張碧瑤，周 曉，陳珊珊

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 無錫 214023）

近年來，隨著獲得性免疫缺陷綜合征患者增多，免疫抑制治療、化療及實(shí)體器官移植增加，廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，中心靜脈置管技術(shù)等介入治療技術(shù)的開展，侵襲性真菌?。↖FD）的發(fā)病率與死亡率逐年上升，特別是曲霉屬和念珠菌屬引起的嚴(yán)重感染[1]。三唑類抗真菌藥（TAF）是目前臨床上常用于治療IFD 的藥物，包括氟康唑（FCZ）、伊曲康唑（ITZ）、伏立康唑（VRC）、泊沙康唑（POS）等，作用機(jī)制主要是通過與細(xì)胞色素 P450（CytochromeP450，CYP）結(jié)合，阻斷依賴細(xì)胞色素P450 氧化酶催化的14α-脫甲基酶，進(jìn)而抑制麥角甾醇的合成，導(dǎo)致真菌細(xì)胞膜的生物合成障礙，細(xì)胞膜通透性改變，從而抑制真菌生長(zhǎng)[2]。但目前臨床上TAF 的使用過程中存在預(yù)防性使用和經(jīng)驗(yàn)性使用劑量及維持劑量不合理、藥物相互作用管理覆蓋不全面以及TAF 的治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）利用不足等問題，易導(dǎo)致TAF 的不合理使用，故做好TAF 的合理用藥管控具有重要的臨床意義[3]。鑒于此，本研究通過查閱資料并整理TAF 的用藥準(zhǔn)則，利用醫(yī)囑前置審核系統(tǒng)- 醫(yī)療及智能決策支持系統(tǒng)（MINDs 系統(tǒng)）實(shí)施TAF 的信息化管控，探討其對(duì)TAF 合理用藥實(shí)踐的指導(dǎo)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2022 年1 月至4 月無錫市人民醫(yī)院實(shí)施MINDs 系統(tǒng)管理前的200 張TAF 處方作為常管組，所涉病例包括男114 例、女86 例；年齡22 ～68 歲，平均（48.36±6.87）歲；處方類型分為呼吸78 張、消化62 張、循環(huán)38 張、其他22 張。選取2023 年1月至4 月實(shí)施MINDs 系統(tǒng)管理后的200 張TAF 處方作為MINDs 組，所涉病例包括男110 例、女90 例；年齡23 ～69 歲，平均（49.16±6.96）歲；處方類型分為呼吸80 張、消化60 張、循環(huán)36 張、其他24 張。MINDs 組和常管組的一般資料基本相同（P＞0.05）。所有TAF 處方均提取于審方系統(tǒng)，且數(shù)據(jù)真實(shí)有效。

1.2 方法

實(shí)施MINDs 系統(tǒng)管理的方法：（1）TAF 信息化管控措施制定。MINDs 系統(tǒng)管理主要是基于現(xiàn)有審方系統(tǒng)，利用“自定義”功能嵌入TAF 相關(guān)信息化管控的優(yōu)化設(shè)置和建議。通過梳理藥品說明書及搜索國內(nèi)外文獻(xiàn)以了解TAF 臨床使用規(guī)則，并將其匯總成系統(tǒng)維護(hù)條目，對(duì)于明確提示禁忌使用的設(shè)置為“禁止下達(dá)”，對(duì)于提示增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)或超過說明書劑量但臨床確需的用法則需醫(yī)生操作“填寫理由”，需給予醫(yī)生用藥提醒的系統(tǒng)設(shè)置為“確認(rèn)下達(dá)”，主要包括使用限制、用法用量及給藥途徑、相互作用、重復(fù)用藥等管控設(shè)置。（2）使用限制。對(duì)特殊性抗真菌藥物采取限制性干預(yù)措施（如處方權(quán)的限制和處方開具前的會(huì)診審批）是促使TAF 合理使用的有效干預(yù)措施。根據(jù)國家規(guī)定我院實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理，特殊級(jí)抗菌藥物使用前必須提交會(huì)診審批。臨床醫(yī)生開具的醫(yī)囑中包含需要其他專家或臨床科室科主任共同參與藥學(xué)會(huì)診審核的藥物時(shí)，這些醫(yī)囑會(huì)自動(dòng)流轉(zhuǎn)到本功能下，由相關(guān)會(huì)診人員進(jìn)行用藥會(huì)診審批，只有通過會(huì)診審批的醫(yī)囑才能正常執(zhí)行（見圖1）。藥品使用后臨床科室科主任需對(duì)該醫(yī)囑再次審核確認(rèn)。（3）用法用量及給藥途徑。三唑類抗菌藥物用法用量及給藥途徑的設(shè)置包括根據(jù)說明書設(shè)置最大日劑量、最低和最高日給藥頻次、推薦給藥途徑，如伏立康唑片最大日劑量為800 mg，最低及最高日給藥頻次均為每日2 次，推薦口服給藥。特殊人群則根據(jù)說明書及指南推薦設(shè)置年齡或體重條目，如體重＜40 kg 的成年患者及青少年患者，單次用量高值設(shè)置為200 mg。醫(yī)生在開具處方時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)抓取患者入院后年齡、體重監(jiān)測(cè)指標(biāo)，匹配系統(tǒng)內(nèi)用法用量，當(dāng)觸發(fā)規(guī)則限制時(shí)，會(huì)對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行攔截（見圖2、圖3）。（4）相互作用。將具有藥物相互作用或潛在相互作用的兩種藥品通過規(guī)則“捆綁”，在某一藥品使用期間，醫(yī)生開具另一種具有相互作用的藥品，系統(tǒng)會(huì)提示“具有藥物相互作用”。如伏立康唑片與苯巴比妥片合用，系統(tǒng)會(huì)提示：苯巴比妥可能會(huì)顯著降低伏立康唑的血藥濃度，請(qǐng)謹(jǐn)慎合用（見圖4）。同時(shí)，在“相互作用”提示基礎(chǔ)上增加“臨床用藥建議”。醫(yī)生可根據(jù)患者臨床狀態(tài)將用藥理由隨用藥醫(yī)囑一起提交。有效彌補(bǔ)了優(yōu)化前醫(yī)生遇到審方系統(tǒng)提示藥物相互作用時(shí)，將有相互作用的醫(yī)囑全部提交審核的問題，有效提升了審核效率。（5）重復(fù)用藥。因常有單張?zhí)幏街貜?fù)開藥、跨科室重復(fù)開具等問題，新增重復(fù)用藥模塊。將藥理作用機(jī)制相似的藥品分成一類；同一通用名不同劑型、不同品規(guī)的分成一類。在系統(tǒng)中按整理的分類目錄輸入類別名稱及其中所需管控的藥品名稱、預(yù)警信息、管控方式等（見圖5）。

圖1 特殊級(jí)抗菌藥物限制開具設(shè)置流程

圖2 伏立康唑片日劑量高值低值設(shè)置

圖3 伏立康唑片推薦給藥途徑設(shè)置

圖4 伏立康唑片藥物相互作用設(shè)置

圖5 伏立康唑片重復(fù)用藥彈窗

1.3 指標(biāo)觀察

比較兩組處方管控、人均藥費(fèi)及工作人員滿意情況，其中處方管控情況包括處方差錯(cuò)、醫(yī)生提交前返回修改處方、剛性攔截處方等；工作人員滿意情況采用自制《TAF 信息化管控滿意問卷》評(píng)估，對(duì)象為本院病區(qū)藥房48 名護(hù)士及10 名藥師，評(píng)價(jià)項(xiàng)目共20 項(xiàng)，均采用6 級(jí)評(píng)分法（0 ～5 分），總分100 分，＜60分為不滿意，60 ～80 分為滿意，＞80 分為非常滿意[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組處方管控情況比較

MINDs 組處方差錯(cuò)率、醫(yī)生提交前返回修改處方率、剛性攔截處方率低于常管組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組藥費(fèi)比較

MINDs 組 人 均 藥 費(fèi) 為（322.07±66.62） 元，低 于 常 管 組 的（460.02±71.14） 元（t=10.779，P＜0.001）。

2.3 兩組滿意度比較

MINDs 組工作人員滿意率高于常管組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組滿意度比較[例(%)]

3 討論

TAF 因抗菌譜廣、耐受性好、毒性較小等特點(diǎn)，已成為抗真菌感染的一線藥物。該類藥物多為CYP450 酶的底物、誘導(dǎo)劑和(或)抑制劑，也屬于P-gp轉(zhuǎn)運(yùn)體的底物或抑制劑，其對(duì)細(xì)胞色素P450 酶系統(tǒng)、二相代謝的尿苷二磷酸葡萄糖轉(zhuǎn)移酶(UGT)、P-gp 和乳腺癌耐藥蛋白(BCRP) 等均有不同程度的影響，尤其是對(duì)細(xì)胞色素P450 酶系統(tǒng)中的CYP3A4、CYP2C9和CYP2C19 都有不同程度的抑制作用，在藥物動(dòng)力學(xué)方面容易引起復(fù)雜的相互作用。因此在臨床使用過程中，TAF 極易與其他藥物發(fā)生相互作用，從而引起血藥濃度改變，藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，嚴(yán)重影響患者的用藥治療效果及安全[5]。美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA) 建議，臨床上在使用TAF 的過程中應(yīng)考慮到其與其他藥物的相互作用，臨床醫(yī)師在加用或撤除該類藥物時(shí)必須慎重考慮對(duì)患者治療方案的影響。為更合理地使用抗菌藥物，避免因臨床用藥不當(dāng)導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生，臨床上應(yīng)對(duì)藥物進(jìn)行信息化管理[6]。本研究基于MINDs 系統(tǒng)對(duì)TAF 處方進(jìn)行信息化管控的改良，發(fā)現(xiàn)MINDs 組處方差錯(cuò)率、醫(yī)生提交前返回修改處方率、剛性攔截處方率及人均藥費(fèi)低于常管組，表明MINDs 系統(tǒng)可改善TAF 處方管控效果，有利于提高藥師審核效率和患者用藥安全性，減少了用藥費(fèi)用。分析原因可能是傳統(tǒng)審方系統(tǒng)中存在諸多不足，包括：（1）系統(tǒng)攔截不合格用藥處方后不能給出藥物替換建議；（2）不同藥師對(duì)醫(yī)囑處方審核和修正時(shí)存在自身經(jīng)驗(yàn)性、認(rèn)知性的差異[7]；（3）系統(tǒng)攔截處方均交由藥師處理而使其工作量過大[8]；因此，實(shí)施MINDs 系統(tǒng)管理前的TAF 處方管控較難發(fā)現(xiàn)TAF 處方中不合理之處，從而影響患者的用藥安全性、費(fèi)用。而本研究實(shí)施基于MINDs 系統(tǒng)的TAF 處方信息化管控中，通過梳理藥品說明書及搜索國內(nèi)外文獻(xiàn)可了解TAF 臨床使用規(guī)則并準(zhǔn)確嵌入至審方系統(tǒng)中，可有效提高系統(tǒng)對(duì)TAF 處方審核的準(zhǔn)確性、有效性、合理性[9]；同時(shí)，構(gòu)建MINDs 系統(tǒng)可精細(xì)化TAF 用藥規(guī)則設(shè)置，如使用限制、用法用量及給藥途徑、相互作用、重復(fù)用藥等管控設(shè)置，可有效提高審方系統(tǒng)對(duì)TAF 用藥合理性、安全性、經(jīng)濟(jì)性的全面實(shí)時(shí)管控，有利于加強(qiáng)TAF 用藥規(guī)范性；且藥師在患者個(gè)體化用藥審查、醫(yī)生權(quán)限限制及會(huì)診審批等方面可發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，從而進(jìn)一步提高TAF 處方審核的準(zhǔn)確性、有效性、合理性；因此，MINDs 系統(tǒng)可有效提高醫(yī)囑審核的效率及不合理醫(yī)囑審出率，使TAF 用藥更加規(guī)范，并可有效提高患者用藥安全性，減少了用藥費(fèi)用。同時(shí)，本研究查閱近年TAF 相關(guān)文獻(xiàn)及說明書發(fā)現(xiàn)，三唑類藥物與其他藥物合用劑量的調(diào)整尚無明確標(biāo)準(zhǔn)?；颊咴谑褂帽蕉?類鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、洋地黃類強(qiáng)心、胺碘酮抗心律失常、他汀類調(diào)脂、華法林抗凝、受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑護(hù)胃抑酸、糖皮質(zhì)激素抗炎、免疫抑制劑抑制免疫反應(yīng)的同時(shí)，應(yīng)注意到與三唑類合用對(duì)于藥物代謝的影響[10]。目前合理用藥系統(tǒng)僅能在開立處方階段進(jìn)行干預(yù)，藥物使用過程中，醫(yī)生仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)三唑類抗菌藥物血藥濃度并及時(shí)調(diào)整劑量，注意避免可能發(fā)生的不良反應(yīng)。此外，本研究結(jié)果顯示MINDs組工作人員滿意率高于常管組，表明MINDs 系統(tǒng)可提高病區(qū)藥房護(hù)士和藥師對(duì)TAF 處方管控的滿意度。這可能是由于MINDs 系統(tǒng)可改善TAF 處方管控效果，有利于更有效地審核處方，并可針對(duì)不合格的TAF 處方給出一定程度的修正建議，有利于藥師更快速地修正處方，從而提高了藥房工作人員對(duì)TAF 處方審核和修正工作的有效性、便捷性，不僅提高了工作效率，還減輕了工作負(fù)擔(dān)，故可提高工作人員滿意度。

綜上所述，MINDs 系統(tǒng)可改善TAF 處方管控效果，有利于提高藥師審核效率和患者用藥安全性，減少用藥費(fèi)用，且可提高工作人員滿意度，值得臨床推廣。