陶 磊，朱曉蕾 (蘇州大學附屬張家港市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 蘇州 5600；南京醫(yī)科大學附屬明基醫(yī)院消化科，江蘇 南京 00)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)在西方國家是癌癥相關死亡的第二大病因。在中國，CRC位列六大常見癌癥之一，并在惡性腫瘤死亡率中排名第四[1]。結(jié)腸腺瘤的發(fā)病率受多種因素影響，隨著年齡增長而上升，并受地域和種族差異的制約。據(jù)統(tǒng)計，西方國家有超過20%的人群患有結(jié)腸腺瘤，而亞洲人群的發(fā)病率較低，在8.13%～16.50%之間[2]。多數(shù)癌癥起源于息肉，組織病理學將息肉分為非腺瘤性息肉和腺瘤性息肉兩類，其中腺瘤性息肉包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤和鋸齒狀腺瘤[3]，良性息肉可能因額外體細胞突變的積累而轉(zhuǎn)化為原位癌，腺瘤性癌變后則可能發(fā)展為CRC[4]。此外，結(jié)腸上皮細胞中的慢性炎癥導致的細胞因子和活性氧的生成會破壞Wnt/β-連環(huán)蛋白和堿基切除修復通路，從而增強細胞內(nèi)的分子級聯(lián)反應，改變組織的代謝狀態(tài)，并促使息肉的發(fā)展[5-6]。

在結(jié)腸鏡檢查過程中，需要切除腺瘤或鋸齒狀息肉的患者，其后續(xù)生活中發(fā)生更多息肉和最終患CRC的風險將上升。研究表明，CRC篩查有助于早期發(fā)現(xiàn)并切除息肉、癌前腺瘤或局部癌變，從而提高CRC患者的生存率[7]。當前，臨床上常用的結(jié)直腸腫瘤切除內(nèi)窺鏡技術包括息肉切除術、內(nèi)窺鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)和內(nèi)窺鏡粘膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)三種[8]。盡管內(nèi)鏡下結(jié)直腸腫瘤切除術的適應證在腫瘤大小和侵犯深度上有所擴大，但部分研究表明，經(jīng)過息肉切除術、EMR或ESD治療的患者中，仍可能發(fā)生局部復發(fā)[9-10]。根據(jù)過往薈萃分析結(jié)果顯示，EMR術后局部復發(fā)率最高可達50%[11]。因此，為降低內(nèi)鏡下結(jié)直腸腫瘤切除術后復發(fā)風險，多國推出了相應的腸鏡檢查指南，中國于2020年正式推出《中國結(jié)直腸癌早診早治專家共識》[12]，提出了針對不同風險人群進行有針對性篩查的模式。然而，目前尚未明確高危腺瘤切除前患者的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果對高危腺瘤切除后患者復發(fā)腺瘤性息肉和CRC的影響。因此，本研究基于有針對性篩查模式，收集并分析切除高危腺瘤患者群體在一年后復發(fā)腺瘤性息肉和CRC的情況，以及評估相關風險因素。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究回顧性收集2017年1月至2020年12月在南京醫(yī)科大學附屬明基醫(yī)院和蘇州大學附屬張家港市第一人民醫(yī)院進行結(jié)腸鏡檢查確定為高危腺瘤并進行切除治療的患者683名入組作為研究對象。研究在南京醫(yī)科大學附屬明基醫(yī)院倫理委員會和蘇州大學附屬張家港市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核批準下進行(許可證號：2017-104，2018SZ0089)。參與研究的對象相關信息在整個研究過程中均匿名化和去標識化。

納入標準：①年齡>18周歲；②進行伺機篩查行糞便免疫化學測試初篩陽性，或是通過《中國早期結(jié)直腸癌篩查流程專家共識意見(2019，上海)》[13]中“結(jié)直腸癌篩查高危因素量化問卷”評估為高危受檢者；③結(jié)腸鏡檢查為高危腺瘤并接受切除治療；④入院基本結(jié)腸鏡檢查資料以及一年回訪資料完整。排除標準：①結(jié)腸鏡檢查資料不完整；②炎癥性腸??；③家族性腺瘤性息肉??；④本次結(jié)腸鏡檢查切除治療前有過結(jié)腸切除手術史。

1.2 方法

回顧性地收集納入研究的所有研究對象的一般資料和先前結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，以一年后結(jié)直腸鏡檢查出現(xiàn)復發(fā)腺瘤性息肉和CRC為結(jié)局進行單因素和多因素logistic回歸分析，探究高危腺瘤的人群在一年后復發(fā)腺瘤性息肉和CRC的風險因素。

1.3 觀察指標

高危腺瘤是指患者在結(jié)腸鏡檢查檢出3個及以上伴高級別上皮內(nèi)瘤變的管狀絨毛狀腺瘤，或腺瘤直徑≥10 mm。復發(fā)性病變包括復發(fā)腺瘤性息肉和CRC。復發(fā)腺瘤性息肉包括：有至少3個<10 mm管狀腺瘤、有至少1個≥10 mm管狀腺瘤、有至少1個絨毛狀腺瘤、腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變、有至少1個≥10 mm鋸齒狀病變、有至少1個伴有上皮內(nèi)瘤變的無蒂鋸齒狀息肉或傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤以及鋸齒狀息肉病綜合征。CRC診斷符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》[14]中病理學檢查標準。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本資料

研究對象基本資料見表1。683名研究對象平均年齡為(61.23±9.13)歲，高危腺瘤切除一年后，有104名患者出現(xiàn)了復發(fā)性病變，復發(fā)率為15.23%，其中82名(12.01%)為復發(fā)腺瘤性息肉，22名(3.22%)為CRC。

表1 研究對象入院時的基本資料

2.2 基線結(jié)直腸鏡檢查結(jié)果與一年后結(jié)腸鏡檢查復發(fā)性病變之間的關系

高危腺瘤切除治療前結(jié)腸鏡結(jié)果與一年后結(jié)腸鏡檢查復發(fā)性病變之間的關系見表2。所有研究對象依據(jù)是否出現(xiàn)復發(fā)性病變與基線結(jié)直腸鏡檢查結(jié)果依次進行單因素和多因素logistic回歸分析(表3)。賦值情況：男性賦值為“1”，女性賦值為“0”；年齡≥60歲賦值為“1”，<60歲賦值為“0”；基線結(jié)腸鏡檢查患者有至少3個<10 mm管狀腺瘤、有至少1個≥10 mm管狀腺瘤、有至少1個絨毛狀腺瘤、腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變、有至少1個≥10 mm鋸齒狀病變、有至少1個伴有上皮內(nèi)瘤變的無蒂鋸齒狀息肉或傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤以及鋸齒狀息肉病綜合征情況的賦值為“1”，未出現(xiàn)以上該情況則賦值為“0”。logistic回歸分析結(jié)果顯示，男性(P=0.009)、年齡≥60歲(P=0.002)、有至少1個≥10 mm管狀腺瘤(P<0.001)、有至少1個伴有上皮內(nèi)瘤變的無蒂鋸齒狀息肉或傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(P<0.001)是一年后結(jié)腸鏡檢查復發(fā)性病變的獨立危險因素。

表2 基線結(jié)直腸鏡檢查結(jié)果與一年后結(jié)腸鏡檢查復發(fā)性病變之間的關系 [n(%)]

表3 logistic回歸分析一年后結(jié)腸鏡檢查復發(fā)性病變的危險因素

2.3 基線結(jié)直腸鏡檢查結(jié)果與一年后結(jié)腸鏡檢查復發(fā)腺瘤性息肉以及CRC之間的關系

高危腺瘤切除治療前結(jié)腸鏡結(jié)果與一年后結(jié)腸鏡檢查復發(fā)腺瘤性息肉之間的關系見表4，與一年后結(jié)腸鏡檢查CRC之間的關系見表5。所有研究對象依據(jù)是否出現(xiàn)復發(fā)腺瘤性息肉或CRC與基線結(jié)直腸鏡檢查結(jié)果依次進行單因素和多因素logistic回歸分析(表6～7)。賦值情況與2.2的賦值情況一致。分析結(jié)果顯示，男性(P=0.015)、年齡≥60歲(P<0.001)、有至少1個≥10 mm管狀腺瘤(P<0.001)、有至少1個絨毛狀腺瘤(P<0.001)、有至少1個伴有上皮內(nèi)瘤變的無蒂鋸齒狀息肉或傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(P<0.001)是一年后結(jié)腸鏡檢查復發(fā)腺瘤性息肉的獨立危險因素。此外，年齡≥60歲(P<0.001)、有至少1個≥10 mm管狀腺瘤(P=0.012)、有至少1個伴有上皮內(nèi)瘤變的無蒂鋸齒狀息肉或傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(P=0.003)是一年后結(jié)腸鏡檢查CRC的獨立危險因素。

表4 基線結(jié)直腸鏡檢查結(jié)果與一年后結(jié)腸鏡檢查復發(fā)腺瘤性息肉之間的關系 [n(%)]

表5 基線結(jié)直腸鏡檢查結(jié)果與一年后結(jié)腸鏡檢查CRC之間的關系 [n(%)]

表7 logistic回歸分析一年后結(jié)腸鏡檢查CRC的危險因素

3 討論

CRC是全球第三大常見癌癥。據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，CRC在男性最常診斷出的癌癥中排名第三，女性則位居第二，2018年共有180萬新病例和近86.1萬例死亡[15-16]。CRC的發(fā)病風險受環(huán)境和遺傳因素影響，其發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)存在顯著差異?，F(xiàn)有研究表明，60歲以下患者的發(fā)病率呈上升趨勢，這些患者通常在病程較晚時才出現(xiàn)癥狀，疾病狀況往往較為嚴重[17]。CRC中約2/3源于腺瘤性息肉的發(fā)展，盡管息肉的發(fā)展與CRC的發(fā)展密切相關，但不同亞型之間的惡性潛能存在差異[18]。目前尚未明確高危腺瘤切除前患者結(jié)腸鏡檢查的不同腺瘤亞型對高危腺瘤切除后患者復發(fā)腺瘤性息肉和CRC的影響。因此，本研究基于伺機篩查模式，收集分析切除高危腺瘤的人群在一年后復發(fā)腺瘤性息肉和CRC的情況以及評估其風險因素。

本研究共納入683名研究對象，高危腺瘤切除一年后，104名患者出現(xiàn)復發(fā)性病變，復發(fā)率為15.23%，其中82名(12.01%)為復發(fā)腺瘤性息肉，22名(3.22%)為CRC。男性、年齡≥60歲、有至少1個≥10 mm管狀腺瘤、有至少1個伴有上皮內(nèi)瘤變的無蒂鋸齒狀息肉或傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤是一年后結(jié)腸鏡檢查復發(fā)性病變的獨立危險因素(P<0.05)。對復發(fā)腺瘤性息肉的分析結(jié)果顯示，男性、年齡≥60歲、有至少1個≥10 mm管狀腺瘤、有至少1個伴有上皮內(nèi)瘤變的無蒂鋸齒狀息肉或傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤是一年后結(jié)腸鏡檢查復發(fā)腺瘤性息肉的獨立危險因素(P<0.05)。在CRC方面，年齡≥60歲、有至少1個≥10 mm管狀腺瘤、有至少1個伴有上皮內(nèi)瘤變的無蒂鋸齒狀息肉或傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤是一年后結(jié)腸鏡檢查CRC的獨立危險因素(P<0.05)。

根據(jù)組織學特征和潛在分子途徑，至少可將息肉分為三種亞型：管狀/絨毛狀腺瘤、增生性息肉和無蒂/傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤。管狀/絨毛狀腺瘤以腺瘤組織型為特征，而增生性息肉和無蒂/傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤均具有鋸齒狀組織型[19]。增生性息肉患病率高于管狀/絨毛狀腺瘤患病率和無蒂/傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤患病率。盡管已描述增生性息肉惡性轉(zhuǎn)化的風險增加，但其致瘤潛力被認為低于管狀/絨毛狀腺瘤和無蒂/傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤[20]。此外，患癌癥的風險與以前遇到的息肉的數(shù)量和大小密切相關。因此，具有惡性潛能的多發(fā)性結(jié)腸息肉的發(fā)展將導致患CRC的終生風險增加。由于管狀/絨毛狀腺瘤的惡性潛能，被診斷為腺瘤性息肉病的患者，患CRC的風險增加。

不同組織學類型的息肉在大腸中表現(xiàn)出不同的解剖分布。盡管不同類型的息肉可能分布在整個大腸，但腺瘤和增生性息肉普遍位于遠端結(jié)腸[21]，而無蒂鋸齒狀息肉通常見于近端結(jié)腸，它們似乎是CRC的前兆。在意大利人群中進行的一項研究中，38.0%的病例在近端結(jié)腸、40.7%在左結(jié)腸、14.3%在直腸發(fā)現(xiàn)鋸齒狀病變。各種不可改變和/或可改變的風險因素可能會影響息肉的發(fā)生。不可改變的因素包括年齡、性別和種族，而可改變的因素，如不健康的飲食、吸煙、過度飲酒、缺乏運動和肥胖，與息肉風險和腸道菌群組成改變獨立相關[22]。

總之，本研究基于伺機篩查模式，收集分析切除高危腺瘤的人群在一年后復發(fā)腺瘤性息肉和CRC的風險因素。研究結(jié)果顯示，男性、年齡≥60歲、有至少1個≥10 mm管狀腺瘤、有至少1個伴有上皮內(nèi)瘤變的無蒂鋸齒狀息肉或傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤均與高危腺瘤切除一年后結(jié)腸鏡檢查復發(fā)性病變和一年后結(jié)腸鏡檢查CRC有關。這些發(fā)現(xiàn)有助于更好地理解CRC的發(fā)病機制和風險因素，為臨床實踐提供有價值的參考，以便在未來制定更有效的篩查和預防策略。