作者簡(jiǎn)介：張曉琴，女，本科，主管護(hù)師。

【摘要】 目的 探討不同膀胱灌注化療藥物對(duì)減輕尿毒癥合并非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者術(shù)后不適的效果。方法? 選取2018年5月—2020年5月于山西省第二人民醫(yī)院確診為尿毒癥合并初治非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌且符合入組條件的60例患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。2組患者均經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)后進(jìn)行膀胱灌注，觀察組使用羥喜樹(shù)堿，質(zhì)量濃度為10 mg/50 mL，10～20 mg/次；對(duì)照組使用吡柔比星，質(zhì)量濃度為20 mg/50 mL，30～50 mg/次。記錄2組患者術(shù)后不適發(fā)生情況，按WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組在膀胱灌注化療過(guò)程中不同程度的化療相關(guān)性不良反應(yīng)發(fā)生率均較低（P＜0.05）。所有患者完成6個(gè)療程的膀胱灌注化療后，觀察組腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間較對(duì)照組晚，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組腫瘤復(fù)發(fā)率為6.67%，低于對(duì)照組的20.00%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 相較吡柔比星，采用羥喜樹(shù)堿膀胱灌注可以更好地減輕尿毒癥合并非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的術(shù)后不適，并可降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 尿毒癥；非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；膀胱灌注

Study on the method of bladder perfusion in patients with uremia complicated with non-muscular invasive bladder cancer after operation

Zhang Xiaoqin.The Second People's Hospital of Shanxi Province，Taiyuan，Shanxi? 030000

【Abstract】 Objective To investigate the effect of different intravesical chemotherapy drugs on relieving postoperative discomfort of uremia patients with non muscle invasive bladder cancer. Methods 60 patients with uremia and newly treated non muscle invasive bladder cancer who were diagnosed in the Second People's Hospital of Shanxi Province from May 2018 to May 2020 and met the conditions for inclusion were randomly divided into the observation group and the control group， with 30 cases in each group. Both groups of patients underwent bladder perfusion after transurethral resection of bladder tumors， while the observation group received hydroxycamptothecin at a mass concentration of 10 mg/50 mL， 10-20 mg/dose. The control group used pirarubicin at a mass concentration of 20 mg/50 mL， 30-50 mg/dose. Record? the occurrence of postoperative discomfort in two groups of patients and evaluate according to WHO standards. Results Compared with the control group， the observation group had a lower incidence of chemotherapy related adverse reactions to varying degrees during bladder perfusion chemotherapy （P＜0.05）. After all patients completed 6 courses of bladder perfusion chemotherapy， the tumor recurrence time of observation group was later than that of control group， but the difference was not statistically significant （P＞0.05）. The recurrence rate of tumor in observation group was 6.67%， which was lower than 20.00% in control group， but the difference was not statistically significant （P＞0.05）. Conclusion? Compared with pirarubicin， hydroxycamptothecin intravesical instillation can better alleviate postoperative discomfort in uremia patients with non muscle invasive bladder cancer， and reduce the risk of tumor recurrence， which is worthy of clinical application.

【Key Words】 Uremia； Non muscle invasive bladder cancer； Bladder perfusion

中圖分類號(hào)：R692.5；R737.14? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）31-0084-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.31.028

尿毒癥是終末期腎病的主要臨床特征和并發(fā)癥，當(dāng)腎臟功能衰竭時(shí)，不能有效排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物堆積，引起多系統(tǒng)多器官損害。近年來(lái)尿毒癥患者不斷增加，由于患者腎臟功能喪失，尿量明顯減少，減弱了對(duì)尿路的沖刷作用，同時(shí)由于患者自身免疫功能低，使得惡性腫瘤的發(fā)病率明顯增加，尤以膀胱腫瘤多發(fā)。由于尿毒癥患者大多尿少或無(wú)尿，且需絕對(duì)限制飲水量，此類患者膀胱較正常膀胱容量小，敏感度較高。吡柔比星是膀胱內(nèi)化療常用藥物之一，但可引起不同程度的化療相關(guān)性膀胱炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的疼痛、刺激性癥狀。鑒于此，本研究旨在探討調(diào)整不同膀胱灌注藥物的給藥劑量及濃度對(duì)尿毒癥合并膀胱癌患者術(shù)后不適的影響，為減輕患者術(shù)后不適、提高患者依從性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2020年5月于山西省第二人民醫(yī)院確診為尿毒癥合并初治非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌且符合入組條件的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各30例。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、血生化及尿常規(guī)檢查，并進(jìn)行胸部X射線、腹部B超或CT等影像學(xué)學(xué)檢查，明確診斷并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2組患者性別、年齡等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究已獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后病理確認(rèn)為非浸潤(rùn)性癌（Tis、Ta、T1期）；合并慢性腎功能衰竭導(dǎo)致中重度尿毒癥；手術(shù)方式為經(jīng)尿道電切術(shù)；術(shù)后患者意識(shí)清晰，同意接受膀胱灌注治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺等臟器疾病，無(wú)法耐受手術(shù)及藥物治療者；合并急性尿路感染或腎盂腎炎者；對(duì)化療藥物過(guò)敏者；精神或意識(shí)障礙，無(wú)法配合治療者。

1.2 方法 所有患者于全身麻醉下行經(jīng)尿道電切腫瘤切除術(shù)。采用碘伏消毒，置入22F連續(xù)流腎盂鏡，300 W高頻電切器，設(shè)置切除模式，從正常黏膜處環(huán)形切除腫瘤，術(shù)后置入三腔球囊導(dǎo)尿管引流，術(shù)后24 h拔除導(dǎo)尿管。

觀察組于術(shù)后3～5 d進(jìn)行羥喜樹(shù)堿（質(zhì)量濃度

10 mg/50 mL）膀胱灌注化療，10～20 mg/次，1次/周，共6次。對(duì)照組于術(shù)后3～5 d進(jìn)行吡柔比星（質(zhì)量濃度20 mg/50 mL）膀胱灌注化療，30～50 mg/次，周期及次數(shù)同觀察組。2組患者于化療結(jié)束后進(jìn)行系統(tǒng)性化療或放療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）不良反應(yīng)。記錄2組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，按WHO抗癌藥物不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。（2）腫瘤復(fù)發(fā)。所有患者于術(shù)后每

3個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查，檢查內(nèi)容包括癥狀體征詢問(wèn)、影像學(xué)及膀胱鏡檢查，記錄2組患者腫瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng) 與對(duì)照組相比，觀察組在膀胱灌注化療過(guò)程中不同程度的化療相關(guān)性不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.2 腫瘤復(fù)發(fā)情況 所有患者均完成了6個(gè)療程的膀胱灌注化療。觀察組腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間較對(duì)照組晚，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次復(fù)查時(shí)，觀察組和對(duì)照組分別有2例（6.67%）、6例（20.00%）腫瘤復(fù)發(fā)，觀察組腫瘤復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中70%～80%為表淺性非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。作為一種長(zhǎng)期與慢性尿毒癥相關(guān)的疾病，尿毒癥可通過(guò)多種機(jī)制促使膀胱癌的發(fā)生、進(jìn)展。目前，經(jīng)尿道電切術(shù)是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一，但術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)率較高，中位復(fù)發(fā)時(shí)間約為1年，5年復(fù)發(fā)率可達(dá)50%～70%。術(shù)后早期采取膀胱內(nèi)化療可降低腫瘤復(fù)發(fā)率，是減少腫瘤復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)無(wú)病生存期的重要輔助治療手段。膀胱癌為臨床常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，多發(fā)于中老年人，居國(guó)內(nèi)泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，男性發(fā)病率遠(yuǎn)超于女性。2%以下的膀胱惡性腫瘤為腺癌，約5%的膀胱惡性腫瘤為鱗狀上皮細(xì)胞癌，超過(guò)90%的膀胱惡性腫瘤為最常見(jiàn)的膀胱移行上皮癌。初診時(shí)70%～80%患者確診為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，其中10%～30%的患者可發(fā)展至肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。患者癌癥分級(jí)較高則越易出現(xiàn)惡化情況，75%的高級(jí)別患者會(huì)在初診10年內(nèi)歷經(jīng)疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)甚至死亡。

膀胱癌是一種發(fā)生在膀胱黏膜上皮的惡性腫瘤，好發(fā)于中老年人，其發(fā)病機(jī)制可能與吸煙、職業(yè)接觸污染物、慢性炎癥、基因等因素有關(guān)。膀胱癌臨床表現(xiàn)以腹痛、血尿及排尿癥狀為主，其確診依賴于病理檢查，治療方法包括手術(shù)切除、化療、放療、免疫治療等。膀胱癌預(yù)后與腫瘤的分化程度、浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)提高患者預(yù)后非常重要。非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌是最常見(jiàn)的膀胱癌病理類型，約占膀胱癌的70%[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌具有高度復(fù)發(fā)傾向，術(shù)后輔助治療尤為重要。目前臨床上常用的術(shù)后輔助治療方法包括經(jīng)尿道注入法及化療灌注法，術(shù)后早期采取膀胱內(nèi)化療可有效防止腫瘤復(fù)發(fā)。多項(xiàng)研究表明，TURBT術(shù)后立即給予激素、巴克立芬等膀胱內(nèi)化療可以降低腫瘤復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)復(fù)發(fā)間期[2]。目前臨床常用的膀胱內(nèi)化療藥物包括多西他賽、屈他超等堿基類藥物和吡柔比星、表柔比星等蒽環(huán)類藥物，多西他賽可抑制腫瘤血管生成，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，但不良反應(yīng)較多[3]；吡柔比星可插入DNA雙鏈，抑制RNA合成，但可引起化學(xué)性膀胱炎[4]，因此探索新型藥物以減少患者不良反應(yīng)和提高其依從性是當(dāng)前研究熱點(diǎn)之一。貝伐珠單抗可抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，抑制血管生成，從而起到抗腫瘤作用[5]；鹽酸鹽更昔洛韋可改善免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺滅作用[6]。近年研究顯示，部分中藥提取物如紅景天素、蘆丁和肉桂酸等均具有抗癌和促凋亡作用，可作為潛在的膀胱內(nèi)化療藥物。蘆丁是一種天然提取物，可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤血管生成，且不良反應(yīng)少，值得進(jìn)一步研究[7]?？傮w而言，探索安全有效的新型膀胱內(nèi)化療藥物是當(dāng)前研究的重點(diǎn)方向之一，而針對(duì)不同患者人群也有不同的研究方向。對(duì)老年膀胱癌患者，是否需要減低藥物劑量以減少不良反應(yīng)、有效性和安全性之間如何平衡，有待大樣本隨機(jī)對(duì)照研究[8]；對(duì)存在不同程度尿毒癥的膀胱癌患者，藥物的給藥劑量、濃度、方式及不良反應(yīng)發(fā)生情況也有待深入研究。

本研究通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，比較了2種不同藥物經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后進(jìn)行膀胱內(nèi)化療對(duì)尿毒癥合并非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者術(shù)后不良反應(yīng)及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的影響，結(jié)果顯示，相較傳統(tǒng)的吡柔比星，應(yīng)用羥喜樹(shù)堿進(jìn)行膀胱灌注化療可以明顯減少患者的藥物不良反應(yīng)，并能降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究表明，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌術(shù)后應(yīng)用吡柔比星等化療藥物進(jìn)行膀胱灌注，可以降低腫瘤復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者的無(wú)病生存期[9]，但吡柔比星可引起不同程度的化學(xué)性膀胱炎，導(dǎo)致一些患者出現(xiàn)不同程度的刺激性癥狀、排尿困難等不良反應(yīng)[10]，嚴(yán)重影響患者的治療依從性。本研究結(jié)果顯示，與吡柔比星組相比，羥喜樹(shù)堿組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較低，提示相較吡柔比星，羥喜樹(shù)堿更適合尿毒癥合并非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后的輔助治療。本研究還發(fā)現(xiàn)，

2組患者腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)間和腫瘤復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但應(yīng)用羥喜樹(shù)堿進(jìn)行膀胱灌注化療可降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，這可能與羥喜樹(shù)堿作用于細(xì)胞周期不同階段，抑制腫瘤細(xì)胞增殖有關(guān)[11]。本研究也存在一定的不足之處，樣本量較小，研究時(shí)間較短，尚需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)時(shí)間跟蹤進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果；本研究?jī)H比較了2種藥物的療效差異，尚需開(kāi)展多種新型藥物的比較，以期尋找更適合尿毒癥合并非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者的膀胱內(nèi)化療方案。

綜上所述，對(duì)于尿毒癥合并非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，相較吡柔比星，采用羥喜樹(shù)堿經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)后進(jìn)行膀胱灌注化療，可以顯著減少患者的藥物不良反應(yīng)，并可降低腫瘤的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2023-07-27）