呂 敏，陳穎聰，溫慧軍

(1寶雞市中醫(yī)醫(yī)院康復醫(yī)學科，陜西 寶雞 721001；2寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 寶雞 721008)

近年來，腦梗死的發(fā)病率逐年升高，導致腦梗死偏癱患者越來越多，相當一部分患者在后期康復中因肢體功能受限而繼發(fā)抑郁，嚴重影響康復效果[1]。關于腦梗死偏癱患者繼發(fā)抑郁的機制尚未明確，國內(nèi)外研究認為，腦梗死偏癱患者伴隨的腦組織損傷，破壞單胺類傳導通路，導致腦內(nèi)5-羥色胺和去甲腎上腺素含量減少，是其繼發(fā)抑郁的重要原因[2-3]。同時，認知功能障礙亦是腦梗死偏癱患者的常見癥狀，其發(fā)生機制可能是多因素共同參與的機制。近年來，一些研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死偏癱患者的抑郁與認知功能障礙往往相伴發(fā)生，相互促進發(fā)展，如黃慧騰等[4]研究顯示，隨著腦梗死患者抑郁的發(fā)生，患者的認知功能情況隨之惡化。也有研究指出，抗抑郁藥物治療腦梗死偏癱患者并改善精神情緒的同時，亦可提高患者的認知功能[5]。然而腦梗死偏癱患者繼發(fā)抑郁是否直接導致認知功能障礙，關于這方面的研究鮮有報道，如能篩選出腦梗死偏癱患者繼發(fā)抑郁的危險因素，準確地評估認知功能障礙程度，有望為制定更有效的康復治療方案提供依據(jù)。對此，本研究目的在于分析腦梗死偏癱患者抑郁與認知功能障礙程度的關系及其相關影響因素，期望為尋找治療腦梗死偏癱患者抑郁及改善其認知功能的方法提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇寶雞市中醫(yī)醫(yī)院及寶雞市中心醫(yī)院自2019年3月至12月收治的166例腦梗死偏癱患者作為研究對象，根據(jù)患者的漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評分是否>17分且持續(xù)2周以上[6]，分為抑郁組(82例)與非抑郁組(84例)。納入標準：①年齡18～80歲；②具有明確的腦梗死病史，伴隨著偏癱；③發(fā)病前精神、情緒和認知功能正常，意識清楚，配合相關檢查和評分；④知悉研究內(nèi)容，簽署知情同意書。排除標準：①存在明顯的智力及語言障礙者；②患有嚴重的心、肝等相關的內(nèi)科疾病者；③有焦慮、抑郁等精神心理病史者；④合并其他顱內(nèi)疾病者。

1.2 方法

在所有患者入組后，收集一般基本資料，包括性別(男、女)，年齡(≤70歲、>70歲)，教育程度(小學及以下、中學、大學)，勞動方式(體力勞動、腦力勞動)，居住地(農(nóng)村、城鎮(zhèn))，醫(yī)療費用報銷形式(醫(yī)療保險、外地醫(yī)保)，吸煙(是、否)，飲酒(是、否)，高血壓(是、否)，糖尿病(是、否)，冠心病(是、否)，病灶數(shù)量(單灶、多灶)，病灶部位(左側前動脈區(qū)、右側前動脈區(qū)、左側中動脈區(qū)、右側中動脈區(qū)、左側后動脈區(qū)、右側后動脈區(qū))，癱瘓肢體肌張力Brunnstrom分級(Ⅱ～Ⅲ級、Ⅳ～Ⅴ級)；進行HAMD評分和簡易精神狀態(tài)評價量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)評分，由經(jīng)培訓并考核入組的研究人員對患者進行問卷調(diào)查，其中HAMD包括抑郁情緒、罪惡感、失眠等共21項，每項均使用5級評分法(評分范圍0～4分)，評分越高，說明抑郁越嚴重[7]；MMSE包括定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力和計算力(5分)、回憶能力(3分)、語言能力(9分)共5大方面、30項問答題目，回答正常得1分，回答錯誤不得分，評分范圍0～30分，評分越高，說明認知功能越好[8]。

比較兩組一般基本資料及MMSE中定向力、記憶力、注意力、計算力和語言能力的評分，使用Pearson相關性分析腦梗死偏癱患者HAMD評分與MMSE評分的關系；觀察腦梗死偏癱患者的認知功能障礙發(fā)生情況，以MMSE評分≤27分，作為判斷認知功能障礙的依據(jù)[9]；通過受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積(area under the curve，AUC)評價HAMD評分對認知功能障礙的預測效能，使用多因素logistic回歸分析腦梗死偏癱患者抑郁的獨立影響因素。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組一般基本資料比較

抑郁組與非抑郁組在年齡、勞動方式、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、病灶數(shù)量、癱瘓肢體肌張力Brunnstrom分級上差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組一般基本資料比較 [n(%)]

2.2 兩組MMSE評分情況比較

抑郁組定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力的評分及總分均低于非抑郁組(P<0.05，表2)。

表2 兩組MMSE評分情況比較 (分，

2.3 相關性分析

經(jīng)Pearson相關性分析，腦梗死偏癱患者HAMD評分與MMSE評分呈負相關(r=-0.264，P=0.000，圖1)。

HAMD：漢密爾頓抑郁量表；MMSE：簡易精神狀態(tài)評價量表。圖1 HAMD評分與MMSE評分的關系散點圖

2.4 腦梗死偏癱患者HAMD評分預測認知功能障礙的ROC曲線分析

在166例腦梗死偏癱患者中，發(fā)生認知功能障礙88例，占53.01%；經(jīng)ROC曲線分析，HAMD評分預測腦梗死偏癱患者發(fā)生認知功能障礙的敏感度為91.43%，特異度為89.76%，最佳截斷值為21.86分，AUC為0.912(圖2)。

HAMD：漢密爾頓抑郁量表。圖2 腦梗死偏癱患者HAMD評分預測認知功能障礙的ROC曲線

2.5 腦梗死偏癱患者抑郁影響因素的多因素logistic回歸分析

經(jīng)多因素logistic回歸分析，腦力勞動、高血壓、糖尿病和多發(fā)性梗死均是腦梗死偏癱患者抑郁的獨立影響因素(P<0.05，表3)。

表3 腦梗死偏癱患者抑郁影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

腦梗死偏癱后抑郁是患者康復過程中最主要的并發(fā)癥，屬于常見的繼發(fā)性情感障礙，早期發(fā)現(xiàn)和診治對于避免患者出現(xiàn)嚴重的行為異常及軀體癥狀具有重要的臨床意義。相關研究顯示，急性腦梗死后抑郁患者往往存在廣泛的認知功能障礙，原因尚未明確[10]。國內(nèi)外研究表明，腦梗死后抑郁狀態(tài)長期存在可影響患者的認知功能和康復效果[11-12]。由于腦梗死偏癱后抑郁患者易伴發(fā)神經(jīng)-內(nèi)分泌-心血管反應，如導致血壓升高、延長神經(jīng)功能恢復時間等，進而影響預后。與此同時，認知功能障礙不僅是腦梗死偏癱后遺癥狀中較為嚴重的一種，還是患者預后不良的重要指征[13]。TAKIZAWA等[14]研究表明，腦梗死偏癱后抑郁患者在認知功能方面表現(xiàn)更顯著的受損。由此推測，腦梗死偏癱后抑郁很可能與認知功能障礙有關。在本研究中，抑郁組定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力的評分及總分均低于非抑郁組，與KIM等[15]研究表明腦梗死偏癱后抑郁可引起認知功能減退的這一觀點相符，提示腦梗死偏癱后抑郁可能引起認知功能障礙。出現(xiàn)上述結果的原因，考慮在于抑郁情緒障礙可導致腦梗死偏癱患者大腦中層杏仁核、海馬等結構的形態(tài)和功能發(fā)生改變，進而在認知功能損害中發(fā)揮關鍵作用。

關于腦梗死偏癱后抑郁與認知功能障礙程度的關系如何，仍存在一定爭議，一些研究認為，如果腦梗死偏癱患者先有認知功能障礙，后出現(xiàn)抑郁，那么腦損傷可能是導致認知功能障礙的原因[16]。另有研究認為，腦梗死偏癱患者先出現(xiàn)抑郁而后繼發(fā)認知功能障礙，那么患者康復期間的抑郁狀態(tài)很可能與認知功能障礙有關[17]。本研究使用Pearson相關性分析，結果顯示：腦梗死偏癱患者HAMD評分與MMSE評分呈負相關(P<0.05)，與ERDEM等[18]的研究結果相符，提示腦梗死偏癱患者抑郁與認知功能障礙程度密切相關。為進一步提高對腦梗死偏癱患者發(fā)生認知功能障礙的預測水平，本研究通過ROC曲線分析，結果顯示：HAMD評分預測腦梗死偏癱患者發(fā)生認知功能障礙的敏感度為91.43%，特異度為89.76%，最佳截斷值為21.86分，AUC為0.912，提示HAMD評分預測認知功能障礙的效能較好。因此，對于腦梗死偏癱后抑郁患者而言，若HAMD評分≥21.86分時，應警惕認知功能障礙發(fā)生，及時接受認知功能鍛煉，借助神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，通過加快神經(jīng)功能的重建恢復，改善認知功能。值得注意的是，腦梗死偏癱患者發(fā)生認知功能障礙后，也可能加劇心理和生理失衡而致反應性抑郁?；诒狙芯拷Y果，有理由認為腦梗死偏癱患者抑郁與認知功能障礙可能存在交叉影響，相互促進，早期識別和積極干預抑郁和認知功能障礙，均有助于早期神經(jīng)功能的康復。

由于腦梗死偏癱患者繼發(fā)抑郁的發(fā)病機制尚未明確，研究其影響因素有助于指導康復治療，改善心理狀態(tài)。既往研究發(fā)現(xiàn)，年齡、并發(fā)癥、腦功能狀態(tài)等均可能影響腦梗死偏癱患者的心理狀態(tài)[19]。本研究結果顯示，抑郁組與非抑郁組在年齡、勞動方式、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、病灶數(shù)量上差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；提示腦梗死偏癱患者繼發(fā)抑郁可能是多種危險因素共同作用的結果。符惠芳等[20]研究顯示，部分腦梗死患者存在抑郁，與年齡、心腦血管疾病的危險因素、腦梗死病灶數(shù)量等有關，與本研究觀點相符。從本研究表3結果可知，經(jīng)多因素logistic回歸分析，腦力勞動、高血壓、糖尿病和多發(fā)性梗死均是腦梗死偏癱患者抑郁的獨立影響因素(P<0.05)；提示伴有高血壓、糖尿病和多發(fā)性梗死的腦梗死偏癱患者更易出現(xiàn)心理困難，發(fā)生抑郁的可能性增大，而腦力勞動是保護性因素，這為早期篩查腦梗死偏癱繼發(fā)抑郁的高危人群提供依據(jù)。分析原因，考慮在于高血壓和糖尿病引起的病變及多發(fā)性梗死均是腦內(nèi)5-羥色胺和去甲腎上腺素分泌及其作用通路的影響因素，降低腦內(nèi)神經(jīng)元的代償能力和適應能力，腦力勞動者腦內(nèi)突觸密度大、神經(jīng)元數(shù)量，擁有更強的大腦儲備能力，從而減小抑郁發(fā)生的風險?；诒狙芯拷Y果，推測對腦梗死偏癱后抑郁患者進行抗抑郁治療，有望在改善認知功能上取得進展，有待后續(xù)研究予以驗證。

綜上所述，腦梗死偏癱患者抑郁與認知功能障礙程度密切相關，其中高血壓、糖尿病和多發(fā)性梗死均是其存在抑郁的獨立危險因素，而腦力勞動是保護性因素，值得臨床予以重視。由于本研究樣本量不多，使用HAMD評分和MMSE評分判斷患者是否存在抑郁或認知功能易受患者教育程度的影響，可能對輕度抑郁或認知功能障礙不敏感，且未比較兩組患者發(fā)病前精神、情緒、認知功能基線水平，導致研究結果存在一定偏倚，有待日后擴大研究規(guī)模，改進研究設計，使用更準確的抑郁及認知功能篩查量表進行臨床評估，予以進一步證實。