張蔓菁 呂福平 鄭旋玲 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌糖尿病科,福建省廈門市 361000

隨著人口老齡化加劇、不良飲食習(xí)慣及生活方式形成,糖尿病的發(fā)病率逐漸升高[1]。而糖尿病足是其常見的并發(fā)癥之一,早期癥狀為患者自覺足部麻木、瘙癢或產(chǎn)生蚊走感,隨著病情進(jìn)展,患者足背動(dòng)脈和足部溫觸覺逐漸減弱或消失,足部可能產(chǎn)生潰瘍、壞疽等,嚴(yán)重時(shí)甚至需要截肢[2]。若不及時(shí)加以防治和控制,將嚴(yán)重威脅患者的身心健康和生活質(zhì)量。由于糖尿病屬于慢性病,長(zhǎng)期住院并不現(xiàn)實(shí),因此,有效的居家管理干預(yù)至關(guān)重要。目前臨床上主要采取常規(guī)居家管理干預(yù),但治療效果并不理想。Wagner分級(jí)管理是指首先根據(jù)患者臨床表現(xiàn),例如潰瘍、神經(jīng)病變及感染等,可分為0～5級(jí)6個(gè)等級(jí);然后結(jié)合疾病等級(jí)采取相應(yīng)的治療措施,改善患者臨床癥狀[3]。但其能否在居家管理糖尿病足中起到積極作用,尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。本文基于Wagner分級(jí)的居家隨訪管理應(yīng)用于糖尿病足,旨在證明其臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審批,并取得患者及患者家屬同意。選取2020年8月—2021年12月我院收治的114例糖尿病足患者作為觀察對(duì)象,并按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組(n=57)和干預(yù)組(n=57)。對(duì)照組男37例,女20例;平均身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.45±2.29)kg/m2;平均糖尿病病程(12.48±2.69)年;文化程度:小學(xué)及以下6例,初高中學(xué)27例,大專及以上24例。干預(yù)組男35例,女22例;平均BMI(24.01±2.31)kg/m2;平均糖尿病病程(12.57±2.82)年;文化程度:小學(xué)及以下8例,初高中學(xué)26例,大專及以上23例。兩組患者性別、BMI值、病程及文化程度等基線資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn): ①年齡≥20歲;②符合糖尿病足相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];③處于Wagner 0～5級(jí)糖尿病足患者;④居住在本地患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙患者;②患有惡性腫瘤患者;③足部因其他原因出現(xiàn)潰爛或皮膚破損患者;④患者伴有下肢血管疾病;⑤患有精神性疾病患者;⑥存在心智障礙及無法正常溝通患者;⑦依從性差的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組接受常規(guī)居家管理治療:出院前,護(hù)理人員為患者講解疾病相關(guān)知識(shí);告知患者居家時(shí)如何正確護(hù)理足部;囑患者居家時(shí)定期監(jiān)測(cè)血糖及控制飲食;告知患者居家時(shí),若出現(xiàn)任何不適需要立即入院就診;每月安排1次疾病知識(shí)宣講,并通知患者按時(shí)參加;每月進(jìn)行2～3次電話隨訪,及時(shí)了解患者病情,并解答患者困惑。持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3.2 干預(yù)組接受Wagner分級(jí)居家隨訪管理治療:(1)成立Wagner分級(jí)管理小組:由內(nèi)分泌科的護(hù)士長(zhǎng)、2名傷口?？谱o(hù)士、2名護(hù)士及1名主治醫(yī)師組成。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)小組成員之間的工作,并及時(shí)督促、推進(jìn)工作落實(shí)。2名傷口專科護(hù)士每周發(fā)送1篇精編的糖尿病足相關(guān)知識(shí),2名護(hù)士負(fù)責(zé)跟進(jìn)居家隨訪工作,例如按時(shí)進(jìn)行家庭隨訪、健康宣講、量表評(píng)估、及時(shí)回復(fù)群內(nèi)消息及搜集相關(guān)資料等。主治醫(yī)師負(fù)責(zé)處理患者突發(fā)情況,解答護(hù)士不能回復(fù)的疾病問題及根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。(2)出院前:為患者建立健康檔案;進(jìn)行疾病知識(shí)宣講,內(nèi)容包含糖尿病足主要表現(xiàn)及相應(yīng)處理措施、足部護(hù)理的正確步驟及方法、糖尿病足進(jìn)展、如何監(jiān)測(cè)血糖、如何正確選擇襪子、鞋子及運(yùn)動(dòng)方式以及如何控制飲食。并且組建企業(yè)微信群,邀請(qǐng)患者及其家屬加入,對(duì)其進(jìn)行企業(yè)微信平臺(tái)使用培訓(xùn)。(3)出院時(shí):對(duì)患者進(jìn)行疾病知識(shí)測(cè)試,患者不清楚的知識(shí)點(diǎn)需要進(jìn)一步加深印象;告知患者Wagner分級(jí)居家隨訪管理的具體實(shí)施過程、內(nèi)容、目的及意義,獲得患者理解和積極配合;將疾病知識(shí)手冊(cè)及Wagner分級(jí)居家隨訪管理流程圖發(fā)給患者,并囑咐患者有任何不適及時(shí)就診。(4)出院后:護(hù)士每周進(jìn)行1次電話隨訪,了解患者病情并解決其困惑;每月安排患者進(jìn)行1次門診隨訪,若患者因身體情況及其他原因?qū)е虏荒苓M(jìn)行門診隨訪,可以通過微信視頻進(jìn)行隨訪,必要時(shí)安排主治醫(yī)師進(jìn)行電話隨訪或上門隨訪等,主要內(nèi)容為了解患者足部感覺及皮膚情況、藥物使用情況及血糖控制等,及時(shí)了解患者病情并據(jù)情況調(diào)整治療方案或給予指導(dǎo)。(5)Wagner分級(jí):每個(gè)季度根據(jù)患者足部表現(xiàn),進(jìn)行Wagner分級(jí)評(píng)定,并采取相應(yīng)的治療措施。①處于0～1級(jí)患者:囑患者注意足部衛(wèi)生,每天用溫水(水溫<37°)洗腳并用棉柔帕子擦干,擦拭時(shí)注意觀察足部是否出現(xiàn)水皰及皮膚破損等;若出現(xiàn)輕微皮膚破損或淺表破潰,可用碘伏消毒,生理鹽水進(jìn)行清洗,無菌紗布外敷,并及時(shí)聯(lián)系護(hù)士進(jìn)行就診;患者每3個(gè)月進(jìn)行1次糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。②處于2～3級(jí)患者:此時(shí)患者出現(xiàn)較深部潰瘍多伴有組織感染等,應(yīng)立刻入院就診,由糖尿病足病?？漆t(yī)師和傷口護(hù)士進(jìn)行處理;若患者雙足出現(xiàn)大量膿性分泌物,應(yīng)取傷口微生物培養(yǎng),根據(jù)檢查結(jié)果采取針對(duì)性抗感染治療;了解患者生活飲食習(xí)慣,找出其產(chǎn)生足部感染的原因,并進(jìn)行正確引導(dǎo);患者每個(gè)月進(jìn)行1次糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。③處于4～5級(jí)患者:此時(shí)患者出現(xiàn)局部性壞疽或全足壞疽,需立即住院治療;多學(xué)科團(tuán)隊(duì)一起討論最有利于患者的治療方案,竭盡全力保留患者肢體功能。Wagner分級(jí)居家隨訪管理持續(xù)6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)生活質(zhì)量情況:分別于干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后,采取糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表(DSQL)進(jìn)行評(píng)估[5]。DSQL包括社會(huì)關(guān)系、生理機(jī)能、治療及心理4個(gè)維度,共計(jì)27道題目,得分范圍為27～135分,得分越低說明患者生活質(zhì)量越高。(2)足部預(yù)后情況:分別于干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后,根據(jù)糖尿病足 Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[6],并詳細(xì)記錄情況?；颊咦悴看嬖跐兊娘L(fēng)險(xiǎn)但目前尚未出現(xiàn),即為0級(jí);患者足部出現(xiàn)淺表潰瘍但沒有感染征象,即為1級(jí);患者足部出現(xiàn)較深潰瘍且伴有軟組織感染,即為2級(jí);患者足部出現(xiàn)深部潰瘍且伴有骨髓炎或者膿腫,即為3級(jí);患者足部出現(xiàn)局部壞疽,即為4級(jí);患者出現(xiàn)全足壞疽,即為5級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生活質(zhì)量水平對(duì)比 干預(yù)前,兩組患者DSQL評(píng)分對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)6個(gè)月后,兩組患者DSQL中社會(huì)關(guān)系、生理機(jī)能、治療及心理評(píng)分均降低,且干預(yù)組上述評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者生活質(zhì)量水平對(duì)比分)

2.2 兩組患者足部預(yù)后對(duì)比 干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后,干預(yù)組0～1級(jí)例數(shù)明顯多于對(duì)照組,2～3級(jí)和4～5級(jí)例數(shù)明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者足部預(yù)后對(duì)比[n(%)]

3 討論

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,也是導(dǎo)致患者殘疾的重要原因[7]。除此之外,糖尿病足產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他并發(fā)癥,給患者身體與心理健康均造成嚴(yán)重影響。因此,有效防治與控制疾病進(jìn)展至關(guān)重要[8]。目前患者在住院期間是可以獲得有效治療的,但糖尿病作為慢性病具有長(zhǎng)期性,若出院后不能持續(xù)規(guī)范管理,將導(dǎo)致糖尿病足加重,甚至造成截肢等嚴(yán)重后果[9-10]。既往臨床中常規(guī)采取的居家管理模式,已經(jīng)很難維持患者良好的身體狀態(tài),可能與患者的依從性等有關(guān)。為了改善現(xiàn)狀,臨床專家將目光轉(zhuǎn)向了目前臨床應(yīng)用較為廣泛的Wagner分級(jí)管理[11-12]。但其能否在居家管理糖尿病足中體現(xiàn)應(yīng)用價(jià)值,值得進(jìn)一步驗(yàn)證。本文基于Wagner分級(jí)的居家隨訪管理應(yīng)用于糖尿病足,旨在證明其臨床價(jià)值。

本文結(jié)果顯示,干預(yù)6個(gè)月后,兩組患者DSQL中社會(huì)關(guān)系、生理機(jī)能、治療及心理評(píng)分均降低,且干預(yù)組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。說明,基于Wagner分級(jí)的居家隨訪管理應(yīng)用于糖尿病足,有助于改善患者生活質(zhì)量水平。分析原因:Wagner分級(jí)的居家隨訪管理中,護(hù)理人員為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)并進(jìn)行鞏固,有利于患者了解疾病,減輕因未知而產(chǎn)生的恐懼、焦慮情緒;其次,在居家中,頻率適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行電話隨訪、微信訪視或者上門隨訪,及時(shí)指導(dǎo)患者血糖監(jiān)測(cè)、身體鍛煉、正確服藥及心理安慰等,有助于緩解患者足部癥狀及心理障礙,促進(jìn)患者良好的身體感受。Wagner分級(jí)的居家隨訪管理中,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者糖尿病足分級(jí)情況,采取針對(duì)性地治療護(hù)理措施,及時(shí)控制疾病進(jìn)展,有助于提高治療效果。

本文結(jié)果顯示,干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后,干預(yù)組0～1級(jí)例數(shù)明顯多于對(duì)照組,2～3級(jí)和4～5級(jí)例數(shù)明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明,基于Wagner分級(jí)的居家隨訪管理應(yīng)用于糖尿病足,有助于延遲糖尿病足進(jìn)展,改善患者足部預(yù)后。分析原因:Wagner分級(jí)的居家隨訪管理中,每周進(jìn)行1次電話隨訪,及時(shí)解決患者在日常生活中遇到的困難,減少病情惡化的風(fēng)險(xiǎn);每個(gè)月進(jìn)行1次門診隨訪,專科醫(yī)師詢問患者足部感覺,并檢查皮膚情況、藥物使用情況及血糖控制等,及時(shí)了解患者病情并依據(jù)情況調(diào)整治療方案,同時(shí)對(duì)于相關(guān)操作進(jìn)行當(dāng)面指導(dǎo);每3個(gè)月進(jìn)行1次糖尿病足分級(jí)評(píng)估,并采取針對(duì)性治療方案,有效、快速地控制病情進(jìn)展。

綜上所述,基于Wagner分級(jí)的居家隨訪管理應(yīng)用于糖尿病足,有助于提高患者生活質(zhì)量水平,延遲糖尿病足進(jìn)展,改善患者足部預(yù)后。但本研究還存在不足,即選取樣本量較小、中心較為單一,可能導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)偏倚。