張 巖 ，陳自淼，吳佳恒，陳 瑤，張民軍

（嘉興愛爾眼科醫(yī)院眼科，浙江 嘉興 314000）

白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)從復明手術(shù)慢慢發(fā)展為以改善功能性視力的屈光手術(shù)，在行白內(nèi)障摘除術(shù)的同時矯正患者視力。當前，多焦點人工晶體包括雙焦和三焦人工晶體，分別有著獨立分離的2 個或3 個焦點，可以改善患者視力，但是患者采用此種方式治療之后可能會有眩光與光暈的情況出現(xiàn)[1]。連續(xù)視程人工晶體因其對人眼連續(xù)變焦功能進行了模擬，對逐漸運動的物體，在任何時刻均可快速高清成像，能提供多焦人工晶體難以供給的視覺效果[2]。本研究對比分析白內(nèi)障患者采用多焦點人工晶體和連續(xù)視程人工晶體的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019 年3 月至2020 年7 月于嘉興愛爾眼科醫(yī)院進行治療的53 例（56 眼）白內(nèi)障患者的臨床資料，所有患者均行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療，根據(jù)治療方式的不同分為多焦點組（21 例患者，21 只患眼）和連續(xù)視程組（32 例患者， 35只患眼）。多焦點組中男性患者11 例，女性患者10 例；年齡41~85 歲，平均（61.57±2.03）歲；合并癥：糖尿病8 例，高血壓8 例，同時伴有高血壓與糖尿病5 例。連續(xù)視程組中男性患者11 例，女性患者21 例；年齡42~85歲，平均（61.51±2.01）歲；合并癥：糖尿病12 例，高血壓14 例，同時伴有高血壓與糖尿病6 例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：①符合《實用眼科學》[3]中白內(nèi)障的診斷標準；②視力在0.5 以內(nèi)，晶狀體混濁；③手術(shù)指征良好。排除標準：①伴有其他眼部疾??；②接受過眼科手術(shù)；③患有嚴重全身系統(tǒng)性疾病。本研究經(jīng)嘉興愛爾眼科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均進行詳細的術(shù)前檢查，均進行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療。全部檢查都由同一名技師完成，且白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)也是由同一名主任醫(yī)師進行。白內(nèi)障超聲乳化吸除操作如下：表面麻醉之后，開瞼器開瞼，在顳上或鼻上方作3 mm 的透明角膜切口，連續(xù)環(huán)形將晶狀體前囊膜撕開，囊袋的直徑在5.5 mm 左右，水分離晶狀體皮質(zhì)及晶狀體核，吸除晶狀體核及皮質(zhì)后，對前后囊膜拋光，將黏彈劑注入，把人工晶體植入至囊袋中，徹底吸除黏彈劑后，將人工晶體位置調(diào)整至正中，水密切口。多焦點組：植入多焦點人工晶體（雙焦）（美國強生公司，型號：ZXR00），植入晶體時由眼科專業(yè)人員對患者的眼軸及角膜曲率測量，預期屈光度在0 D~+0.5 D。連續(xù)視程組：采用連續(xù)視程人工晶體（泗洪金睛醫(yī)療器械有限公司，型號：C55）治療。采用眼部光學生物測量儀（卡爾蔡司集團，型號：IOL-Master 700）為患者測算人工晶體度數(shù)，根據(jù)眼軸長度、角膜屈光度數(shù)據(jù)，用Barret True-K 公式，對人工晶體度數(shù)進行計算，盡可能使術(shù)后的屈光度在-0.50 D~+0.25 D。術(shù)后對兩組患者術(shù)眼涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，眼墊敷眼，手術(shù)完成。兩組患者均于術(shù)后定期隨訪3 個月。

1.3 觀察指標①裸眼視力。分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、1 周、3 個月采用標準視力表（數(shù)值在0.1~2.0 之間，1.0 即為正常標準視力線）檢測患者的裸眼遠距離視力（檢測距離設置為5 m）、中距離視力（檢測距離設置為67 cm）、近距離視力（檢測距離設置為40 cm）。②視覺質(zhì)量。術(shù)后1 d、1 周、3 個月用視功能指數(shù)量表（VF-14）[4]評估患者術(shù)后視覺質(zhì)量，分值0~100 分，分數(shù)越高，視覺質(zhì)量越高。③離焦情況。術(shù)后3 個月采用激光共焦顯微拉曼光譜儀（賽默飛世爾科技公司，型號：DXR3）對患者離焦情況進行檢查，并繪制離焦曲線。⑤并發(fā)癥。統(tǒng)計術(shù)后患者光暈、眩光、前房反應等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件分析本研究所有數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W 法檢驗證實服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者裸眼視力比較與術(shù)前比，術(shù)后1 d、1 周、3 個月兩組患者裸眼遠距離視力、裸眼中距離視力、裸眼近距離視力均逐漸升高，且術(shù)后1 天、術(shù)后1 周、術(shù)后3 個月連續(xù)視程組裸眼中距離視力顯著高于多焦點組，裸眼近距離視力顯著低于多焦點組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者裸眼視力比較( ±s)

表1 兩組患者裸眼視力比較( ±s)

注：術(shù)前比較，*P<0.05；與術(shù)后1 d 比，#P<0.05；與術(shù)后1 周比，△P<0.05。

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2.2 兩組患者視覺質(zhì)量比較與術(shù)后1 d 比，術(shù)后1 周、術(shù)后3 個月兩組患者VF-14 評分均升高，且術(shù)后1 d、1 周、3 個月連續(xù)視程組均高于多焦點組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者視覺質(zhì)量比較( 分，±s )

表2 兩組患者視覺質(zhì)量比較( 分，±s )

注：與術(shù)后1 d 比，#P<0.05；與術(shù)后1 周比，△P<0.05。

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2.3 兩組患者術(shù)后離焦曲線比較術(shù)后3 個月，多焦點組2.0 D~-4.0 D 跨度視力均高于0.3，其中2.0 D~1.5 D 視力均高于0.6，1.5 D~-2.0 D 視力均高于0.8，-2.0 D~-3.5 D視力均高于0.4。連續(xù)視程組2.0 D~-4.0 D 跨度視力均優(yōu)于0.3， 2.0 D~0 D 視力高于0.6， 0 D~-1.5 D 視力均高于0.8， -1.5 D~-3.5 D 視力均高于0.4。 2.0 D~0.5 D 屈光度區(qū)間連續(xù)視程組視力高于多焦點組， 0~-0.2 D 連續(xù)視程組視力較多焦點組更平穩(wěn)，形成良好的中間視力，見圖1。

圖1 術(shù)后3 個月離焦曲線

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較連續(xù)視程組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于多焦點組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量問題已成為臨床醫(yī)師關注和探討的熱點。人工晶體材料、設計及功能是決定患者術(shù)后視覺質(zhì)量的關鍵。傳統(tǒng)的單焦點人工晶體能夠為患者提供滿意的遠視力，但需要佩戴矯正眼鏡才能在一定距離獲得良好的視力 ；而多焦點晶體能同時滿足近視和遠視的需求，但是會出現(xiàn)眩光、夜視力不佳等視覺質(zhì)量問題[5]。

連續(xù)視程人工晶體材質(zhì)為疏水性丙烯酸，光利用率高達92%，此人工晶體特點為未將特定焦點增加，而是以小階梯光柵衍射環(huán)為基礎使焦點延長，可將景深擴大， 達到在一定范圍之內(nèi)連續(xù)視程[6]。且連續(xù)視程人工晶體屬于新型的一片式設計方式，附加屈光度是+4.0 D，且最佳的閱讀距離為33 cm，從+5.00 D 至+34.00 D，由+0.5 D 不斷遞增，于散光1.5 D 的范圍之內(nèi)為患者供給1.0 視力，而其他的多焦晶體于散光存在的時候，各距離視力受到損傷[7]。由于連續(xù)視程人工晶體中央衍射環(huán)有著1.6 mm 的直徑，針對大α 角及人工晶體偏心有著一定容忍度，對瞳孔的大小依賴度不高，因此可供給較好的暗光視力，為患者提供出更好的視覺[8]。本次研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后1 d、術(shù)后1 周、術(shù)后3 個月兩組患者裸眼遠距離視力、裸眼中距離視力、裸眼近距離視力均逐漸升高，術(shù)后1 d、術(shù)后1 周、術(shù)后3 個月連續(xù)視程組裸眼中距離視力高于多焦點組，裸眼近距離視力低于多焦點組，差異顯著，表明兩種人工晶體均都可以為患者提供較好的遠距離視力，在改善患者裸眼遠視力方面效果相當，但多焦點組改善近距離視力良好，連續(xù)視程組改善中距離視力良好。分析其原因為，多焦點組所選擇雙焦點人工晶體的治療方式建議主視眼或者第一眼目標屈光是正視，其設計基于光的折射或衍射，使遠處和近處物體的光線經(jīng)過晶狀體產(chǎn)生兩個主要焦點，一個圖像相對清晰，另外的圖像模糊，同時采用“同時知覺”原理，患者通過視覺的神經(jīng)機制選擇，還原較清晰的圖像，抑制較模糊的圖像，可保證患者遠及近視力良好，但是中距離視力較差[9]。連續(xù)視程人工晶體將焦深延長，無獨立焦點，可對人眼連續(xù)變焦功能最大限度模擬，可改善患者遠距離視力的同時，改善中距離視力，但是其“擴展范圍”未能覆蓋近距離，導致裸眼近距離視力不佳[10]。

VF-14 是臨床上評價白內(nèi)障手術(shù)后患者視覺質(zhì)量的常用指標。開展視力檢查是對手術(shù)效果進行評估的最佳手段，但臨床視力檢查最終結(jié)果并不是患者現(xiàn)實生活中當中真實的視力表現(xiàn)。離焦曲線是在眼前增加不同屈光度的鏡片造成視覺離焦，將鏡片的屈光度數(shù)作為橫坐標，視力檢查結(jié)果作為縱坐標描繪出的曲線。它能模擬受試者在不同物像距離下的人工晶體離開設計焦點時的視力情況，也就是模擬不同距離的視覺需求，反映患者現(xiàn)實生活中人眼動用調(diào)節(jié)的能力[11]。本研究結(jié)果顯示，連續(xù)視程組術(shù)后1 d、1 周、3 個月VF-14 評分均高于多焦點組，術(shù)后3 個月，2.0 D~0.5 D 屈光度區(qū)間連續(xù)視程組視力高于多焦點組，0 D~-0.2 D 連續(xù)視程組視力較多焦點組更平穩(wěn)，形成良好的中間視力 ；連續(xù)視程組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于多焦點組，說明連續(xù)視程人工晶體視覺質(zhì)量更好，術(shù)后全程視力更加平穩(wěn)，且安全性較高。術(shù)后離焦曲線顯示連續(xù)視程組優(yōu)于多焦點組。分析其原因為，由于多焦點人工晶體使分離焦點設計，焦點間可有光能分配，使光能的損失率達到15%?；颊咴谛g(shù)后可能會出現(xiàn)光暈、眩光等問題，難以滿足患者夜間開車需求，并且因為不同焦點分光，可使夜間視覺質(zhì)量降低[12]。而連續(xù)視程組模擬了人眼連續(xù)變焦功能，針對不斷運動物體，可以在任意時刻均及時高清成像，使視覺效果選擇性的提升，因此視覺視覺質(zhì)量更好，且連續(xù)視程人工晶體無分離的焦點設計，光能的損失率在8%左右，于暗光環(huán)境下也可看得十分清楚，可使中老年群體夜間出行安全性提升[13]。且連續(xù)視程人工晶體和多焦點人工晶體比較，有以下幾點優(yōu)勢：其一，經(jīng)對衍射階梯寬度及高度等優(yōu)化，供給區(qū)域不同的光線相長干涉，使焦點延長成為焦線，因此患者再植入連續(xù)視程人工晶體后可于焦點間均擁有持續(xù)的視力。其二，此項技術(shù)有著獨特的Achromatic 主動矯正色差技術(shù)，可將擴展焦深導致的視覺質(zhì)量損失彌補，使整體視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量明顯提升。與其非球面設計配合，可經(jīng)術(shù)后視覺質(zhì)量提升。其三，由于對人眼連續(xù)變焦功能進行了模擬，對正在運動的物體，于任何時刻均可及時高清成像，這屬于當前多焦人工晶體難以供給的視覺效果。

綜上，對于白內(nèi)障患者，連續(xù)視程人工晶體和多焦點人工晶體均都可以為患者提供較好的遠距離視力，在改善患者裸眼遠視力方面效果相當，但多焦點組改善近距離視力良好，連續(xù)視程組改善中距離視力良好，且連續(xù)視程人工晶體視覺質(zhì)量良好，術(shù)后全程視力更加平穩(wěn)，安全性高，但臨床可按照患者實際情況對治療方案選擇。