陳秋萍 ，陳 姣，彭春梅

（中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610083）

重癥呼吸衰竭（respiratory failure，RF）指的是RF 患者癥狀極為嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重缺氧，不僅影響患者生活質(zhì)量，還會(huì)威脅其生命安全。此外，重癥RF 患者容易并發(fā)低氧血癥，長時(shí)間的血氧含量低，無法為患者提供正常的生命所需，會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)皮膚發(fā)紫、呼吸困難等癥狀，因此采取積極的治療非常必要[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，臨床對(duì)于重癥RF 患者的治療方式不斷增多，其中，無創(chuàng)機(jī)械通氣療法、序貫經(jīng)鼻高流量氧氣濕化治療（HFNC）等被廣泛運(yùn)用于臨床。無創(chuàng)機(jī)械通氣療法作用迅速、操作簡單，可以用于呼吸衰竭的治療，但由于其存在腹腔脹氣、面部皮膚壓傷等不良事件，部分患者無法耐受[2]。序貫HFNC 是一種呼吸支持技術(shù)，能夠產(chǎn)生一定濃度與流量的氧氣，達(dá)到氧療的效果，恒定的溫度與濕度可以保護(hù)黏膜纖毛的清除功能，降低上呼吸道阻力，改善肺泡通氣量，和常規(guī)氧療手段比較，序貫HFNC 可改善患者的通氣功能，治療效果更佳[3]。另外，治療前后的護(hù)理是必不可少的，耐心向患者和家屬講解相關(guān)注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者掌握有效的呼吸方法，同時(shí)密切監(jiān)控患者的生命體征，加強(qiáng)體位護(hù)理，保持氣道通暢，可提高治療效果?；诖?，本文旨在探討序貫HFNC 結(jié)合護(hù)理干預(yù)治療重癥RF 的臨床療效，以及對(duì)患者血氧指標(biāo)、肺功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將2022 年2 月至2023年6 月中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的100 例重癥RF 患者分為對(duì)照組與觀察組，各50 例。對(duì)照組患者中男性30 例，女性20 例；年齡49~70 歲，平均（60.36±5.55）歲；體質(zhì)量40~77 kg，平均（60.78±5.55） kg。觀察組患者中男性29 例，女性21 例；年齡50~70 歲，平均（60.42±5.64）歲；體質(zhì)量42~77 kg，平均（60.88±5.56） kg。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《呼吸內(nèi)科急危重癥》[4]中RF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；呼吸頻率（RR） >25 次/min，屬重癥RF；未合并嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)疾??；近1 個(gè)月內(nèi)未使用激素類藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重氣胸或氣道畸形；存在氧療禁忌證；肝、腎功能異常。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核并批準(zhǔn)，患者或家屬均已簽署知情同意書。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均先進(jìn)行抗感染、止咳平喘、維持酸堿平衡等治療，對(duì)照組實(shí)施無創(chuàng)機(jī)械通氣療法：使用呼吸機(jī)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國械注準(zhǔn)20213080969，型號(hào)：SV60）治療，設(shè)置潮氣量7~10 mL/kg 體質(zhì)量，初始吸氣壓10~12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），設(shè)呼氣壓4~6 cmH2O，氧濃度分?jǐn)?shù)需保持在60%~80%，吸氣/呼氣比1∶1.5~1∶2.0，設(shè)置壓力的上升時(shí)間0.5~1.0 s，此后按照患者可承受能力進(jìn)行調(diào)整，保持動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）在92%以上，患者每天的給氧時(shí)間需在16 h 以上。觀察組實(shí)施序貫HFNC：HFNC 治療通過高流量呼吸濕化治療儀（長沙涵暉醫(yī)療科技有限公司，湘械注準(zhǔn)20212081266，型號(hào)：RH87C）完成治療，起始溫度維持37 ℃，氣體的流速為40 L/min，吸氣正壓約為10~12 cmH2O，呼氣正壓約為4~6 cmH2O，治療過程中，需以患者的病情進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)（溫度/氣體濕化度），同時(shí)保持SaO2在92%以上，每天供氧時(shí)間需在16 h 以上。所有患者都進(jìn)行1 周治療，1 周后，根據(jù)患者情況改用低流量氧療或改變治療方式。

1.2.2 護(hù)理方法 兩組患者均給予臨床護(hù)理：①排痰護(hù)理。協(xié)助患者排痰，及時(shí)將痰液清除，若患者痰液偏濃稠，需采取霧化治療，避免痰液引發(fā)肺部感染。②心理護(hù)理。由于面罩壓迫作用患者無法進(jìn)食，患者的依從性較差，護(hù)理人員要主動(dòng)和患者交流，減輕患者心理防備，以熟練、規(guī)范的操作取得患者信任，引導(dǎo)患者傾訴、宣泄情緒。③體位護(hù)理。幫助患者將頭部抬高至45°，輔助其更換體位，幫助其獲得舒適體位。④感染的預(yù)防護(hù)理。注意患者日常衛(wèi)生，對(duì)其分泌物進(jìn)行及時(shí)處理，避免誤吸或感染。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。治療后，參照《呼吸內(nèi)科急危重癥》[4]判定臨床療效，顯效：患者的肺功能得到顯著改善，且咳嗽、缺氧、呼吸困難等臨床癥狀消除，血氧指標(biāo)恢復(fù)正常；有效：患者的肺功能改善，且咳嗽、缺氧、呼吸困難等臨床癥狀及血氧指標(biāo)也得到一定改善；無效：患者的肺功能、臨床癥狀、血氧指標(biāo)均未得到改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②血氧指標(biāo)。分別于治療前與治療1 周后采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（Instrumentation Laboratory Co.，型號(hào)：GEM Premier 3500）監(jiān)測兩組患者的SaO2、氧分壓（PaO2）及二氧化碳分壓（PaCO2）。③肺功能指標(biāo)。分別于治療前與治療1 周后采用肺功能測定儀（浙江億聯(lián)康醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：PF680）檢測兩組患者第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、最大通氣量（MVV）及用力肺活量（FVC）水平。④血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。分別于治療前與治療1 周后采用24 h 心電血壓監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：VS900）監(jiān)測兩組患者RR、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。⑤不良反應(yīng)。比較兩組患者支氣管痙攣、鼻黏膜受損、排痰困難等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)] 表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血氧指標(biāo)比較與治療前比，治療1 周后兩組患者SaO2、 PaO2水平均升高，且觀察組更高， PaCO2水平均降低，且觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者血氧指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者血氧指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P<0.05。SaO2：血氧飽和度；PaO2：氧分壓；PaCO2：二氧化碳分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較與治療前比，治療1 周后兩組患者FEV1、 MVV、 FVC 水平均升高，且觀察組更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P<0.05。FEV1：第1 秒用力呼氣容積；MVV：最大通氣量；FVC：用力肺活量。

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2.4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較與治療前比，治療1 周后兩組患者RR、 HR、 MAP 水平均降低，且觀察組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較( ±s)

注：與治療前比，*P<0.05。RR：呼吸頻率；HR：心率；MAP：平均動(dòng)脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.5 兩組患者并發(fā)癥比較觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.00% 低于對(duì)照組的24.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

3 討論

無創(chuàng)機(jī)械通氣療法是臨床常用的一種治療方法，不具有侵入性，簡便易操作，部分患者耐受性差仍達(dá)不到理想效果，需要再次插管[5]。HFNC 所用氣體是空氣與氧氣的混合氣體，把混合氣體通過高流量方式直接輸送至患者肺部，讓患者的氣體交換功能快速得到改善，序貫HFNC 還能有效降低死腔量，使肺泡通氣量增加，還可使患者肺泡通氣量顯著提高[6]。除了選用合適的治療方法外，治療期間的護(hù)理是必不可少的，治療前耐心與患者講解注意事項(xiàng)，緩解患者緊張情緒，密切觀察患者呼吸道暢通情況，加強(qiáng)患者的體位護(hù)理，可確保治療順利進(jìn)行。

本研究中，觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組 ；治療1 周后觀察組患者SaO2、PaO2水平均較對(duì)照組更高，PaCO2水平更低，表明序貫HFNC 結(jié)合護(hù)理應(yīng)用于重癥RF臨床療效顯著，能夠有效改善重癥RF 患者的血氧指標(biāo)。究其原因，序貫HFNC 采用的是高流量氣體，可有效降低死腔通氣，讓通氣量進(jìn)一步增加，防止二氧化碳潴留；此外，該治療方式還能使患者的呼氣末肺容積增加，降低RR，讓呼吸衰竭癥狀得到改善，以此改善氧合失衡情況[7]。而無創(chuàng)機(jī)械通氣雖然簡單易操作，但在使用過程中稍有不慎會(huì)產(chǎn)生巨大氣流沖擊，使得患者出現(xiàn)呼氣困難等問題，導(dǎo)致患者接受度低，最終影響治療效果。本研究中，治療1 周后觀察組患者FEV1、MVV、FVC 水平較對(duì)照組更高，表明序貫HFNC 結(jié)合護(hù)理可有效改善重癥RF 患者肺功能。究其原因，序貫HFNC 能夠形成氣道正壓，使鼻咽均得到擴(kuò)展，促進(jìn)肺泡復(fù)張，防止其進(jìn)一步萎縮，進(jìn)而達(dá)到改善肺功能的目的[8]。無創(chuàng)機(jī)械通氣治療會(huì)導(dǎo)致排痰障礙，患者一旦出現(xiàn)這一情況，很容易引發(fā)痰黏稠，患者痰液不易排出，影響正常呼吸，對(duì)其肺功能的恢復(fù)有很大影響。本研究中，治療1 周后觀察組患者RR、HR、MAP 水平和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，表明序貫HFNC 結(jié)合護(hù)理能夠改善重癥RF 患者的呼吸情況，同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率。究其原因，使用序貫HFNC 進(jìn)行治療的過程中，氧體積分?jǐn)?shù)能夠提升到100%，完全滿足病患對(duì)氧氣的需求，保持氧流量穩(wěn)定，保護(hù)患者的鼻黏膜清除能力，同時(shí)輔以護(hù)理療法，及時(shí)為患者清除痰液，可避免引起肺部感染，適當(dāng)為患者更換體位，保持呼吸通暢，確保治療順利進(jìn)行。還有研究發(fā)現(xiàn)，序貫HFNC 能夠很好改善患者RR 與HR水平，效果優(yōu)于無創(chuàng)氧療，且安全性更高，而無創(chuàng)機(jī)械通氣治療會(huì)因?yàn)椴僮鞑划?dāng)或不適用于患者導(dǎo)致其呼吸不暢，還會(huì)因面罩對(duì)鼻腔的壓迫導(dǎo)致鼻黏膜受損，同時(shí)也會(huì)對(duì)患者面部皮膚造成一定損傷[9-10]。

綜上，序貫HFNC 結(jié)合護(hù)理治療重癥RF 療效顯著，可以改善其血氧指標(biāo)與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，且不良反應(yīng)較少，安全性較高，建議臨床推廣使用。