白菁安，姜 淼

（中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700）

膽囊結(jié)石( cholecystolithiasis) 是消化系統(tǒng)常見疾病。其形成受性別、年齡、體重、遺傳等多方面因素的影響，但發(fā)病機(jī)制尚未闡明[1]。多項(xiàng)調(diào)查研究[2-4]顯示，中國大陸的膽囊結(jié)石發(fā)病率在2.65% ～6.57%之間。近年來，隨著國民生活水平的提高和生活方式的轉(zhuǎn)變，膽囊結(jié)石發(fā)病率呈明顯上升趨勢[5]。目前，在內(nèi)鏡下進(jìn)行的保膽取石術(shù)是膽囊結(jié)石常用的治療手段[6]，該術(shù)式既可以取出結(jié)石，又可以保留有功能的膽囊。其不足之處在于，術(shù)后存在較高的結(jié)石復(fù)發(fā)率[7]。目前主要是采取口服牛磺熊去氧膽酸的方法預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，但療效一般，且存在較大的副作用[8]。依據(jù)臨床癥狀與體征，中醫(yī)學(xué)將保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)分入“膽脹”“脅痛”“黃疸”等范疇[9]。隨著歷代中醫(yī)工作者對其病機(jī)探索的不斷深入，中醫(yī)藥在其防治中的應(yīng)用優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，形成并發(fā)展出了以臟腑理論及氣血津液理論等為主的多角度辨證理論。筆者對近六年關(guān)于保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)中醫(yī)病機(jī)的研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，基于臟腑理論和氣血津液理論兩個維度的辨證體系歸納保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)中醫(yī)病機(jī)的研究進(jìn)展，并探討其不足，以期為中醫(yī)藥防治保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)提供依據(jù)。

1 基于臟腑理論探討保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)病機(jī)

臟腑辨證屬于中醫(yī)辨證體系中非常重要的部分。它基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，根據(jù)臟腑的生理功能和病理特點(diǎn)，辨別臟腑病位及臟腑陰陽、氣血、虛實(shí)、寒熱等變化規(guī)律，為疾病診療提供依據(jù)。有醫(yī)家從臟腑辨證角度出發(fā)，歸納總結(jié)保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的病因病機(jī)，認(rèn)為應(yīng)主要從膽、肝、脾三方面進(jìn)行探討。

1.1 從膽探討

中醫(yī)臟腑理論認(rèn)為，膽為中清之腑，以通降為順。如果膽腑通降失調(diào)，會導(dǎo)致膽汁排泄不暢，久則熬煎成石，故即使患者已行保膽取石術(shù)，其病情仍可能復(fù)發(fā)。卞昊宇等[10]通過歸納分析保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)型膽結(jié)石患者的相關(guān)證素，發(fā)現(xiàn)“膽失通降”證型貫穿始終。胡紫嫣等[11]研究李月廷教授的術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)臨床醫(yī)案發(fā)現(xiàn)，李月廷教授多主張從膽論治，提出術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)是由于膽腑功能受損、濕熱濁毒與膽汁互結(jié)。故治療時(shí)以通降膽腑之氣為主，佐以金錢草、茵陳、蓽拔等藥，清熱利濕，以養(yǎng)膽源，臨床療效顯著。王菲[12]在檢索中國知識資源總庫內(nèi)中醫(yī)內(nèi)治法防治保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的論文后發(fā)現(xiàn)，眾多醫(yī)家都抓住“膽郁”的關(guān)鍵病機(jī)，以調(diào)氣利膽為治法，適當(dāng)配伍健脾消食、活血化瘀的藥物，以達(dá)到防石、排石的目的。是故從膽而言，保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的中醫(yī)病機(jī)主要從膽失通降而論，通降不利，膽汁淤積，日久濃縮，凝練沙石。

1.2 從肝探討

肝主疏泄，負(fù)責(zé)調(diào)暢氣機(jī)，如肝氣郁結(jié)，疏泄失職，阻礙血行，血停滯絡(luò)，可發(fā)為瘀血。而肝膽互為表里，瘀血蓄積于膽，膽汁排泄不暢，久則聚而成石。有研究發(fā)現(xiàn)，肝郁氣滯是保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)中最常見的證型之一，其所占比例甚至高于結(jié)石初發(fā)，且臨床治療用入肝經(jīng)藥物的比例最高[13]。武志雄[14]多從肝論治保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，采用疏肝行氣解郁之法，以改善其癥狀。王天罡[15]指出肝氣阻滯是保膽取石術(shù)后膽結(jié)石復(fù)發(fā)的基本病機(jī)。特別是存在天氣寒冷、患者身體疲乏或飲食不節(jié)等情況時(shí)，膽管內(nèi)的結(jié)石由“靜”至“動”，更容易復(fù)發(fā)。在臨床防治時(shí)，其提出肝膽同治，使用大柴胡湯或疏肝利膽湯，且常合用川楝子或大黃。是故從肝而言，保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)中醫(yī)病機(jī)當(dāng)主要從肝郁氣滯而論，肝氣郁則血不通，進(jìn)而痰凝，膽汁淤積，結(jié)石復(fù)發(fā)。

1.3 從脾探討

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說：“其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為維持正常生命活動需要膏脂滋養(yǎng)，但過多的膏脂會導(dǎo)致疾病。膏脂源于中焦，其生成及轉(zhuǎn)化皆由脾所主，如果脾的功能受損，膏脂運(yùn)化不利，日久可致結(jié)石復(fù)發(fā)。楊曉婷等[16]指出保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)病位在脾，且以肝郁脾虛證最為常見。故其用小柴胡湯合四君子湯進(jìn)行臨床研究，3 個月后發(fā)現(xiàn)觀察組的膽囊收縮率較對照組顯著提高，而消化不良、腹痛腹脹等消失的時(shí)間較對照組顯著縮短。謝君艷等[17]指出脾的運(yùn)化功能與膽汁中膽固醇的析出有密切關(guān)系，不僅如此，脾在代謝膽紅素的過程中起到重要作用。另一方面，過度節(jié)食及飲食偏嗜都會導(dǎo)致脾虛運(yùn)化不利，使機(jī)體不能及時(shí)有效代謝膽固醇與膽紅素。趙元辰等[18]認(rèn)為，保膽取石術(shù)后，患者容易出現(xiàn)氣血兩虛的證候，如果飲食起居不加注意，則可能進(jìn)一步演變成脾虛之證，導(dǎo)致運(yùn)化不利，結(jié)石復(fù)生。他主張術(shù)后使用養(yǎng)血益氣補(bǔ)脾的方劑，保障機(jī)體功能的恢復(fù)，從內(nèi)在預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。是故從脾而言，保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的中醫(yī)病機(jī)主要從脾氣虧虛而論，脾運(yùn)化不利則機(jī)體物質(zhì)代謝障礙，且脾虛則正氣不足，正虛而邪盛，久則成石。

2 基于氣血津液理論探討保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的病機(jī)

氣血津液是維持機(jī)體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。生理上，氣血津液相互依存、轉(zhuǎn)化和制約，保證機(jī)體正常的生命活動；病理上，氣血津液亦會互相影響，可轉(zhuǎn)化為有害物質(zhì)，甚至可以變成主要致病因素?；跉庋蛞罕孀C理論，本文分別從氣血和津液兩個方面探討保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的中醫(yī)病機(jī)。

2.1 從氣血方面探討

《難經(jīng)·二十二難》說:“氣主煦之，血主濡之，氣為血之帥，血為氣之母?！惫糯浼浞挚隙藲庋獙τ跈C(jī)體的重要作用及其互相影響的規(guī)律。近年來一些醫(yī)家在此理論基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究與實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的病機(jī)以機(jī)體氣血變化為主，其基本病機(jī)是氣虛血瘀。郭雨菲等[19]發(fā)現(xiàn)大量患者在保膽取石術(shù)后出現(xiàn)正氣不足的情況，若不注意術(shù)后調(diào)攝，往往會進(jìn)一步發(fā)展為氣虛不能攝血，久則氣虛血瘀，復(fù)發(fā)結(jié)石。針對上述情況，其提出有針對性地應(yīng)用活血補(bǔ)益的藥物來控制炎性指標(biāo)，降低復(fù)發(fā)率，并取得確切的臨床效果。有學(xué)者在診療保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)時(shí)多以氣虛血瘀論治，認(rèn)為發(fā)病機(jī)制主要為氣虛難以行血，瘀血內(nèi)阻，導(dǎo)致肝膽疏泄功能失常。故采用氣血同治之法，應(yīng)用院內(nèi)制劑清熱利膽顆粒，取得良好成效[20]?？道ゲǖ萚21]指出，保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)可由氣虛血運(yùn)不暢所致，可從氣血論治，關(guān)鍵在于行氣化瘀祛郁。針對出現(xiàn)明顯氣虛血瘀相關(guān)癥狀的患者，可輔以益氣活血。是故從氣血而言，保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的中醫(yī)病機(jī)當(dāng)從氣虛血瘀論治，血隨氣運(yùn)而行于脈道，氣虛不運(yùn)則血瘀，日久瘀血阻滯，膽汁淤積而再生結(jié)石；若氣虛則血亦不生，久則血虛不榮；上述兩種情形，均可導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。

2.2 從津液方面探討

痰即人之津液, 無非水谷之所化，人體內(nèi)津液如無法正常氣化，則可能凝集成痰，蘊(yùn)于肝膽，結(jié)為砂石。保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的患者較之初發(fā)型膽囊結(jié)石患者往往年齡更大，中焦氣機(jī)更易失司，出現(xiàn)痰濕癥狀的情況也更多。簡學(xué)仲等[22]在診療中發(fā)現(xiàn)，大量患者在保膽取石術(shù)后雖癥狀緩解，但術(shù)前嗜食肥甘厚味的習(xí)慣未明顯改善，飲食內(nèi)傷導(dǎo)致脾失運(yùn)化，無力運(yùn)化全身水液，日久凝而成痰，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。故其在術(shù)后接診此類患者時(shí)除了會加強(qiáng)健康生活方式的宣教外，還利用中醫(yī)防止復(fù)發(fā)。他提出以化痰排濁為法，促進(jìn)膽囊收縮，減少炎癥的發(fā)生。張婷婷等[23]提出水濕內(nèi)停，化而成痰；痰濕生熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，導(dǎo)致膽汁淤積，久成結(jié)石。認(rèn)為“此為實(shí)邪當(dāng)去之”，常以大柴胡湯及茵陳蒿湯為基礎(chǔ)加減化裁，自擬消積瀉火方。以金錢草為君藥，清利濕熱，通淋消腫。尹浩等[24]診療保膽取石術(shù)后患者時(shí)，認(rèn)為痰濁濕熱是其結(jié)石復(fù)發(fā)的直接原因。故治療以“健脾益氣、疏肝利膽、利濕化濁”為原則。多從痰熱論治，加辨虛實(shí)，早期常應(yīng)用化痰清熱治法，中期利濕化濁也貫穿其中。是故從津液而言，保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的中醫(yī)病機(jī)當(dāng)從痰濁而論，百病皆由痰作祟，津液氣化不利，化而成痰，痰凝阻滯，膽汁淤積，形成結(jié)石。

3 小結(jié)

綜上所述，本文從臟腑辨證體系及氣血津液辨證體系兩個角度探討了中醫(yī)對保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)病機(jī)研究的發(fā)展。隨著中醫(yī)臨床實(shí)踐不斷深入，相關(guān)研究豐富了保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)病機(jī)的中醫(yī)理論體系。筆者通過總結(jié)歸納發(fā)現(xiàn)：膽失通降、肝郁氣滯、脾氣虧虛、氣虛血瘀及痰濁內(nèi)阻均可引起保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)合證候分類與方藥應(yīng)用兩個方面，可歸納其核心病機(jī)為郁、濕、瘀、熱。中醫(yī)學(xué)具有獨(dú)特的整體觀念及辨證論治思想，故對同一疾病的認(rèn)識往往存在多種辨證體系。這一特點(diǎn)有助于臨床工作者從多個角度認(rèn)識、理解和診療疾病，并為中醫(yī)工作者追求更多治療路徑、更優(yōu)治療效果提供重要思路。

此外，筆者發(fā)現(xiàn)，相關(guān)研究工作仍存在明顯不足。首先，目前關(guān)于中醫(yī)藥對保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)防治的研究主要集中在臨床療效觀察方面，對中醫(yī)藥作用機(jī)制等的相關(guān)基礎(chǔ)研究較少，使中醫(yī)藥防治結(jié)石復(fù)發(fā)僅能作為一種臨床經(jīng)驗(yàn)，其必要性和科學(xué)性難以獲得廣泛認(rèn)可；其次，中醫(yī)對保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)證型的分類雖然已在一定范圍內(nèi)達(dá)成共識，但不同醫(yī)生在臨床中的辨證方式依然明顯受主觀因素的影響，同時(shí)不同醫(yī)師對于相同證型的治療方案也不盡相同，療效差異巨大。針對以上問題，筆者建議，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)領(lǐng)域的基礎(chǔ)研究；采用標(biāo)準(zhǔn)證候積分的方式對辨證進(jìn)行進(jìn)一步規(guī)范，幫助臨床醫(yī)師對疾病進(jìn)行客觀化分型。希望通過以上改進(jìn)，能夠更好地發(fā)揮中醫(yī)辨證與治療的優(yōu)勢。