P<0.05；與試驗1 組比，■P<0.05。VAS：視覺模擬量表。

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2.4 3 組患者炎癥因子與應(yīng)激指標(biāo)比較與治療前比，治療后1~7 d 3 組患者的白細(xì)胞介素-8、皮質(zhì)醇水平均呈降低趨勢，試驗1 組與試驗2 組治療后3、7 d 白細(xì)胞介素-8與治療后1、7 d 皮質(zhì)醇水平均低于對照組，且試驗2 組更低，治療后1 d 試驗2 組白細(xì)胞介素-8 水平低于對照組和試驗1 組，治療后3 d 試驗1 組和試驗2 組皮質(zhì)醇水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），治療后1 d對照組和試驗1 組白細(xì)胞介素-8 水平比較，以及治療后3 d 試驗1 組與試驗2 組皮質(zhì)醇水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

表3 3 組患者炎癥因子應(yīng)激指標(biāo)比較(ng/mL，±s )

注：與治療前比，○P<0.05；與治療后1 d 比，#P<0.05；與治療后3 d 比，▲P<0.05；與對照組比，*P<0.05；與試驗1 組比，■P<0.05。

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3 討論

手術(shù)為混合痔最主要治療方式，但手術(shù)操作不可避免地會對肛門周圍神經(jīng)血管造成損傷，導(dǎo)致術(shù)后疼痛感較強。酮咯酸氨丁三醇屬于一種非甾體型抗炎藥，其存在靶向聚集鎮(zhèn)痛效果，通過抑制花生四烯酸的代謝以減少前列腺素的合成，最終發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。亞甲藍(lán)常應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)痛治療，其鎮(zhèn)痛機制主要包含兩方面，一方面亞甲藍(lán)有較強的親神經(jīng)性，可局限性損害神經(jīng)纖維，特別是有髓神經(jīng)纖維的髓鞘；另一方面亞甲藍(lán)通過減少電壓門控鈉通道的電流，以抑制神經(jīng)興奮性的傳導(dǎo)，從而起到止痛效果[8]。

中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)后氣血不暢，不通則痛，應(yīng)用行氣活血藥物，使氣血得疏，疼痛得減。中藥塌漬是將藥物直接作用于機體，疏通腠理、調(diào)和經(jīng)絡(luò)。中藥塌漬方劑中香附走氣分，行氣通經(jīng)止痛，延胡索走血分，活血祛瘀、行氣止痛，當(dāng)歸能活血而不耗散、補血而不滋膩，可溫經(jīng)止痛，川芎活血化瘀、行氣通絡(luò)，小茴香散寒止痛，溫補斂瘡，可加快傷口愈合，諸藥合用具有行氣止痛、活血化瘀之效。術(shù)后中藥塌漬使藥物直接作用于患處，改善局部血液循環(huán)，達(dá)到減輕疼痛效果。本研究中，與對照組比，試驗1 組與試驗2 組患者臨床總有效率均更高，追加止痛藥患者占比均少于對照組；治療后1~7 d，試驗1 組與試驗2 組VAS 疼痛評分均低于對照組且試驗2 組更低，表明聯(lián)合鎮(zhèn)痛法治療效果更佳。白細(xì)胞介素-8 是趨化因子家族的一種細(xì)胞因子，皮質(zhì)醇是反映機體應(yīng)激情況的常用指標(biāo)，當(dāng)機體存在創(chuàng)傷時，其水平會顯著上升。本研究中，治療后1~7 d 試驗1 組與試驗2 組白細(xì)胞介素-8、皮質(zhì)醇水平均低于對照組且試驗2 組更低，表明聯(lián)合鎮(zhèn)痛法能夠明顯減輕混合痔術(shù)后的炎癥與應(yīng)激反應(yīng)。亞甲藍(lán)能夠阻滯感覺神經(jīng)的傳遞，松弛括約肌，從而減輕局部疼痛。而中藥塌漬可直接作用于創(chuàng)面，中藥可由皮膚滲透，可在短時間內(nèi)發(fā)揮藥效，止痛效果顯著?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，川芎中含有揮發(fā)油、生物堿等有效成分，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧化的作用；香附的提取物具有明顯的解熱鎮(zhèn)痛、抗菌消炎的作用[9-10]。

綜上，聯(lián)合鎮(zhèn)痛法能夠有效緩解混合痔術(shù)后疼痛，術(shù)后追加止痛藥物發(fā)生率更低，減輕機體的炎癥與應(yīng)激反應(yīng)，具有良好的臨床應(yīng)用前景，值得臨床推廣和應(yīng)用。