董 樂

（麻城市人民醫(yī)院CT 室，湖北 黃岡 438300）

胃癌在發(fā)病早期常無典型癥狀，少數(shù)患者以消化不良、飽脹不適等癥狀為臨床表現(xiàn)，但隨著病情進展，患者可出現(xiàn)腹痛、貧血甚至嘔血、惡病質(zhì)等癥狀，嚴重威脅患者的生命安全。目前，手術(shù)切除是臨床針對胃癌常采用的治療手段，而術(shù)前準確診斷疾病分期在制定胃癌治療方案中能夠提供可靠的依據(jù)?，F(xiàn)階段，臨床診斷、鑒別胃癌分期主要是以病理檢查結(jié)果為金標準，其雖可準確診斷患者病情，但其在應(yīng)用中屬于創(chuàng)傷性檢查，患者接受度不高[1]。 64 排多層螺旋CT（MSCT）具有多排探測器，通過一次曝光便可得到多層面的CT 圖像，能幫助醫(yī)師觀察、分析病灶部位的影像學表現(xiàn)，從而有利于診斷、鑒別疾病性質(zhì)，且具有操作方便、無創(chuàng)等優(yōu)勢，目前已在食管癌、肺癌等惡性腫瘤的疾病診斷、分期診斷中取得了良好的臨床價值[2]?；诖?，本研究旨在探討64 排MSCT 對胃癌術(shù)前TNM 分期的評估價值，為今后臨床治療胃癌提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021 年12 月至2022 年12 月麻城市人民醫(yī)院收治的100 例胃癌患者的臨床資料，其中男性64 例，女性36 例；年齡30~80 歲，平均（63.47±10.58）歲；BMI 18~25 kg/m2，平均（21.58±1.47） kg/m2；病變部位：胃竇癌29 例，胃底賁門癌52例，胃體癌19 例；分化程度：中高分化35 例，低分化65 例；病變類型：乳頭狀腺癌45 例，管狀腺癌37 例，印戒細胞癌13 例，黏液腺癌5 例；手術(shù)類型：胃癌根治術(shù)67 例，姑息性手術(shù)33 例。納入標準：符合《胃癌診療規(guī)范（2018 年版）》[3]中胃癌的相關(guān)診斷標準，且經(jīng)病理檢測確診為胃癌；胃癌手術(shù)耐受；存在相關(guān)胃癌癥狀（腹痛、納差等）。排除標準：64 排MSCT 檢查前已接受過抗腫瘤治療；合并其他消化系統(tǒng)疾病；曾參與其他相關(guān)的臨床研究；合并其他部位腫瘤；存在腹部手術(shù)史。本研究經(jīng)麻城市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 檢測方法所有患者術(shù)前均接受64 排MSCT 檢查、病理檢查。

64 排MSCT 檢查：在檢查前8 h，患者禁飲、禁食，掃描前，需飲水（300~400 mL），取仰臥位，使用64 排MSCT（美國通用公司，型號：lightspeed）進行掃描，掃描范圍：膈頂至劍突下。首先，平掃，設(shè)置參數(shù)：電壓120 kV，螺距1.2~1.5，矩陣512×512，層厚5 mm，層間距5 mm，電流441 mA，信噪比10.2。而后增強掃描，經(jīng)手背或者肘靜脈注入碘佛醇對比劑[碘佛醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20113430，規(guī)格：100 mL ∶32 g）] 350 mL，濃度為2.0 mL/kg 體質(zhì)量，注射速度4.0 mL/s，設(shè)置參數(shù)：進床速度15 mm/s，層厚6.0 mm，管電流210~320 mA，機架旋轉(zhuǎn)時間0.33 s，掃描延遲時間6 s，準直0.6 mm，管電壓120 kV，螺距1.2。掃描完成后，上傳圖像資料至工作站，并進行數(shù)據(jù)處理，由兩位經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師觀察、分析、評估圖像，包括病灶直徑、位置、厚度、周圍器官累及情況、邊界、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、強化方式等。

病理檢查：術(shù)后收集患者病灶并送至病理科進行病理檢查，經(jīng)切片、染色評估病灶TNM 分期。TNM 診斷標準依據(jù)《惡性腫瘤TNM 分期（第7 版）》[4]：①T 分期分為T1期（病灶侵犯黏膜及其下層與肌層）、T2期（病灶侵犯漿膜下層或者肌層）、T3期（病灶侵犯并穿透漿膜層）、T4期（病灶突破漿膜層，并侵及鄰近組織結(jié)構(gòu)）。②N 分期分為N0（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）、N1（局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~2 個）、N2（局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3~6 個）、N3（局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7 個以上）。③M 分期分為M0（無遠處轉(zhuǎn)移）、M1（有遠處轉(zhuǎn)移）。進行病理免疫組化檢查其不同分化程度，以《胃癌診療規(guī)范（2018 年版）》[3]中相關(guān)標準對分化程度進行判讀，分為高分化（細胞形態(tài)、細胞核分裂情況等接近于正常的胃黏膜細胞）、中分化（細胞形態(tài)中度異常，惡性程度介于低分化和高分化之間）、低分化（細胞形態(tài)出現(xiàn)明顯異常，與正常的胃黏膜組織細胞差異較大）。

1.3 觀察指標①診斷效能與一致性檢驗。統(tǒng)計64 排MSCT 對胃癌術(shù)前T、N、M 分期的檢出結(jié)果、診斷效能及一致性檢驗結(jié)果。特異度=[真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)]×100%，敏感度=[真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)]×100%，準確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②對比不同分化程度胃癌64 排MSCT 征象，主要包括強化差值、腫瘤直徑、腫瘤厚度、瘤周低密度帶厚度、不均勻強化等指標參數(shù)。③典型病例MSCT圖像分析。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。對經(jīng)64 排MSCT 與病理檢測診斷胃癌術(shù)前分期的結(jié)果進行一致性檢驗，其中Kappa 值>0.75 為一致性好。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 64 排MSCT 對胃癌術(shù)前T 分期的檢出結(jié)果、診斷效能術(shù)前T 分期診斷結(jié)果中，經(jīng)64 排MSCT 檢測結(jié)果與病理檢測結(jié)果一致88 例，不一致12 例， Kappa 值=0.836，P<0.05，一致性高。同時64 排MSCT 對胃癌術(shù)前T1、 T2、T3、 T4分期診斷的特異度、靈敏度、準確度均較高，且對T4分期的診斷價值最高，見表1、表2。

表1 64 排MSCT 對胃癌術(shù)前T 分期的檢出結(jié)果( 例 )

表2 64 排MSCT 對胃癌術(shù)前T 分期的診斷效能(%)

2.2 64 排MSCT 對胃癌術(shù)前N 分期的檢出結(jié)果與診斷效能術(shù)前N 分期診斷結(jié)果中，經(jīng)64 排MSCT 檢測結(jié)果與病理檢測結(jié)果一致94 例，不一致6 例， Kappa值=0.907，P<0.05，一致性高。同時64 排MSCT 對胃癌術(shù)前N0、 N1、 N2分期診斷的特異度、靈敏度、準確度均較高，且對N2分期的診斷價值最高，見表3、表4。

表3 64 排MSCT 對胃癌術(shù)前N 分期的檢出結(jié)果( 例 )

表4 64 排MSCT 對胃癌術(shù)前N 分期的診斷效能(%)

2.3 64 排MSCT 對胃癌術(shù)前M 分期的檢出結(jié)果、診斷效能術(shù)前M 分期診斷結(jié)果中，經(jīng)64 排MSCT 檢測結(jié)果病理一致97 例，不一致3 例， Kappa 值=0.908，P<0.05，一致性好。同時64 排MSCT 對胃癌術(shù)前M0、 M1分期診斷的特異度、靈敏度、準確度均較高，其中M0分期靈敏度最高， M1分期特異度最高， M0、 M1分期的準確度一致，見表5、表6。

表5 64 排MSCT 對胃癌術(shù)前M 分期的檢出結(jié)果( 例 )

2.4 不同分化程度胃癌64 排MSCT 征象比較低分化組腫瘤厚度>2 cm、瘤周低密度帶厚度>4 mm、不均勻強化患者占比高于中高分化組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表7。

表7 不同分化程度胃癌64 排MSCT 征象比較[例(%)]

2.5 典型病例MSCT 影像特征分析患者1，男性，54歲，MSCT 影像表現(xiàn)：胃小彎側(cè)壁稍增厚，黏膜僵硬，見圖1-A；增強可見中度強化，見圖1-B。病理證實：早期胃癌，腺癌，T1N1M0期?；颊?，女性， 75 歲， MSCT 影像表現(xiàn)：胃壁廣泛不均勻增厚，見圖2-A；增強可見明顯強化，周圍淋巴結(jié)增多，見圖2-B。病理證實：進展期胃癌，腺癌， T4N3M1期。

圖1 早期胃癌MSCT 影像圖

圖2 進展期胃癌MSCT 影像圖

3 討論

胃癌主要是由幽門螺桿菌感染、遺傳等多種因素影響而導(dǎo)致胃黏膜上皮細胞發(fā)生增殖失控的一種消化系統(tǒng)惡性腫瘤疾病，由于胃癌患者的預(yù)后狀況可隨著病灶病理分期的增加而變差，因此，早診斷、準確分期對患者后期手術(shù)治療、延長生命周期極其重要[5]?，F(xiàn)階段，臨床診斷、鑒別胃癌分期主要是應(yīng)用手術(shù)病理檢查，但其在實際應(yīng)用中存在不易重復(fù)操作、工作量較大等局限性。

64 排MSCT 主要是通過應(yīng)用多平面重建技術(shù)，從多角度得到腫瘤病灶圖像，清晰還原胃內(nèi)病變形態(tài)，尤其是胃癌黏膜面，以此可有利于分析、評估病灶及周圍組織累及情況，進而為胃癌病灶分期提供有效參考[6]。T 分期顯示胃癌病灶浸潤深度，是影響患者手術(shù)切除率主要原因，而檢查漏診、誤診原因為胃壁固有肌層與漿膜下層及病灶附近存在炎癥性水腫并沉積有脂肪，其導(dǎo)致在進行MSCT診斷分期時出現(xiàn)錯誤參考，進而影響其診斷效能 ；胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是反映患者病情、手術(shù)方案制定及預(yù)后評估重要依據(jù)，而檢查漏診、誤診原因為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布區(qū)域及數(shù)量有限，加之部分淋巴結(jié)節(jié)由于炎癥反應(yīng)導(dǎo)致其直徑增大，因此較易被誤診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要受淋巴結(jié)位置、大小及病灶附近脂肪含量水平影響，處于肝、十二指腸韌帶附近淋巴結(jié)檢出率不佳，MSCT 影像圖上尺寸較小淋巴結(jié)難以顯示，因此導(dǎo)致N0、N1分期診斷符合率欠佳；胃癌遠處轉(zhuǎn)移多轉(zhuǎn)移至肝臟、腹腔膜及肺部，手術(shù)治療難以將轉(zhuǎn)移至遠處尤其是腹腔膜遠處轉(zhuǎn)移病灶切除，因此其是胃癌手術(shù)治療禁忌證，而檢查漏診、誤診原因為腹膜內(nèi)部或者小尺寸轉(zhuǎn)移灶在MSCT 平掃圖上難以顯示，因此在行增強掃描時調(diào)節(jié)增強掃描強化程度，以提高MSCT 在M 分期上診斷價值[7-8]。本研究結(jié)果顯示，所有胃癌患者經(jīng)術(shù)前64 排MSCT 檢查T、N、M 分期的檢出結(jié)果與病理結(jié)果的Kappa 值分別為0.836、0.907、0.908，一致性好，且其敏感度、準確度、特異度均較高，表明術(shù)前64 排MSCT 檢查可有效檢出胃癌術(shù)前TNM 分期情況，且診斷效能均較高。

胃癌的分化程度可與其多種生物學行為（轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等）存在密切關(guān)系，一般情況下，胃癌分化程度越低，其腫瘤增殖越快，侵襲能力越強，病灶的惡性程度隨之越高，同時血供能力也越強[9]。而64 排MSCT 掃描病灶時，可明確區(qū)分腫瘤的血供差異，進而使得瘤周低密度帶厚度、腫瘤厚度、不均勻強化征象隨著分化程度的降低而表現(xiàn)更顯著[10]。本研究結(jié)果顯示，低分化組腫瘤厚度>2 cm、瘤周低密度帶厚度>4 mm、不均勻強化的患者占比高于中高分化組，表明不同分化程度胃癌64 排MSCT 征象存在差異。

綜上，64 排MSCT 檢查可有效檢出胃癌術(shù)前TNM 分期情況，且診斷效能均較高，同時不同分化程度胃癌64排MSCT 征象存在差異，因此，臨床可結(jié)合胃癌患者術(shù)前64 排MSCT 檢查結(jié)果及影像特點對其進行診斷，以提高其分期準確率。但本研究存在樣本量少、中心單一等不足之處，基于此臨床可納入更多的樣本量，進行更為深入的、多中心的研究，進而為臨床上胃癌術(shù)前TNM 分期應(yīng)用64排MSCT 檢查診斷提供更為科學的依據(jù)。