黃 超 黃 曄 濮健峰 江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院麻醉科 215500

股骨粗隆間骨折(FIF)是一種骨科常見病、多發(fā)病,在交通業(yè)、建筑業(yè)迅速發(fā)展的背景下,FIF的發(fā)病率明顯增高[1]。據(jù)調(diào)查顯示:目前,我國(guó)FIF患者接近170萬[2]。FIF多見于老年人,老年人由于合并高脂血癥、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病,機(jī)體各個(gè)臟器組織功能衰退,對(duì)手術(shù)麻醉的要求較高[3]。術(shù)中麻醉不當(dāng)會(huì)影響心率以及血壓波動(dòng),術(shù)后更容易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài),一定程度上增加了下肢深靜脈血栓(DVT)等并發(fā)癥發(fā)生率。髂筋膜間隙阻滯(FICB)是近年來興起的一種麻醉方式,可將局麻藥物通過髂筋膜間隙擴(kuò)散至股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股神經(jīng),起到麻醉鎮(zhèn)痛的效果[4-5]。在超聲引導(dǎo)下實(shí)施FICB,可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)阻滯的效果,避免對(duì)周邊神經(jīng)造成損傷,安全性較高。基于此,為探究超聲引導(dǎo)下FICB在FIF麻醉中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液高凝狀態(tài)影響,本文選取我院收治的132例FIF患者研究,具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年8月—2022年3月收治的132例FIF患者,以隨機(jī)法將其分為兩組,各66例。觀察組:男36例、女30例;年齡52～76歲,平均年齡(64.52±3.05)歲;骨折至入院時(shí)間1.5～4.2h,平均骨折至入院時(shí)間(3.52±0.34)h;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅰ級(jí)33例、Ⅱ級(jí)33例;骨折原因:高處墜落29例、交通事故31例,其他6例。對(duì)照組:男39例、女27例;年齡54～75歲,平均年齡(64.66±3.01)歲;骨折至入院時(shí)間1.8～4.1h,平均骨折至入院時(shí)間(3.56±0.31)h;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)39例、Ⅱ級(jí)27例;骨折原因:高處墜落30例、交通事故31例,其他5例。兩組一般資料相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。醫(yī)院倫理委員會(huì)已審批。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均為首次發(fā)生FIF。(2)年齡>18周歲。(3)ASA分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)。(4)術(shù)前凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能無異常。(5)既往無血栓病史。(6)患者及家屬均知情本研究目的,自愿參與并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前存在阿司匹林等抗凝藥物服用史者。(2)合并全身嚴(yán)重感染性疾病者。(3)血糖、血壓控制不良者。(4)合并其他部位骨折或病理性、陳舊性骨折者。(5)合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者。(6)合并阿爾茨海默病、癲癇等認(rèn)知功能障礙疾病者。(7)合并嚴(yán)重心腦血管疾病者。(8)存在酒精、阿片類藥物濫用史、依賴史者。(9)對(duì)本研究涉及藥物過敏者。(10)合并周圍神經(jīng)病變者。

1.2 方法 患者入室后均建立靜脈通道,密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SPO2)、無創(chuàng)血壓、心電圖等。觀察組:指導(dǎo)患者采取平臥位,在患側(cè)的髂前上棘與恥骨聯(lián)合中外1/3以下1～2cm部位,置入超聲高頻線陣探頭,仔細(xì)觀察各血管、神經(jīng)結(jié)構(gòu),以髂嵴筋膜作為定位標(biāo)志,在超聲引導(dǎo)下將8cm的穿刺針刺入髂筋膜間隙,超聲顯示髂筋膜被針尖刺破后,將局麻藥物注入,可見藥液沿著髂筋膜擴(kuò)散,意味著穿刺成功。在首次注藥點(diǎn)沿著髂筋膜向內(nèi)、向外將30ml 0.2%羅哌卡因注入,以透明無菌薄膜固定導(dǎo)管,給予持續(xù)面罩吸氧,將麻醉平面控制在T10以下。對(duì)照組:于L3～4進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉,將2ml 0.4%羅哌卡因注入,其余操作同觀察組。麻醉期間:對(duì)于平均動(dòng)脈壓(MAP)高于或低于基礎(chǔ)值20%時(shí),給予10mg烏拉地爾或6mg麻黃堿,靜脈注射;對(duì)于心率(HR)高于120次/min或低于60次/min的患者,給予10～30mg艾司洛爾、0.5mg阿托品,靜脈注射。所有患者術(shù)后均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,組成成分為8mg昂丹司瓊、0.1mg/kg布托菲諾、1μg/kg舒芬太尼、0.9%氯化鈉溶液,配制成100ml的混合液,2ml/h背景劑量,鎖定時(shí)間是15min。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):包括T0(麻醉前)、T1(切皮時(shí))、T2(手術(shù)開始20min)、T3(術(shù)閉)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。(2)凝血功能指標(biāo):術(shù)前、術(shù)后3d抽取患者5ml空腹靜脈血,以全自動(dòng)凝血分析儀[(型號(hào):CS-1300;生產(chǎn)企業(yè):紐瓏實(shí)業(yè)(上海)有限公司]檢測(cè)纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)。(3)術(shù)后12h、24h,采用視覺模擬自評(píng)量表(VAS評(píng)分)評(píng)價(jià):0分是無痛,1～3分是輕度疼痛,4～6分是中度疼痛,7～9分是重度疼痛,10分是劇烈疼痛[6]。(4)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù):統(tǒng)計(jì)術(shù)后12h、24h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況:包括皮膚瘙癢、惡心嘔吐、低氧血癥、血壓異常等。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 T0時(shí)兩組患者M(jìn)AP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1、T2、T3時(shí),觀察組MAP、HR均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組凝血功能指標(biāo)比較 術(shù)前兩組FIB、TT、APTT、PT比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3d,觀察組FIB均低于對(duì)照組,而TT、APTT、PT均高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.3 兩組VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 觀察組術(shù)后12h、24h的VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.175,P=0.676>0.05),見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

FIF是老年人較為常見的一種骨折,老年人由于鈣流失嚴(yán)重、骨密度降低、神經(jīng)肌肉變性,在受到輕微外力作用下,極易發(fā)生FIF[7]。目前,臨床對(duì)于FIF主要采取外科手術(shù)治療,通過重建股骨功能,恢復(fù)患者活動(dòng)功能、促進(jìn)機(jī)體康復(fù)為目的。但由于FIF手術(shù)中需要進(jìn)行組織修補(bǔ)、骨折復(fù)位等一系列具有創(chuàng)傷性的操作,容易損傷骨周圍血管、神經(jīng)等,引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,不利于手術(shù)順利進(jìn)行。另外,FIF骨折患者術(shù)中一系列有創(chuàng)操作激活了機(jī)體炎癥反應(yīng),損傷了血管內(nèi)皮功能,術(shù)后由于長(zhǎng)期臥床、自身基礎(chǔ)疾病等因素的影響,容易出現(xiàn)血液高凝狀態(tài),極大地增加了DVT等并發(fā)癥發(fā)生率,不利于機(jī)體康復(fù)。因此,如何維持FIF患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減輕術(shù)后血液高凝狀態(tài)成為麻醉科高度關(guān)注的內(nèi)容。

本文結(jié)果顯示:T1、T2、T3時(shí),觀察組MAP、HR均低于對(duì)照組(P<0.05)。說明超聲引導(dǎo)下FICB可維持FIF患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。分析如下:FIF患者在術(shù)前過手術(shù)床以及體位擺放等過程中,均會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的疼痛感,加重了患者不適感,容易引起生命體征大幅度波動(dòng),增加心腦血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下FICB在患者過手術(shù)床之前進(jìn)行麻醉阻滯,對(duì)閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等均起到了良好的阻滯作用,減輕了相關(guān)手術(shù)操作對(duì)患者機(jī)體的刺激性,可維持循環(huán)穩(wěn)定,發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果[8]。本文結(jié)果顯示:術(shù)后3d,觀察組FIB均低于對(duì)照組,而TT、APTT、PT均高于對(duì)照組(P<0.05)。說明超聲引導(dǎo)下FICB可降低FIF患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)。分析如下:臨床有研究表明:手術(shù)會(huì)不可避免地對(duì)骨折患者造成二次傷害,引發(fā)不同程度炎癥反應(yīng),改變血流動(dòng)力學(xué),減慢手術(shù)期血液微循環(huán),形成血液高凝狀態(tài),增加DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。超聲引導(dǎo)下FICB可以精準(zhǔn)地定位麻醉阻滯部分,穿刺的針尖遠(yuǎn)離股靜脈、股動(dòng)脈、股神經(jīng),基本不會(huì)對(duì)神經(jīng)造成損傷,患者術(shù)中生命體征平穩(wěn),基本不會(huì)出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng),術(shù)后疼痛感較輕,患者更愿意及早展開床上、床下被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng),因此,接受超聲引導(dǎo)下FICB麻醉的患者術(shù)后一般不會(huì)出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)。

本文結(jié)果顯示:術(shù)后12h、24h,觀察組VAS評(píng)分、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對(duì)照組(P<0.05)。分析如下:超聲引導(dǎo)下FICB通過多點(diǎn)注射局麻藥物,可以讓局麻藥物均勻地分布在髂筋膜的間隙,有效擴(kuò)散麻醉藥物,可有效阻斷股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)傳導(dǎo),取得良好的鎮(zhèn)痛效果,從而提高了患者術(shù)后疼痛閾值,減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)。在陸振民等[10]研究中,觀察組術(shù)后6h VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),與本文結(jié)果接近,證實(shí)了超聲引導(dǎo)下FICB的鎮(zhèn)痛效果更為顯著。本文結(jié)果顯示:兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。說明超聲引導(dǎo)下FICB一般不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的不良反應(yīng),具有不良反應(yīng)少、操作方便、鎮(zhèn)痛效果顯著等優(yōu)點(diǎn),可考慮作為FIF患者理想的麻醉方法。

綜上所述,FIF手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下FICB,可維持血壓、心率等指標(biāo)穩(wěn)定,預(yù)防術(shù)后血液高凝狀態(tài)發(fā)生,減輕疼痛感,減少鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù),且未見明顯不良反應(yīng),患者耐受性較佳,具有良好的參考、借鑒以及推廣價(jià)值。