王文鈺 李時濃 郝重耀

前庭性偏頭痛是一種臨床常見的神經(jīng)血管性疾患,屬于良性復發(fā)性眩暈,具有高發(fā)病率、高復發(fā)率的特點。臨床上主要表現(xiàn)為偏頭痛與頭暈同時出現(xiàn),部分患者伴有畏光、畏聲等癥狀,屬中醫(yī)“眩暈”范疇。據(jù)調(diào)查研究顯示,在全球2.4億偏頭痛患者中,前庭性偏頭痛患病率高達10.3%～21%[1,2],且由于染色體顯性遺傳和內(nèi)分泌激素影響,女性患者居多[3]。常常因治療不及時或缺乏有效治療方法而導致病程較長、纏綿難愈,工作能力下降且生存質(zhì)量受到影響。

1 病因病機

前庭性偏頭痛在中醫(yī)學中多歸屬于“眩暈”范疇。綜合歷代醫(yī)家對眩暈的認識,其病因病機不外乎風、火、瘀、痰、虛五個方面,虛實夾雜,為本虛標實之證,以虛為本,風、火、痰、瘀為標。病位在腦竅,病變臟腑與五臟六腑關(guān)系密切,頗為復雜,其中以肝為主。眩暈病機多樣,加之患者體質(zhì)不一,是眩暈反復發(fā)作久不痊愈的重要原因。《景岳全書·眩運》強調(diào)指出“無虛不能作?！?又有《靈樞·衛(wèi)氣》曰:“上虛則?！?。腦髓空虛則清竅失養(yǎng),發(fā)為眩暈或疼痛。脾臟乃氣血生化之源,脾氣不足,則運化無力,導致氣血匱乏,精氣無以上承腦海,不榮而痛,故發(fā)頭痛,氣之精在乎血,氣虛則致血液運化不周,更甚者血脈阻塞,久而久之頭腦血竅失于榮養(yǎng),重時頭暈?zāi)垦！?/p>

2 醫(yī)案

李某,女,46歲。主訴:發(fā)作性頭痛頭暈2年余,加重3 d,2021年4月22日就診于山西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院。患者2年前工作勞累后開始出現(xiàn)左側(cè)頭部劇烈跳痛,有搏動感,頸項強痛,活動時加重,伴視物旋轉(zhuǎn),發(fā)作時自覺惡心、畏光、怕吵。癥狀持續(xù)5～10 min緩解,之后多于勞累或睡眠時間少、質(zhì)量差后發(fā)作,偶有發(fā)作時僅出現(xiàn)頭暈,視物旋轉(zhuǎn),走路漂浮感,而無頭痛癥狀。平素易于疲勞,頭暈耳鳴,倦怠無力,動輒汗出,面色萎黃,心悸健忘。自發(fā)病以來,胃納一般,二便調(diào),夜寐欠安,舌淡胖,邊有齒痕、苔薄白,脈弦細。未予系統(tǒng)治療,自行在家口服氟桂利嗪、布洛芬片等藥物,疼痛稍有緩解?；颊? d前熬夜加班后復發(fā),上述癥狀加重,服藥及休息后不能緩解,為求進一步診治,遂來山西中醫(yī)藥大學第二中醫(yī)院就診。查頭顱CT未見明顯異常,檢查前庭功能未見明顯異常改變。西醫(yī)診斷:前庭性偏頭痛。中醫(yī)診斷:眩暈(氣血虧虛型)。

2.1 治療

2.1.1 針刺治療取穴:主穴選取風池、百會、四神聰、上星、頭維、阿是穴,配穴選取足三里、肝俞、腎俞、胃俞、脾俞。針具選擇:選用 0.3 mm×40.0 mm毫針(華佗牌)。操作:囑患者充分暴露施術(shù)部位,百會、四神聰、上星、頭維平刺0.5～0.8 cm,其中上星針尖透向百會,肝俞、胃俞、脾俞穴斜刺0.5～0.8 cm,風池斜刺0.8～1.2 cm,針尖微下,朝鼻尖方向,余穴直刺,足三里行補法,余穴采用平補平瀉手法,針刺得氣后,留針30 min,治療期間囑患者閉目休息。注意事項:囑患者注意休息,避免勞累;注意保暖,以防感受外邪;規(guī)律作息,勞逸結(jié)合,放松心態(tài)。

2.1.2 雷火灸在患者留針的同時,選取百會、風池、足三里施予趙氏雷火灸。囑患者盡量避免移動,防止改變針刺方向和針刺深度。醫(yī)者點燃雷火灸條,艾火端距離皮膚2～4 cm,采用回旋、橫向、斜向手法在所選定的穴位上持續(xù)均勻施灸,每穴灸5 min,灸至局部皮膚微紅,深部組織發(fā)熱,以患者感覺局部有溫熱感而無灼痛感為宜,根據(jù)需要除去藥灰,保持艾火火勢。施灸過程中可將中指與食指分開置于施灸部位的兩側(cè),通過手指感覺來測知患者局部受熱程度,以便隨時調(diào)整施灸距離,防止燙傷。灸后囑患者注意局部皮膚保暖,以避外邪,多飲溫水,避免進食寒涼食物。

每天行1次針刺聯(lián)合雷火灸治療,每周治療6次,1周為1個療程。

2.2 治療效果患者經(jīng)過1個療程的治療,期間發(fā)作頻次較前明顯減少,頭痛頭暈程度較前明顯減輕,未訴畏光、怕吵。未再出現(xiàn)頸項強痛,疲乏感較前稍有好轉(zhuǎn),納可,眠差,二便正常,舌淡胖,苔薄白,脈弦細。第 2 個療程治療后,患者治療期間頭痛頭暈未再發(fā)作,平素疲勞、頭暈耳鳴、倦怠無力等癥狀明顯改善,納眠尚可,二便正常,舌淡苔薄,脈稍弦。囑患者注意勿勞累,避風寒,調(diào)暢情志。電話隨訪3個月,患者出現(xiàn)頭痛1次,但未有頭暈及其他癥狀,疼痛程度較前明顯減輕,休息片刻后癥狀消失,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈稍弦,效果良好。囑患者注意休息,勿勞累,保持規(guī)律作息。

接語:前庭性偏頭痛是通過對長期臨床實踐的總結(jié),發(fā)現(xiàn)一部分診斷為偏頭痛的患者在發(fā)病時會同時出現(xiàn)頭暈癥狀,且該癥狀既可以獨立于偏頭痛而發(fā)作,也可以和頭痛癥狀同時出現(xiàn),而由此在偏頭痛的診斷基礎(chǔ)上陸續(xù)提出相關(guān)概念,并逐漸意識到這可能是一種區(qū)別于偏頭痛的獨立疾病[4]。前庭性偏頭痛涉及多種病因、多重發(fā)病機制,以及多個生理系統(tǒng)。西醫(yī)對此病病因的認識尚不明了,認為此病的發(fā)生原因與精神情緒、飲食及生活習慣等密切相關(guān)。前庭性偏頭痛的發(fā)病機制較為復雜及不確定,目前國內(nèi)外在這方面的研究主要有以下幾種假說:神經(jīng)遞質(zhì)異常假說、離子通道缺陷假說、炎癥、皮質(zhì)擴散抑制假說、中樞信號整合異常假說、三叉神經(jīng)-血管功能異常假說以及遺傳基因異常假說等[5],當前各種學說還不能完全解釋前庭性偏頭痛的所有臨床證候,因此也可能是多種機制共同參與引起前庭性偏頭痛的發(fā)病。西醫(yī)對于前庭性偏頭痛的治療多參照偏頭痛,方法主要有藥物療法、神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)、行為療法,以及手術(shù)療法、調(diào)整生活方式等。其中藥物治療最為常見,雖可在短期內(nèi)取得效果,但遠期療效較差,且易使患者產(chǎn)生依賴性,毒副作用明顯[6],長期使用不僅不能有效控制疾病,還可使患者因過度使用鎮(zhèn)痛藥而產(chǎn)生較為嚴重的并發(fā)癥。

3 小結(jié)

近年來,隨著臨床治療偏頭痛的逐漸深入,中醫(yī)的豐富經(jīng)驗為其提供了獨特的優(yōu)勢,通過整體觀念和辨證論治來調(diào)節(jié)全身及臟腑功能,通過扶正祛邪,從而達到標本兼治的目的。針灸作為前庭性偏頭痛急性期的重要治療方法,具有操作簡單、安全有效、無不良反應(yīng)等優(yōu)勢。可改善腦組織局部血液循環(huán)?，F(xiàn)代多項研究顯示,針灸可增加眩暈患者腦部血流量,改善眩暈癥狀及程度[7]。本案中患者即屬氣血虧虛,治宜益氣養(yǎng)血,溫經(jīng)通絡(luò),止痛定眩。所謂“腧穴所在,主治所及”,針刺所選腧穴以頭竅局部腧穴為主。選取百會,督脈與手足三陽經(jīng)交匯于此,頭為諸陽之會,百會乃百脈之會,貫達全身,故針刺百會并施以雷火灸,穴法相宜,相得益彰,更能振奮機體陽氣,升清陽、調(diào)氣血以養(yǎng)腦髓,使清竅得養(yǎng),眩暈即止。四神聰為經(jīng)外奇穴,位于巔頂部,環(huán)繞百會分布,司一身陽氣,前后兩穴位于督脈,“從巔入絡(luò)腦”,針刺此穴能夠充分調(diào)動太陽、督脈之經(jīng)氣血上榮腦髓,使虛者實之,陽氣充實自然陰陽平衡,可達到醒腦健神、通督補髓之功效。風池為足少陽膽經(jīng)穴,位于陽維脈與手足少陽經(jīng)的交會之處,通過針灸該穴可梳調(diào)頭部氣血,達到調(diào)神導氣、祛風活血、通絡(luò)止痛之效,與百會相配以充養(yǎng)腦髓緩急治標。上星穴,督脈氣血由上星緩慢向上蒸騰,為治療眩暈常用穴,可緩解頭暈、目眩和頭痛之癥。頭維穴,足陽明胃經(jīng)與陽維脈、足少陽膽經(jīng)的交會穴,位于額角部,為陽明脈氣所發(fā)。頭為諸陽之會,頭部需要各條經(jīng)脈不斷輸入精微物質(zhì)及陽氣以維持正常運轉(zhuǎn),足陽明胃經(jīng)正屬多氣多血之經(jīng),胃經(jīng)氣血正是依靠頭維傳之于頭,起明目止痛之功。肝俞、腎俞、胃俞、脾俞穴,均歸屬足太陽膀胱經(jīng),具有滋補肝腎、強健脾胃、益精填髓的功效;足三里,胃經(jīng)合穴,針刺可健脾調(diào)胃,以滋生化之源,還是保健要穴,可增強人體免疫力。更有臨床研究證明,足三里穴借助艾灸溫通之效不僅能夠補益氣血還可以起到疏理頭面清竅之氣血,開竅醒腦之效,對治療頭暈、面痛及五官疾病頗有助益。阿是穴,無固定位置,按照壓痛點或其他反應(yīng)點來作為刺灸的部位,多位于病變部位附近,為髓海氣機轉(zhuǎn)輸之處,《醫(yī)學入門》中有:“偏正頭痛取阿是穴針之即愈”,也驗證了阿是穴治療頭痛等頭面部疾患的有效性,針刺可通調(diào)經(jīng)絡(luò)氣血,達到熄風定痛及清利頭目之功效。以上諸穴配伍,可共同起到調(diào)和氣血、升舉清陽、補充髓海、平肝熄風、鎮(zhèn)靜安神之功效。艾灸歷史悠久,作為傳統(tǒng)的外治方法,既能夠活血祛瘀、溫經(jīng)通絡(luò),還可以調(diào)節(jié)機體免疫力,進而改善眩暈患者的臨床癥狀。雷火灸,是根據(jù)傳統(tǒng)的灸法,結(jié)合現(xiàn)代的技術(shù)而創(chuàng)新發(fā)展的新一代艾灸療法,屬于明火懸灸療法的一種,其理論以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學說為基礎(chǔ),通過刺激經(jīng)絡(luò)腧穴達到疏通調(diào)和氣血,活血止痛,扶正固本,祛病防病等治療效果[8]。其艾條是用艾絨及具有溫通補虛、活血通絡(luò)作用的木香、黃芪、麝香、烏梅等多種藥材按照一定比例研末配制而成,藥力峻猛,滲透力強。雷火灸燃燒時會產(chǎn)生熱力和大量具有強熱輻射功效的遠近紅外線,通過強有力的熱傳導升高局部皮膚溫度,加速血液流動,進一步促進局部血液循環(huán)。藥物方面,雷火灸借助熱力作用將藥物在燃燒時產(chǎn)生的藥化因子逐漸滲透到組織深層,參與體內(nèi)循環(huán)[9]。藥物與熱效應(yīng)同時發(fā)揮作用,顯著提高了臨床療效,具有綜合效應(yīng),以及雷火灸艾條燃燒較慢,作用徐緩而深透,因此臨床療效較好?，F(xiàn)代雷火灸在操作上更是改變傳統(tǒng)雷火灸的實按法,采用明火懸起灸的方式刺激穴位,可以在全身各處施灸,特別是在艾炷不適合或不能放置的頭面部,擴大了中醫(yī)熱灸療法的治療范圍。施灸時醫(yī)者雙手協(xié)同操作,一手施灸,另一手隨時感受患者施灸部位溫度變化,能夠及時調(diào)整距離,防止燙傷,安全性高?！搬標粸?灸之所宜”,對于針刺所不能治療或治療效果不佳的疾病,灸法往往能夠彌補其不足之處,二者在治療中互為補充。針與灸之間的相互配合能夠更好地發(fā)揮二者的優(yōu)勢,起到一加一大于二的效果,從而提高臨床療效。綜上所述,針刺結(jié)合雷火灸療法可以發(fā)揮針刺、艾灸及藥物的多重作用,治療前庭性偏頭痛臨床效果較好,可顯著改善頭暈、頭痛癥狀,減少發(fā)作次數(shù),提高生活質(zhì)量。在療效最大化的同時,還具備應(yīng)用范圍廣,簡便效廉,操作方便,無明顯不良作用,患者易于接受的優(yōu)點,有利于臨床推廣應(yīng)用。