龔連弟 ，鄧燕珍，余 敏

（廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 510140）

腦卒中后肩手綜合征多見于腦卒中后的1~3 個(gè)月，Ⅰ期患者表現(xiàn)為患側(cè)上肢以肩部為主的疼痛、手功能受限，伴有肢體腫脹、感覺異常等，影響患者日常生活能力，早期康復(fù)治療能夠有效促進(jìn)患者恢復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后肩手綜合征屬于“痹癥”范疇，治療應(yīng)以舒筋通絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血為主。電針治療通過脈沖電流持續(xù)刺激穴位，加大了毫針治療效果，但需選穴較多，且操作時(shí)間較長，患者接受性較差。歧黃針是在陳振虎教授經(jīng)筋學(xué)說、五刺法等相關(guān)理論基礎(chǔ)上建立，該治療方法痛感輕微，操作時(shí)間短。但其用于腦卒中后肩手綜合征中的報(bào)道不多。階段性護(hù)理干預(yù)根據(jù)患者依從性曲線變化給予患者不同的康復(fù)鍛煉干預(yù)，維持高水平依從行為，可有效促使患者預(yù)后恢復(fù)[1]。本研究旨在探討歧黃針聯(lián)合階段性護(hù)理干預(yù)在腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021 年6 月至2023 年3 月于廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院就診的91 例腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者的臨床資料，按不同治療方法分為對照組（45 例）與觀察組（46 例）。對照組患者中男性24 例，女性21 例；年齡43~72 歲，平均（58.64±5.17）歲；病程23~42 d，平均（34.16±4.50） d；腦卒中類型：缺血性31例，出血性14 例。觀察組患者中男性27 例，女性19 例；年齡45~73 歲，平均（57.42±4.82）歲；病程24~43 d，平均（33.85±4.12） d；腦卒中類型：缺血性33 例，出血性13 例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《神經(jīng)康復(fù)學(xué)（第3 版）》[2]中腦卒中后肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第4 版）》[3]中“痹癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肩手綜合征Ⅰ期；30~75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：由風(fēng)濕病、肩周炎等其他疾病引發(fā)的肩關(guān)節(jié)活動受限；惡性腫瘤晚期；有針灸治療禁忌。研究已提交院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 患者均接受擴(kuò)張腦血管、控制顱內(nèi)壓、降脂等常規(guī)治療，避免通過輸液方式給予鎮(zhèn)痛藥物。給予對照組患者電針治療，使用一次性使用無菌針灸針（蘇州東邦醫(yī)療器械有限公司，型號：0.3×40 mm）、脈沖針灸治療儀（常州英迪電子醫(yī)療器械有限公司，型號：KWD-808 Ⅰ）進(jìn)行電針治療。選取肩前、肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)、合谷穴位。上肢腫脹嚴(yán)重者可加陽池，腕、手關(guān)節(jié)活動性差者可加大陵、四瀆。消毒后快速進(jìn)針，得氣后連接電針儀（汕頭市醫(yī)用設(shè)備廠有限公司，型號：6805-A），將電極線導(dǎo)線夾與毫針針柄或針體相連接，頻率為4/20 Hz，從零電位緩慢加大電流強(qiáng)度，在患者可耐受強(qiáng)度下，以肌肉微微跳動為宜。 30 min/次，1 次/d，連續(xù)治療5 d 后休息2 d。給予觀察組患者歧黃針治療，使用一次性無菌穴位針（重慶百笑醫(yī)療設(shè)備有效公司，型號：0.5 mm×50 mm）進(jìn)行。選取主穴為肩前、肩髃、肩髎，上臂外側(cè)疼痛加臂臑，平臥疼痛嚴(yán)重者加天宗，側(cè)臥疼痛嚴(yán)重者加巨骨，疼痛持久影響睡眠者加雙側(cè)厥陰俞，腕、指活動受限者加大陵、四瀆，上肢腫脹加陽池，根據(jù)治療時(shí)間選取對應(yīng)主穴，并根據(jù)臨床表現(xiàn)選取配穴，每次治療不超過4 個(gè)穴位。消毒后使用歧黃針快速刺入，根據(jù)穴位選擇合適的體位及刺法，其中肩前、肩髎、巨骨、采用輸刺法，天宗、臂臑采用輸刺法與合谷刺，肩髃可采用輸刺法與關(guān)刺法，大陵、四瀆、厥陰俞使用合谷刺，均針畢出針。于治療開始后每周第1、3、7 天開展，3 次/周，1 周為1 療程，均治療8 個(gè)療程。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均給予階段性護(hù)理干預(yù)。收集整理以往收治腦卒中后肩手綜合征患者康復(fù)鍛煉情況，根據(jù)其康復(fù)訓(xùn)練依從性時(shí)間變化分為上升、下降、固化階段。①上升階段重點(diǎn)在于開展健康教育，通過宣教手冊、視頻教育等形式向患者講解患肢主被動活動、坐立位平衡練習(xí)等康復(fù)鍛煉知識。②下降階段重點(diǎn)在于強(qiáng)化患者自我效能，通過同伴支持、家屬支持等形式監(jiān)督患者按照訓(xùn)練計(jì)劃執(zhí)行康復(fù)鍛煉。③固化階段重點(diǎn)在于提高其康復(fù)鍛煉依從性，對康復(fù)鍛煉堅(jiān)持良好的患者進(jìn)行表揚(yáng)，反之則對其進(jìn)行正向引導(dǎo)，幫助患者正確認(rèn)識到堅(jiān)持訓(xùn)練的重要性。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。關(guān)節(jié)腫痛消失，活動范圍正常，手部肌肉無萎縮、水腫、痛感記為治愈；關(guān)節(jié)腫痛顯著減輕，活動輕微受限，手部肌肉萎縮不明顯，水腫、痛感基本消失記為顯效；關(guān)節(jié)腫痛有所好轉(zhuǎn)，活動受限明顯，手部肌肉萎縮不明顯，仍存在明顯水腫、痛感記為有效；關(guān)節(jié)腫痛無好轉(zhuǎn)，活動受限明顯，手部肌肉萎縮、痛感、水腫加重記為無效[2]?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。②Barthel 指數(shù)[4]、視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[5]、 Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分法（FMA）上肢運(yùn)動功能評分[6]。于治療前后采用Barthel 指數(shù)對患者日常生活自理能力進(jìn)行評估，評分0~100 分，得分越高則生活自理能力越好。通過VAS 疼痛評分評估患者疼痛程度，評分0~10 分，得分越高則疼痛程度越重。采用FMA 量表上肢功能部分對患者上肢運(yùn)動功能進(jìn)行評估，分為上肢坐位、腕、手3 部分，共33 個(gè)條目，滿分66 分，得分越高則上肢運(yùn)動功能越好。③血清學(xué)指標(biāo)。于治療前后采集患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）取血清，使用全自動生化分析儀（迪瑞醫(yī)療科技股份有限公司，型號：CS-1200）測定血清P 物質(zhì)（SP）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）。④中醫(yī)證候積分。參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第4 版）》[3]對中醫(yī)證候積分評估，包括上肢活動受限、腫脹、疼痛、僵硬4 項(xiàng)，評分0~4 分，得分越高則證候程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較與對照組比，觀察組患者總有效率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者各項(xiàng)評分比較與治療前比，治療后兩組患者Barthel 指數(shù)、 FMA 上肢運(yùn)動功能評分均升高， VAS疼痛評分均降低，且觀察組上述評分變化幅度均更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)評分比較(分，±s )

表2 兩組患者各項(xiàng)評分比較(分，±s )

注：與治療前比，*P<0.05。VAS：視覺模擬量表；FMA：Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分法。

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2.3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者血清SP、 ET-1 水平均降低，血清CGRP 水平均升高，且觀察組上述指標(biāo)變化幅度均更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P<0.05。SP：P 物質(zhì)；ET-1：內(nèi)皮素-1；CGRP：降鈣素基因相關(guān)肽。

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2.4 兩組患者中醫(yī)證候積分比較與治療前比，治療后兩組患者各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者中醫(yī)證候積分比較(分，±s )

表4 兩組患者中醫(yī)證候積分比較(分，±s )

注：與治療前比，*P<0.05。

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3 討論

對于肩手綜合征的治療，臨床多以對癥處理為原則，以手術(shù)、藥物及康復(fù)訓(xùn)練為主，但手術(shù)、藥物風(fēng)險(xiǎn)較大，因此臨床以康復(fù)訓(xùn)練較為常見。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后肩手綜合征標(biāo)實(shí)為痰、風(fēng)、瘀血、郁熱等互相影響轉(zhuǎn)化，本虛責(zé)之氣血虧虛、肝腎不足，氣血運(yùn)行不暢，風(fēng)、痰、瘀血于腕、肩、肘等關(guān)節(jié)經(jīng)脈處蘊(yùn)結(jié)，不通則痛。電針法通過針刺及脈沖電流刺激患者神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而緩解疼痛。但施針后需留針較長時(shí)間，且選穴較多，患者依從性不佳。

歧黃針療法所選主穴中，針刺肩前穴可緩解上肢關(guān)節(jié)痛及臂不能舉，針刺肩髃可有效通經(jīng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)，針刺肩髎可調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)，同時(shí)融合五刺法，借助歧黃針的較高針體強(qiáng)度完成復(fù)合刺法，其針刺過程較電針更易獲得較強(qiáng)的得氣感，手法操作更有效，選穴較少，操作時(shí)間較短，患者接受度更高[7]。階段性護(hù)理干預(yù)有針對性、有側(cè)重性地為患者提供護(hù)理干預(yù)，以適應(yīng)患者疾病發(fā)展，滿足患者需求[8]。本研究中，與對照組比，觀察組患者總有效率、Barthel 指數(shù)、FMA 上肢運(yùn)動功能評分均更高，VAS疼痛評分更低，提示歧黃針聯(lián)合階段性護(hù)理干預(yù)在腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者中能夠減輕疼痛，促進(jìn)肢體活動功能恢復(fù)。

CGRP 能夠增加血流灌注量，其水平表達(dá)與肢體疼痛腫脹程度呈負(fù)相關(guān)；ET-1 具備收縮血管作用，其水平異常與神經(jīng)元缺血、缺氧狀態(tài)相關(guān) ；SP 可刺激感覺神經(jīng)纖維痛覺信號傳導(dǎo)，提高缺血、缺氧損傷及神經(jīng)炎癥反應(yīng)。電針療法應(yīng)用電針儀輸出低頻脈沖電流，作用于穴位，能夠促進(jìn)血液循環(huán)，從而緩解疼痛，但若刺激太強(qiáng)患者易產(chǎn)生緊張感，加重疼痛，且電針療法需連接電針設(shè)備，操作不當(dāng)或刺激太強(qiáng)易發(fā)生感染，加重炎癥反應(yīng)。歧黃針療法所用針具直徑略粗，針頭呈卵圓形，進(jìn)針時(shí)能夠快速穿透皮膚，減少進(jìn)針疼痛感，降低對患者血管、肌肉等組織的損傷，在刺入經(jīng)筋節(jié)點(diǎn)后對軟組織進(jìn)行張力性擠壓，改善局部血液循環(huán)，降低神經(jīng)炎癥[9]。階段性護(hù)理干預(yù)可緩解腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者心理應(yīng)激，幫助患者恢復(fù)日常生活能力[10]。本研究中，與對照組比，觀察組患者血清SP、ET-1 水平及中醫(yī)證候積分均更低，血清CGRP 水平更高，提示歧黃針聯(lián)合階段性護(hù)理干預(yù)在腦卒中后肩手綜合征患者中的應(yīng)用可調(diào)節(jié)血清學(xué)指標(biāo)，改善臨床癥狀。

綜上，歧黃針聯(lián)合階段性護(hù)理干預(yù)在腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者中的應(yīng)用效果顯著，可有效減輕疼痛，促進(jìn)肢體活動功能恢復(fù)，提升患者生活自理能力，并能夠通過調(diào)節(jié)血清學(xué)指標(biāo)，改善局部血液循環(huán)，降低神經(jīng)炎癥，促使臨床癥狀改善，但本研究樣本較為單一，后續(xù)仍需進(jìn)一步開展臨床研究證實(shí)。