孔學(xué)禮,張 潔,史宏昭,李 丹,馬琳珊,吳禮平,薛增迪

(楊凌職業(yè)技術(shù)學(xué)院,陜西楊凌 712100)

慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是多種因素導(dǎo)致腎臟損傷而引起的腎功能低下,以血肌酐、尿素氮等生化指標(biāo)異常、腎小球?yàn)V過率下降、代謝毒物蓄積、水和電解質(zhì)及酸堿失衡,從而導(dǎo)致與腎臟有關(guān)的多種內(nèi)分泌功能失調(diào)的臨床綜合征[1]。研究發(fā)現(xiàn),犬慢性腎衰的發(fā)病與遺傳、衰老、微生物感染、腸道菌群紊亂、過量使用抗生素或激素、中毒、重金屬殘留、自身性免疫疾病引起的腎臟損傷有關(guān)[2-4]。近年來,寵物犬的慢性腎衰竭已成為犬的第三大致死因素[5],而且面臨著治療費(fèi)用昂貴、療效不佳等因素,傳統(tǒng)中獸醫(yī)或中醫(yī)對(duì)該病認(rèn)識(shí)和治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為本病的病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜為主,虛則為脾腎二臟虧虛,氣化無力,導(dǎo)致濕濁水飲潴留體內(nèi),久則化為“溺毒”入血,出現(xiàn)以實(shí)證為主的濕濁、淤血,從而引起一系列毒邪彌漫、氣機(jī)逆亂之證[6]。本文通過真武湯加減治療一例犬慢性腎衰病例的診治,為獸醫(yī)臨床解決該類疾病提供參考。

1 基本信息

10歲雄性比熊,體重4.3 kg,主訴出現(xiàn)精神沉郁,常臥地不起,食欲減退,嘔吐,小便多有泡沫,腰背部疼痛明顯已有1月多。經(jīng)臨床檢查,患犬精神沉郁,可視黏膜蒼白,小便清長,體溫36.3℃,腳掌干裂,四肢無力,眼睛少神,鼻端干燥,后肢膝跳反射、屈肌反射正常,背部皮肌反射亢進(jìn)。呼吸、心率正常。舌淡苔白厚滑,舌體胖大,脈沉遲細(xì)滑無力。

2 診斷

2.1 血常規(guī)檢查

前肢靜脈采血0.5 mL,將血液放置在含有抗凝劑EDTA管中,采用邁瑞動(dòng)物全自動(dòng)血球儀進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果顯示紅細(xì)胞總數(shù)為(RBC)3.89×1012/L,參考范圍(5.5～8.5)×1012/L;紅細(xì)胞壓積(HCT)28.5%,參考范圍39%～56%;血紅蛋白(HGB)85 g/L,參考范圍(100～190)g/L;其余指標(biāo)正常,提示中度貧血。

2.2 血液生化檢查

空腹,前肢靜脈采血2 mL,將血液放置在不含有抗凝劑得管中,離心分離血清,采用邁瑞動(dòng)物專用全自動(dòng)生化儀進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果顯示肌酐(Cre)438.31 mmol/L,參考范圍(44～159)mmol/L;尿素氮(BUN)>45 mmol/L,參考范圍(2.5～9.6)mmol/L;葡糖糖(GLU)11.11 mmol/L,參考范圍(4.11～7.94)mmol/L;鉀(K)3.31 mmol/L,參考范圍(3.5～5.8 mmol/L;無機(jī)磷(P)3.63 mmol/L,參考范圍(0.9～2.1) mmol/L;其余正常,提示慢性腎衰,高血糖。

2.3 診斷結(jié)果

綜合上述檢查,根據(jù)血液生化指標(biāo)肌酐、尿素氮含量超過正常值,癥狀表現(xiàn)為嘔吐、尿液中有泡沫及舌淡苔白厚滑,舌體胖大,脈沉遲細(xì)滑無力,辨證為脾腎虧虛,濕毒淤阻型的慢性腎衰竭。

3 中獸醫(yī)治療

3.1 治療方法

根據(jù)癥狀綜合辨證為脾腎虧虛,濕毒淤阻,治法為健脾益腎,化濕解毒消淤,根據(jù)真武湯具有溫補(bǔ)脾腎的作用,再加入化濕解毒等藥,因此采用真武湯加減治療?？诜詳M中藥:西洋參9 g,生大黃15 g,制附子12 g,生姜8 g,黃芪20 g,丹參15 g,生地黃15 g,姜半夏12 g,川牛膝30 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,炙甘草6 g;將中藥濃縮為200 mL,1 mL/kg,2次/d,灌服。

3.2 治療結(jié)果

經(jīng)綜合治療7 d后,精神好轉(zhuǎn),活動(dòng)次數(shù)增加,體溫為37.1℃,食欲有所增加,嘔吐減輕,腰背部疼痛減輕,皮肌反射恢復(fù)正常,小便顏色顏色正常,脈沉遲,略滑有力。RBC 4.68×1012/L,HGB 98 g/L,HCT 35.4%,BUN 17.04 mmol/L,Cre 216 mmol/L,GLU 8.9 mmol/L,P 3.33 mmol/L。20 d后,體溫為37.8℃,食欲恢復(fù)正常,無嘔吐現(xiàn)象,腰背部無疼痛,脈沉有力。RBC 5.78×1012/L,HCT49.4%,BUN 10.8 mmol/L,Cre 167 mmol/L,GLU 6.9 mmol/L,P 1.94 mmol/L,K 4.54 mmol/L后續(xù)繼續(xù)服藥,40 d后電話回訪,犬恢復(fù)正常,治愈。

4 討論

中獸醫(yī)并無腎衰竭的記載,根據(jù)癥狀和病機(jī)應(yīng)該歸入“尿濁”“虛勞”“水腫”“關(guān)格”“癃閉”“溺毒”等范疇。其發(fā)病的原因與脾腎二臟虧虛有關(guān),病機(jī)在于正虛邪實(shí),由于脾失運(yùn)化失調(diào)、腎失開闔失司,水液代謝障礙,水濕乃生,濕邪久蘊(yùn)生痰,久病入絡(luò)”為淤,致使水濕、淤血、痰濁等病理因素停積體內(nèi)日久蘊(yùn)結(jié)成“毒”[7-8]?！吨T病源候論·水肺病諸候》描述到:“水病者,由脾腎俱虛故也。腎虛不能宣通水氣,脾虛又不能制水,故水氣盈溢,滲入皮膚,流遍四肢,所以通身脾也”。而患犬進(jìn)入老年期,病程長,久病累及脾臟,脾陽虛以致運(yùn)化失健,久治不愈,氣血陰陽俱虛,臟腑功能失調(diào),最終發(fā)生脾腎虧虛之證。患犬一方面由于水谷津液運(yùn)化和化生受阻,骨、髓海及全身空虛失養(yǎng),表現(xiàn)為精神沉郁,四肢無力,食欲減退,可視黏膜蒼白等癥狀;另一方面,水液代謝運(yùn)化及氣化失司,水液積聚脾腎二臟生痰、生瘀,日久蘊(yùn)結(jié)成毒,表現(xiàn)為腰背部疼痛,小便清長,舌淡苔白厚滑,舌體胖大,脈沉遲細(xì)滑無力等癥狀。因此,本病采用健脾益腎,化濕解毒消瘀的治法,選擇經(jīng)方真武湯加減化裁治療。

真武湯出自漢代張仲景所著《傷寒論》一書,書中描述“少陰病,二三日不已,……,真武湯主之。”真武湯是由附子、白術(shù)、茯苓、芍藥、生姜組成,方中附子為君,化氣行水、溫腎暖脾,白術(shù)、茯苓為臣藥健脾益氣,利水滲濕,生姜為佐藥助附子溫陽化氣行水,助白術(shù)、茯苓健脾化濕,芍藥為佐藥制約附子,生姜烈性,從而發(fā)揮溫補(bǔ)脾腎、化濕降濁、溫陽利水之功效[9]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),附子、生姜、白芍通過抑制炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng),茯苓抑制腎纖維化,白術(shù)抑制轉(zhuǎn)化生長因子SCR的水平,保護(hù)腎臟,減輕慢性腎衰引起的癥狀[10]。近年來,真武湯加減治療在人醫(yī)慢性腎衰方面,療效明顯優(yōu)于西醫(yī)治療。如加味真武湯通過改善脾腎陽虛型MHD患者腎小球?yàn)V過功能,促進(jìn)機(jī)體水、電解質(zhì)代謝,增加透析充分性,減輕腎臟損害[11]。真武湯通過抑制Ⅰ、Ⅲ型膠原纖維增生、促進(jìn)其降解,抑制轉(zhuǎn)化生長因子SCR、UPQ及BUN水平、改善腎功能等作用[12]。真武湯加減通過上調(diào)腎組織AQP1、AQP2炎性復(fù)合體的表達(dá),抑制炎性因子TNF-α、IL-17表達(dá),延緩腎臟纖維化,同時(shí)降低尿素氮、肌酐水平,改善腎臟功能[13-15]。

基于以上的理論和研究,在本病例中采用真武湯加減化裁治療,在基礎(chǔ)方上加入西洋參、黃芪、姜半夏健脾益氣化痰,生大黃,丹參,生地黃通腑瀉濁、祛瘀生新、涼血解毒,川牛膝益腎填精、活血化淤,補(bǔ)腎固元,共同發(fā)揮健脾益腎,化濕解毒消淤的功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn),黃芪通過降低大鼠代謝毒素水平、提高腎小球?yàn)V過功能、增強(qiáng)代謝物的排出,達(dá)到治療CRF的目的[16]。大黃素抑制機(jī)體氧化應(yīng)激和微炎癥狀態(tài),降低血液中CRP、IL-6-和TNF-α水平,減輕CRF的微炎癥狀態(tài),提高CRF患犬的腎功能[17]。丹參可通過改變血液流變學(xué)減緩腎間質(zhì)纖維化,改善腎功能[18]。總之,犬慢性腎衰的發(fā)病的根本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí),即以脾腎虧虛為本,淤血、水濕、痰濁為標(biāo),始終堅(jiān)持標(biāo)本兼治,正確運(yùn)用中獸醫(yī)辨證論治的原則加減化裁真武湯治療該類疾病。