吳宜平

（宜興市第五人民醫(yī)院普通外科，江蘇 無錫 214200）

膽囊結(jié)石是常見的膽道系統(tǒng)病變，患者多為靜止性結(jié)石病變，無明顯癥狀，常在體檢或手術(shù)時(shí)被發(fā)現(xiàn)，部分患者可有膽絞痛、上腹隱痛，膽囊積液等表現(xiàn)，若不及時(shí)干預(yù)，可引起一系列并發(fā)癥，影響患者正常生活。慢性膽囊炎是膽囊結(jié)石較為常見的一種并發(fā)癥，超過90%的慢性膽囊炎是由膽囊結(jié)石引起的，結(jié)石可梗阻膽囊管，損傷膽囊黏膜，導(dǎo)致反復(fù)性炎癥反應(yīng)，損傷膽囊功能，甚至可能出現(xiàn)膽囊壁惡化，增加癌變風(fēng)險(xiǎn)[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療此病的主要措施，與開腹手術(shù)比較，該術(shù)式可減少手術(shù)創(chuàng)傷，利于手術(shù)后恢復(fù)，可縮短患者住院時(shí)間，但受入路方式的影響，常規(guī)經(jīng)膽囊前三角解剖入路可能會(huì)誤傷膽囊（Calot）三角區(qū)，導(dǎo)致膽管損傷[2]。因此在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，既要規(guī)范手術(shù)操作，也要正確選擇解剖入路方式，以保障手術(shù)效果。研究顯示，經(jīng)膽囊后三角解剖入路（以下簡稱為“后三角入路”）可清晰辨別肝外膽管解剖結(jié)構(gòu)，可提高手術(shù)切除精確性，減少對(duì)周圍組織的損傷，降低膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)[3]。故而本研究旨在探討不同入路腹腔鏡手術(shù)在慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石中的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析宜興市第五人民醫(yī)院2016 年1 月至2023 年5 月收治的62 例慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)入路方式不同分為對(duì)照組（31 例，經(jīng)膽囊前三角解剖入路）和觀察組（31 例，經(jīng)膽囊后三角解剖入路）。對(duì)照組患者中男性17 例，女性14 例；年齡32~75 歲，平均（55.12±2.78）歲；病程6~25 個(gè)月，平均（17.12±2.18）個(gè)月。觀察組患者中男性15 例，女性16例；年齡30~77 歲，平均（55.18±2.72）歲；病程8~22個(gè)月，平均（16.54±2.12）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《膽道疾病的診斷與治療（精）（第2 版）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②可耐受腹腔鏡手術(shù)；③生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要組織臟器結(jié)構(gòu)功能異常；②其他膽道疾??；③中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。本研究符合赫爾辛基宣言要求，且經(jīng)宜興市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批開展。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，麻醉方式為氣管插管全身麻醉，麻醉成功后建立二氧化碳?xì)飧?，將患者調(diào)整為頭高腳低位，采用4 孔法進(jìn)行手術(shù)操作，作一直徑為1 cm 的切口于臍下或臍上，建立人工氣腹，控制氣壓在10~14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔鏡穿刺器（Trocar）和腹腔鏡鏡頭；另作一1 cm 的切口于劍突下方，放置腹腔鏡器械，觀察肝臟、膽囊和右上腹，確定有無組織粘連、充血等異常情況；分別在肋弓下于鎖骨中線交界下方、腋前線與右肋弓下交界處下方作一0.5 cm 的切口，置入器械，確定韌帶走向、膽總管、第一肝門和Rouviere 溝平面解剖狀態(tài)。對(duì)照組患者經(jīng)前三角入路，由外及內(nèi)打開三角區(qū)漿膜層，確定肝總管、膽總管和膽囊管的解剖關(guān)系，解剖膽囊管和膽囊動(dòng)脈，用鈦夾夾斷膽囊管近端，順行切除膽囊，并經(jīng)劍突下切口取出，留置引流管，逐層縫合，予以抗生素抗感染。觀察組患者經(jīng)后三角入路，明確膽囊壺腹部具體位置后，將其向左上方翻轉(zhuǎn)牽拉，充分將膽囊后三角區(qū)疏松組織顯露，予以鈍性分離；將膽囊管和壺腹部外露，確定肝總管、膽總管和膽囊管的具體位置后，對(duì)膽囊管行離斷處理；膽囊血管用鎖孔夾夾閉，先分離再解剖膽囊管，使用超聲刀剝除膽囊，于劍突下切口取出；如膽囊周圍粘連致使解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，則在明確解剖關(guān)系切除膽囊后對(duì)膽囊管做離斷處理，留置引流管，逐層縫合，予以抗生素抗感染。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。②應(yīng)激指標(biāo)。分別抽取手術(shù)前及手術(shù)后24 h 患者空腹靜脈血，使用醫(yī)用離心機(jī)（長春博研科學(xué)儀器有限責(zé)任公司，型號(hào)：TD-3A）對(duì)血液樣本進(jìn)行離心（3 500 r/min，5 min）取得血清，經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BS-2200）檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6 和降鈣素原水平。③免疫功能。采集兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后24 h 空腹靜脈血5 mL，使用流式細(xì)胞儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BriCyte E6）檢測(cè)兩組患者CD3+、CD4+和CD8+百分比，并計(jì)算CD4+/CD8+比值。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者出現(xiàn)切口感染、出血、膽道損傷和皮下氣腫的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)] 顯示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W 檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，術(shù)前術(shù)后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)、下床活動(dòng)、胃腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間較對(duì)照組更短；術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較( ±s)

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2.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較與手術(shù)前比，手術(shù)后24 h兩組患者血清C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、降鈣素原水平均升高，但觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較( ±s)

注：與手術(shù)前比，*P<0.05。

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2.3 兩組患者免疫功能比較與手術(shù)前比，手術(shù)后24 h兩組患者CD3+、CD4+百分比和CD4+/CD8+比值均降低，但觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；手術(shù)前后及組間CD8+百分比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫功能比較( ±s)

表3 兩組患者免疫功能比較( ±s)

注：與手術(shù)前比，*P<0.05。

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

現(xiàn)階段，腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)也在膽道疾病的治療中被廣泛應(yīng)用，與開腹手術(shù)比較，其優(yōu)勢(shì)為創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，成功關(guān)鍵在于肝總管、膽總管、膽囊管的準(zhǔn)確識(shí)別與分離[5]。術(shù)中經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行操作，空間狹小，術(shù)者缺少立體感，膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)模糊時(shí)，經(jīng)前三角入路，可損傷血管或膽管，易導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[6]。因此，在予以患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，應(yīng)合理選擇入路方式，以提高解剖結(jié)構(gòu)清晰度，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，減少手術(shù)并發(fā)癥。本研究中，觀察組患者手術(shù)、下床活動(dòng)、胃腸功能恢復(fù)、住院時(shí)間較對(duì)照組均更短，術(shù)中出血量更少，可見經(jīng)膽囊后三角入路手術(shù)可縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者手術(shù)后恢復(fù)速度。膽囊后三角區(qū)位置固定，術(shù)中分離解剖難度小，可減少手術(shù)操作時(shí)間；此外，膽囊動(dòng)脈在該區(qū)域分布較少，可降低膽囊分離所致出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者手術(shù)后恢復(fù)更有利[7-8]。

腹腔鏡手術(shù)為侵入性操作，可損傷機(jī)體，導(dǎo)致炎癥因子釋放，引發(fā)炎性應(yīng)激反應(yīng)。C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6和降鈣素原是評(píng)估炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，其水平上升提示手術(shù)對(duì)機(jī)體造成了應(yīng)激反應(yīng)[9]。本研究中，兩組患者術(shù)后各項(xiàng)炎癥因子水平均上升，但觀察組各指標(biāo)水平較低，可見腹腔鏡手術(shù)符合微創(chuàng)理念，但同樣會(huì)導(dǎo)致組織創(chuàng)傷，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，使得炎癥因子水平上升；與經(jīng)膽囊前三角入路比較，后三角入路可減少手術(shù)損傷，對(duì)膽囊動(dòng)脈有保護(hù)作用，可抑制相關(guān)因子釋放，減輕炎癥反應(yīng)程度。外傷與手術(shù)均可改變機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致外周血T 淋巴細(xì)胞亞群發(fā)生變化，本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)后免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均下降，但觀察組患者手術(shù)后免疫功能指標(biāo)水平更高，可能是因?yàn)榻?jīng)膽囊后三角入路可減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，可減少免疫功能損傷[10]。

本研究中，觀察組患者手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，原因在于經(jīng)膽囊后三角入路，解剖結(jié)構(gòu)清晰度更高，可對(duì)病灶予以精準(zhǔn)切除減少膽道損傷，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)比不同入路腹腔鏡手術(shù)在慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石中的作用，將經(jīng)膽囊后三角入路的操作要點(diǎn)總結(jié)如下：膽囊三角區(qū)重度粘連、解剖結(jié)構(gòu)紊亂時(shí)，主要采用冷分離方式，并用電凝鉤結(jié)合超聲的方式輔助；解剖關(guān)系不明者，也首選冷分離，采用“勾”法使用電凝鉤，盡量不使用電灼法，以免手術(shù)后大出血或灼傷膽管導(dǎo)致組織壞死；膽囊管超短時(shí)，不可過度牽拉膽囊，可使用絲線結(jié)扎膽囊管；膽囊管較長時(shí)，排除右肝管后，可用鈦夾離斷；術(shù)中可先離斷膽囊管后再分離血管，充分暴露血管，膽囊血管和膽囊管緊密貼合時(shí)，可共同離斷；順行分離難度較大時(shí)，可換為逆行法，當(dāng)膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)無法被清晰辨別時(shí)，不可電凝或切斷，以保護(hù)膽道與血管。

綜上，相較于經(jīng)膽囊前三角入路進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，經(jīng)膽囊后三角解剖入路治療慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石可縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，患者手術(shù)后恢復(fù)速度更快，對(duì)免疫功能與炎癥應(yīng)激反應(yīng)影響更小，并發(fā)癥更少，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。