余新躍 ，張文友，宋依奎，何嘉意

（蕉嶺縣人民醫(yī)院內(nèi)三科，廣東 梅州 514100）

糖尿病是一種臨床常見病，糖尿病患者治療中伴隨疾病進(jìn)展會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，其中以糖尿病腎病最為常見，糖尿病腎病是糖尿病比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成糖尿病患者終末期腎衰竭的關(guān)鍵性病因，因此應(yīng)對(duì)糖尿病腎病患者進(jìn)行綜合管理，如對(duì)不良生活方式進(jìn)行調(diào)整、對(duì)危險(xiǎn)因素（高血糖、高血壓、脂代謝紊亂等）進(jìn)行控制等。厄貝沙坦不僅具有靶器官保護(hù)作用，還可有效降壓，進(jìn)而對(duì)系膜細(xì)胞增殖形成抑制，減少基底蛋白產(chǎn)生，避免腎間質(zhì)纖維化，但單一應(yīng)用起效較慢，且長期用藥易引發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[1]。達(dá)格列凈是鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑，主要對(duì)腎小管對(duì)葡萄糖的重吸收具有一定作用，增加尿糖排泄，來達(dá)到降糖的目的，同時(shí)可避免腎臟再吸收葡萄糖，能夠?qū)δI臟進(jìn)行潛在性保護(hù)[2]。基于此，本研究選取80 例早期糖尿病腎病患者開展前瞻性研究，旨在探究達(dá)格列凈聯(lián)合厄貝沙坦治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將蕉嶺縣人民醫(yī)院2021年1 月至2022 年12 月收治的80 例早期糖尿病腎病患者分兩組。對(duì)照組患者（40 例）年齡58~84 歲，平均（65.43±2.18）歲；男性21 例，女性19 例。觀察組患者（40 例）年齡57~83 歲，平均（65.38±2.20）歲；男性20例，女性20 例。兩組間上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《糖尿病腎病防治專家共識(shí)（2014 年版）》[3]中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近1 個(gè)月內(nèi)未使用抑制劑、阻滯劑類藥物；③尿白蛋白排泄率為20~200 μg/min 或30~300 mg/24 h，腎小球?yàn)V過率正常或輕度下降；④對(duì)本研究使用藥物無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期糖尿病以及酮癥酸中毒；②合并嚴(yán)重心腦血管疾?。虎勖谀蛳到y(tǒng)感染。蕉嶺縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)針對(duì)本研究相關(guān)內(nèi)容審核后批準(zhǔn)開展，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組均采用飲食控制、適量運(yùn)動(dòng)等健康宣教，并指導(dǎo)其口服降血糖藥或注射胰島素。對(duì)照組患者口服厄貝沙坦片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000513，規(guī)格：0.15 g/片）治療，0.15 g/次，1 次/d?；谏鲜龌A(chǔ)上，觀察組患者晨起口服達(dá)格列凈片（AstraZeneca Pharmaceuticals LP，注冊證號(hào)H20170119，規(guī)格：10 mg/片），5 mg/次，1 次/d?；颊呔委? 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。比較兩組患者治療后的臨床療效，顯效：治療后患者癥狀消失，血糖降幅≥ 30%，尿白蛋白排泄率降幅≥ 50%或達(dá)到正常水平；有效：治療后患者臨床癥狀有所改善，10% ≤血糖降幅<30%，10% ≤尿白蛋白排泄率降幅<50%；無效：患者臨床癥狀無改善甚至加重，血糖降幅<10%，尿白蛋白排泄率降幅<10%[4]?？傆行?顯效率+有效率。②血脂指標(biāo)。治療前后采集患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）取血清，測定血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），以全自動(dòng)生化分析儀[貝克曼庫爾特（美國）股份有限公司，型號(hào)：AU5800]檢測。③胱抑素C（Cys C）、同型半胱氨酸（Hcy）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）。血樣采集及制備血清方式同②，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測Cys C、 Hcy、 NGAL 水平。④不良反應(yīng)。對(duì)患者血鉀增高、惡心嘔吐、腹痛的發(fā)生情況進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（療效及血鉀增高、惡心嘔吐、腹痛發(fā)生情況）以[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（血清學(xué)指標(biāo)）經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較對(duì)比兩組總有效率發(fā)現(xiàn)，觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血脂指標(biāo)比較與治療前對(duì)比，兩組治療后血清TC、TG、LDL-C 更低，與治療前對(duì)比，兩組治療后血清HDL-C 更高，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)改善幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血脂指標(biāo)比較(mmol/L，±s )

表2 兩組患者血脂指標(biāo)比較(mmol/L，±s )

注：與治療前比，*P<0.05。TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。

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2.3 兩組患者血清Cys C、Hcy、NGAL 水平比較與治療前腎功能指標(biāo)對(duì)比，兩組治療后更低，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)降低幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者血清Cys C、Hcy、NGAL 比較( ±s)

表3 兩組患者血清Cys C、Hcy、NGAL 比較( ±s)

注：與治療前比，*P<0.05。Cys C：胱抑素C；Hcy：同型半胱氨酸；NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白。

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2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對(duì)照組對(duì)比觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

糖尿病腎病是一種以血管損害為主的腎小球病變，隨著病情進(jìn)展最終發(fā)展為終末期腎臟疾病，臨床表現(xiàn)為口渴、口干、多尿等癥狀，當(dāng)患者患上這類疾病時(shí)，會(huì)在尿液中產(chǎn)生大量的蛋白質(zhì)，而糖尿病腎病是引起終末期腎臟疾病的主要原因。當(dāng)前臨床針對(duì)早期糖尿病腎病的治療以降糖、調(diào)壓、減少尿蛋白、糾正脂代謝紊亂為主。

厄貝沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體抑制劑的一種，該藥進(jìn)入機(jī)體后，可改善腎小球高濾過狀態(tài)，降低尿蛋白水平，實(shí)現(xiàn)腎臟保護(hù)作用[5]。但厄貝沙坦治療早期糖尿病腎病的效果并不理想，需聯(lián)合用藥以保障臨床療效。達(dá)格列凈作用機(jī)制主要是通過減少腎小管對(duì)于葡萄糖的重吸收，從而促進(jìn)尿糖排泄，達(dá)到降糖、保護(hù)腎臟的作用[6]。血脂的異常變化在糖尿病腎病治療中較為常見，長期血脂異常，會(huì)加重對(duì)患者腎臟的損害程度，促進(jìn)疾病的進(jìn)展，導(dǎo)致血脂紊亂[7]。本研究采用聯(lián)合用藥，通過分析兩組治療效果及血脂指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率更高；治療后觀察組各項(xiàng)血脂指標(biāo)改善幅度均更大，提示達(dá)格列凈聯(lián)合厄貝沙坦可有效改善患者機(jī)體血脂水平，治療早期糖尿病腎病療效顯著。究其原因可能在于，脂肪細(xì)胞內(nèi)含有腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)活性成分，而厄貝沙坦為其拮抗劑，抑制脂肪細(xì)胞儲(chǔ)存活性從而發(fā)揮調(diào)脂作用，而達(dá)格列凈可以通過刺激分化前脂細(xì)胞，進(jìn)而增加皮下脂肪沉積作用，在有效控糖的同時(shí)，還能改善患者脂代謝功能[8-9]。

腎臟為主要的Cys C 濾過器官，一旦腎小球發(fā)生輕微病變，便會(huì)使Cys C 水平迅速變化，并伴隨疾病進(jìn)展逐步升高，故通過對(duì)該指標(biāo)的分析，可評(píng)估腎小球?yàn)V過功能損傷程度。Hcy 是蛋氨酸和半胱氨酸代謝的中間產(chǎn)物，是人體內(nèi)含硫氨基酸，主要在腎臟代謝，其水平過高可引起腎功能損害，主要用于評(píng)估腎功能損傷程度[10]。NGAL 是腎損傷后最先表達(dá)增加的蛋白質(zhì)之一，其可降低腎小管細(xì)胞凋亡率、促進(jìn)腎小管細(xì)胞增殖從而保護(hù)腎功能，腎損傷時(shí)血液NGAL 水平迅速上升，因此NGAL 可作為早期急性腎損傷敏感指標(biāo)之一[11]。厄貝沙坦可以降低炎癥因子的生成和釋放，抑制細(xì)胞外基質(zhì)的生成與系膜細(xì)胞增殖，擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈，改善腎臟血液循環(huán)，而達(dá)格列凈可以改善腎臟缺氧狀態(tài)，減輕腎臟的炎癥和纖維化，抑制腎臟中的鈉 - 氫交換蛋白，從而保護(hù)患者腎功能[12]。通過對(duì)比觀察兩組腎功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組患者各項(xiàng)腎功能指標(biāo)更低，提示達(dá)格列凈聯(lián)合厄貝沙坦治療，可改善早期糖尿病腎病患者腎功能。

另外，通過分析兩組用藥安全性發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異不顯著，提示聯(lián)合達(dá)格列凈藥物治療，不會(huì)增加藥物不良反應(yīng)，可在保障用藥效果的同時(shí)確保用藥安全性。但在實(shí)際用藥中也需注意，要嚴(yán)格遵醫(yī)囑指導(dǎo)，規(guī)范用藥，不可自行增減劑量或擅自停藥，以免延誤病情。另外，本次研究采集樣本量較少，因而要想進(jìn)一步證實(shí)達(dá)格列凈聯(lián)合厄貝沙坦在早期糖尿病腎病中的應(yīng)用效果與安全性，還需加大樣本量，延長隨訪時(shí)間，以深入研究藥物作用效果，為疾病治療提供科學(xué)參考。

綜上，對(duì)早期糖尿病腎病患者應(yīng)用厄貝沙坦聯(lián)合達(dá)格列凈治療療效顯著，對(duì)其血脂及腎功能指標(biāo)改善效果較好，且安全性良好，值得臨床推廣。