張 龍 ，鄭成遠(yuǎn)，顧 云

（漣水縣人民醫(yī)院心胸外科，江蘇 淮安 223400）

肺小結(jié)節(jié)作為一種常見的胸外科肺疾病，發(fā)病原因較為復(fù)雜，往往與長(zhǎng)期吸煙、基礎(chǔ)疾病等多因素結(jié)合有關(guān)，其早期并無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，部分患者可見咳嗽、咳痰及胸痛等癥狀，但由于該病會(huì)有一定的癌變風(fēng)險(xiǎn)，故盡早接受診斷和有效的治療至關(guān)重要。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)胸腔鏡在臨床上被廣泛應(yīng)用，因其具有創(chuàng)傷低、療效高和美觀性高等優(yōu)勢(shì)而被臨床多用于肺小結(jié)節(jié)治療中，肺葉切除術(shù)是目前臨床治療肺小結(jié)節(jié)的常用方法，可以有效清除病灶，改善患者臨床癥狀，從而控制病情進(jìn)展。肺段切除術(shù)理論上對(duì)患者肺功能保護(hù)更好[1-2]，越來(lái)越多學(xué)者也將其應(yīng)用于治療早期肺癌，但其安全性、療效及肺功能的保護(hù)仍待進(jìn)一步證實(shí)，為此開展本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將漣水縣人民醫(yī)院2017 年5 月至2022 年5 月收治的80 例肺小結(jié)節(jié)病灶患者分為兩組，各40 例。其中對(duì)照組患者結(jié)節(jié)直徑0.6~2.0 cm，平均（1.30±0.20） cm；男性22 例，女性18 例；年齡29~72 歲，平均（51.40±5.12）歲；BMI 21~24 kg/m2，平均（22.51±0.13） kg/m2。研究組患者結(jié)節(jié)直徑0.6~2.0 cm，平均（1.31±0.21） cm；男性21 例，女性19 例；年齡30~72 歲，平均（51.50±5.14）歲；BMI 21~24 kg/m2，平均（22.50±0.11） kg/m2。兩組間上述資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)肺部結(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南（2016 年版）》[3]中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)CT 掃描確診，且結(jié)節(jié)直徑≤ 2 cm；③無(wú)淋巴結(jié)腫大和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重神經(jīng)、心血管系統(tǒng)原發(fā)疾??；②合并凝血障礙；③合并惡性腫瘤。研究獲得漣水縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法予以對(duì)照組患者胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療，采用全身麻醉，給予患者雙腔氣管插管，保持側(cè)臥位。選擇腋中線第7、 8 肋間為觀察孔，置入胸腔鏡探頭，對(duì)胸腔進(jìn)行探查，并于腋前線第4、 5 肋間作一操作孔，大小約4 cm，接著在7、 8 肋骨之間作一副操作孔，大小約2 cm，在胸腔鏡指導(dǎo)下進(jìn)行肺葉切除術(shù)，觀察患者結(jié)節(jié)大小、位置，以及浸潤(rùn)范圍等情況，借助胸腔鏡對(duì)肺部動(dòng)脈、靜脈進(jìn)行分離，以腔鏡直線切割縫合器進(jìn)行肺葉切除，之后清掃淋巴結(jié)，并將切下組織送病理診斷。清掃完畢后沖洗胸腔，處理好肺部創(chuàng)面，并進(jìn)行止血，確定雙肺無(wú)出血與漏氣后，放置胸腔閉式引流管，并逐層縫合關(guān)閉切口。

研究組患者采取胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療。麻醉與插管方式同對(duì)照組。在患者腋下7 和8 肋骨間作一1 cm 左右切口并將胸腔鏡置入，在腋前線4 和5 肋骨間設(shè)置操作孔，在7 與8 肋間肩胛下角線設(shè)置副操作孔，大小約2 cm。采用CT 重建來(lái)定位結(jié)節(jié)所在肺段，在胸腔鏡輔助下將解剖肺段所屬的動(dòng)脈、靜脈及與支氣管所連接部分，采用縫合器予以離斷處理。運(yùn)用超聲刀沿肺段間平行方向開展段門松解，采用切割閉合器對(duì)距離結(jié)節(jié)2 cm 以上處的肺段進(jìn)行離斷。后續(xù)開展常規(guī)術(shù)區(qū)淋巴結(jié)清掃，并將切下組織送病理診斷，而后行止血工作，對(duì)于明確雙肺無(wú)嚴(yán)重漏氣者，在操作孔放置引流管，徹底止血后完成手術(shù)。兩組患者均于術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，結(jié)合患者實(shí)際感受采取相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，并予以常規(guī)抗感染治療，術(shù)后隨訪4 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床指標(biāo)。包括手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間。②肺功能指標(biāo)。分別于術(shù)前與術(shù)后1 周，采用肺功能檢測(cè)儀（四川思科達(dá)科技有限公司，型號(hào)：S-980A Ⅰ）檢測(cè)患者用力肺活量、第1 秒用力呼氣容積、第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量比例。③血清學(xué)指標(biāo)。分別于術(shù)前和術(shù)后3 d，采集患者空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min 離心15 min 取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6。④并發(fā)癥。記錄兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較研究組患者手術(shù)耗時(shí)較對(duì)照組更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組淋巴清掃數(shù)量對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較( ±s)

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2.2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較相較于術(shù)前的肺功能指標(biāo)，術(shù)后1 周兩組指標(biāo)均降低，但研究組各項(xiàng)肺功能指標(biāo)降低幅度較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。

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2.3 兩組患者各項(xiàng)血清指標(biāo)比較相較于術(shù)前的各項(xiàng)血清炎癥指標(biāo)，術(shù)后1 周兩組指標(biāo)升高，但研究組各項(xiàng)血清指標(biāo)升高幅度較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者各項(xiàng)血清指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者各項(xiàng)血清指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較隨訪期間，研究組、對(duì)照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率（7.50%對(duì)比25.00%）比較，研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

肺小結(jié)節(jié)好發(fā)于中老年群體，多由于結(jié)核菌感染、真菌感染等引發(fā)，患者一般無(wú)典型癥狀，但是隨著時(shí)間推移有惡變可能，因此，需要盡早接受治療。隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)得到普及，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是肺小結(jié)節(jié)患者常見的胸腔鏡手術(shù)方式，其相較于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，有效地提高了手術(shù)效率、降低了手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而減輕了手術(shù)操作給患者帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)后更好，但隨臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該種手術(shù)操作易將過(guò)多的正常肺葉組織切除，且部分患者常需接受肺部二次手術(shù)，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肺功能障礙[4-5]。

肺段支氣管作為肺葉支氣管分支具有相對(duì)獨(dú)立的功能單元，可通過(guò)解剖分離肺段支氣管，切除病灶組織，從而實(shí)現(xiàn)正常肺葉最小化切除[6]。基于此，胸腔鏡下肺段切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，該術(shù)式具有手術(shù)切口更小、對(duì)患者損傷更輕的優(yōu)勢(shì)，可在根除病灶的前提下，最大程度上保留病變肺葉正常組織，最大程度上減少手術(shù)對(duì)患者肺功能的影響，進(jìn)而加快患者術(shù)后恢復(fù)[7-8]。本研究中，相較于對(duì)照組，研究組患者手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)，術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間更短，且與術(shù)前比，術(shù)后1 周兩組患者肺功能指標(biāo)水平均顯著降低，但研究組均顯著高于對(duì)照組，從而進(jìn)一步證明了胸腔鏡下肺段切除術(shù)的可行性，其相較于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，可有效縮短住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，還可減小對(duì)患者術(shù)后肺功能的影響，優(yōu)勢(shì)顯著，但其可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，可能與胸腔鏡下肺段切除術(shù)手術(shù)操作更為復(fù)雜有關(guān)。

既往研究表明，手術(shù)操作及術(shù)后疼痛可從一定程度上引發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)分泌及交感神經(jīng)興奮性增加，從而釋放多種炎癥因子，削弱機(jī)體抵抗力，影響預(yù)后[9]。本研究采用不同的手術(shù)方式，通過(guò)分析兩組各項(xiàng)血清因子變化發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比，術(shù)后3 d 兩組患者各項(xiàng)血清因子均升高，但研究組各項(xiàng)血清因子升高幅度較小，說(shuō)明兩種手術(shù)均可對(duì)肺小結(jié)節(jié)患者機(jī)體造成一定創(chuàng)傷，引發(fā)患者術(shù)后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。但相對(duì)來(lái)說(shuō)，胸腔鏡下肺段切除術(shù)對(duì)患者的影響更小，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。考慮其原因可能也與胸腔鏡下肺段切除術(shù)較胸腔鏡下肺葉切除術(shù)能更大程度上保留正常肺組織、減少對(duì)患者的創(chuàng)傷有關(guān)。此外，邱干等[10]研究表明，相較于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，胸腔鏡下肺段切除術(shù)保留了更多的健康肺組織，創(chuàng)傷更小，且胸腔引流時(shí)間短，疼痛減輕，故利于患者術(shù)后咳嗽排痰，肺復(fù)張更快，從而減少患者術(shù)后肺部感染、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，隨訪期間，研究組、對(duì)照組兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，研究組更低，與上述研究結(jié)果相似，從而進(jìn)一步證明了相較于肺葉切除術(shù)，胸腔鏡下肺段切除術(shù)的并發(fā)癥更少，安全性更高。

綜上，相較于肺葉切除術(shù)，采用胸腔鏡下肺段切除術(shù)治療肺小結(jié)節(jié)病灶患者，可最大程度上保留正常肺部組織，減少對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷，進(jìn)而減少患者術(shù)后炎癥因子的釋放，且可減小對(duì)患者肺功能的影響，安全性更高，更利于患者術(shù)后的恢復(fù)，但會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，對(duì)于機(jī)體耐受力較差的患者需謹(jǐn)慎使用。