林丹丹，趙莉莉，施芳芳，陳雅婷，潘國(guó)南

溫州東海司法鑒定所，浙江 瑞安 325200

1 案例

1.1 簡(jiǎn)要案情

被鑒定人，男，35 歲，某年10 月26 日03：50，駕駛輕型廂式貨車(chē)碰撞道路中央綠化帶及路燈后受傷，具體傷情不詳。同日04：15，該男在被救護(hù)車(chē)送醫(yī)途中又遭遇車(chē)輛追尾交通事故。被鑒定人訴在救護(hù)車(chē)追尾事故中，未從救護(hù)車(chē)內(nèi)的擔(dān)架上摔下來(lái)，但救護(hù)車(chē)內(nèi)儀器設(shè)備掉落砸傷左下肢，具體砸傷部位不明。法院委托要求對(duì)第二次交通事故能否造成被鑒定人左下肢損傷進(jìn)行鑒定。

1.2 病史摘要

被鑒定人因“車(chē)禍致左下肢疼痛出血2 h 余”入院。體格檢查：左膝腫脹，壓痛、叩擊痛陽(yáng)性，可及骨擦音、骨擦感；左足內(nèi)側(cè)可見(jiàn)長(zhǎng)約10 cm 開(kāi)放性創(chuàng)口，創(chuàng)緣尚整齊，創(chuàng)面中度污染，中度出血；左足壓痛、叩擊痛陽(yáng)性，可及骨擦音、骨擦感，伴活動(dòng)受限。受傷當(dāng)日數(shù)字X 射線(xiàn)攝影（digital radiography，DR）示：左髕骨、左跟骨粉碎性骨折，左側(cè)第2、3 跖骨骨折。入院后行“左足開(kāi)放傷清創(chuàng)探查+距骨跟骨骨折內(nèi)固定+脛后動(dòng)脈修復(fù)內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)左足內(nèi)側(cè)開(kāi)放創(chuàng)面，長(zhǎng)約10 cm；距骨及跟骨骨折，距骨骨折塊約4 cm×2 cm×3 cm；跟腱止點(diǎn)跟骨撕脫骨塊約4 cm×5 cm×3 cm，創(chuàng)面重度污染，局部骨外露，脛后動(dòng)脈斷裂，活動(dòng)性出血；行“左髕骨骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)左髕骨粉碎骨折。出院診斷為左足開(kāi)放性損傷，左跟骨骨折，左脛后動(dòng)脈斷裂，左髕骨骨折，左骰骨骨折，左側(cè)第2、3 跖骨骨折，左拇趾近節(jié)骨折。

傷后8 月余住院行左髕骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)、左跟骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)+植骨術(shù)。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

傷后2 年余進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。一般情況可，神志清，查體合作。左膝關(guān)節(jié)前側(cè)見(jiàn)1 條長(zhǎng)13.0 cm 縱行條狀瘢痕，色淡紅，質(zhì)軟；左側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直0°、屈曲130°，右側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直0°、屈曲145°。左小腿肌肉輕度萎縮，小腿周徑（脛骨粗隆下10 cm處）：左側(cè)38.0 cm、右側(cè)41.0 cm。左足跟部至左足背內(nèi)側(cè)見(jiàn)一條長(zhǎng)13.5 cm的橫行條狀瘢痕，色淡紅，質(zhì)軟。左側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈10°、跖屈35°，右側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈10°、跖屈60°。左足第1 趾跖趾關(guān)節(jié)背屈50°、趾間關(guān)節(jié)跖屈60°，右足第1 趾跖趾關(guān)節(jié)背屈85°、趾間關(guān)節(jié)跖屈60°，余趾活動(dòng)可。四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，腱反射存在，雙側(cè)病理征未引出。

1.4 閱片所見(jiàn)

損傷當(dāng)日（10 月26 日）左膝（圖1A～B）、踝（圖1C～D）DR 片示：左側(cè)髕骨見(jiàn)多條骨折線(xiàn)，略呈放射狀，骨折端上下分離，內(nèi)見(jiàn)多塊小骨碎片，左足跟骨后上方跟骨結(jié)節(jié)處見(jiàn)多發(fā)碎骨片，并向上方移位，左足第2 跖骨遠(yuǎn)端見(jiàn)斜行骨折線(xiàn)，骨折端呈螺旋形分離，左足第2 跖骨近端及第3 跖骨遠(yuǎn)段見(jiàn)骨折線(xiàn)，內(nèi)踝處見(jiàn)異物影，提示左髕骨粉碎性骨折、左跟骨結(jié)節(jié)撕脫粉碎性骨折及左足第2、3 跖骨骨折。

圖1 10 月26 日左側(cè)下肢DR 片F(xiàn)ig.1 DR film of the left leg on October 26

10月29日左足CT平掃及三維重建（圖2）示：左足跟骨撕脫性骨折內(nèi)固定術(shù)后，左足跟骨后上方跟骨結(jié)節(jié)處仍可見(jiàn)多發(fā)撕脫碎骨片；左足距骨骨折內(nèi)固定術(shù)后，距骨體內(nèi)后側(cè)滑車(chē)關(guān)節(jié)面處見(jiàn)骨折線(xiàn)，外端骨質(zhì)粉碎；左足骰骨粉碎性骨折，第2、3 跖骨頸及基底部均見(jiàn)多發(fā)骨折線(xiàn)，跖骨頸骨折形態(tài)呈螺旋形伴移位，跖骨近端見(jiàn)多條縱行骨折線(xiàn)，另見(jiàn)偽影，結(jié)合平掃重建考慮拍片時(shí)左足移動(dòng)所致；左足第1 趾近節(jié)趾骨見(jiàn)多條斜行骨折線(xiàn)交錯(cuò)，累及兩端關(guān)節(jié)面，提示骨折。

圖2 10 月29 日左足CT 平掃及圖像重建Fig.2 CT plain scan and image reconstruction of the left foot on October 29

1.5 鑒定意見(jiàn)

被鑒定人第一次交通事故系作為駕駛員的前碰撞事故，第二次交通事故系作為傷員仰臥于救護(hù)車(chē)擔(dān)架上的追尾事故，其左下肢的損傷難以在第二次事故中形成，更符合第一次交通事故作為駕駛員所致。

2 討論

研究[1-2]表明，發(fā)生交通事故時(shí)，汽車(chē)內(nèi)所有人員幾乎都是通過(guò)與車(chē)內(nèi)物體相撞擊這一途徑而造成損傷。但由于人體在車(chē)內(nèi)所處的位置不同，且這些位置所對(duì)應(yīng)車(chē)內(nèi)設(shè)備物件的形狀又有差別，所以可導(dǎo)致車(chē)內(nèi)不同位置上的人體造成不同的損傷特征。駕駛員和乘員由于所處的位置不同，其形成的損傷部位、損傷特征、損傷后果亦大不相同[3]，鑒別時(shí)需結(jié)合案情調(diào)查綜合判定。

駕駛員周?chē)黠@有別于其他位置的設(shè)備物件，如腳踏板、儀表盤(pán)、方向盤(pán)等，由于事故發(fā)生瞬間駕駛員多可預(yù)見(jiàn)撞擊已不可避免，雙足往往會(huì)本能地同時(shí)向下用力踩離合器和剎車(chē)板，握緊方向盤(pán)，向前用力支撐。當(dāng)汽車(chē)前部被碰撞時(shí)，通常在0.2 s 內(nèi)人體和車(chē)輛均突然減速到零，駕駛員身體因慣性作用與車(chē)內(nèi)設(shè)備物件碰撞[4]，故而汽車(chē)前碰撞的交通事故中，駕駛員可形成如下特征性損傷[5]：方向盤(pán)損傷（胸腹部撞擊、擠壓方向盤(pán)形成），踏腳板損傷（欲緊急剎車(chē)的愿望使駕駛員左、右腳分別同時(shí)用力踩踏離合器、剎車(chē)板[6]，這時(shí)候，由車(chē)輛碰撞產(chǎn)生的沖擊力會(huì)集中傳導(dǎo)至承重腿上，可造成踝關(guān)節(jié)脫位或骨折，跟腱斷裂），儀表盤(pán)損傷（駕駛員上肢支撐方向盤(pán)而下肢則較松動(dòng)，緊急制動(dòng)時(shí)因慣性致膝關(guān)節(jié)前沖與儀表盤(pán)發(fā)生撞擊形成，碰撞力作用于髕骨，此時(shí)髕骨多發(fā)生粉碎性骨折[7-8]），上肢損傷（事故發(fā)生時(shí)猛然轉(zhuǎn)動(dòng)方向盤(pán)或與之相撞擊形成）等。

2.1 關(guān)于髕骨骨折的成傷機(jī)制

髕骨骨折常見(jiàn)橫行、縱行、粉碎性、撕脫性骨折，其中橫行骨折最多見(jiàn)，縱行骨折和撕脫性骨折較為少見(jiàn)[9]。骨折可由直接暴力、間接暴力導(dǎo)致。間接暴力由股四頭肌牽拉所致，通常為橫形骨折，多伴有明顯移位，粉碎骨折多由髕前遭受直接暴力所致（如墜落傷、儀表盤(pán)損傷、踢傷[9]）。作為駕駛員的前碰撞交通事故中，被鑒定人為屈膝狀態(tài)，屈膝時(shí)髕骨后方受股骨髁的反作用力，使得髕骨前方承受較大張力，事故發(fā)生時(shí)膝前（髕骨前方）遭前碰撞直接暴力，髕骨與儀表盤(pán)接觸面發(fā)生接觸形成支點(diǎn)[7]，同時(shí)緊急制動(dòng)時(shí)下肢反射性用力踩踏離合踏板亦可致股四頭肌猛然收縮，此時(shí)髕骨可同時(shí)遭受直接暴力與間接暴力。

救護(hù)車(chē)遭追尾事故中，被鑒定人作為乘員仰臥于擔(dān)架上，其自述系在救護(hù)車(chē)追尾事故中被救護(hù)車(chē)內(nèi)儀器設(shè)備掉落砸中致傷，當(dāng)時(shí)未從救護(hù)車(chē)內(nèi)的擔(dān)架上摔落，救護(hù)車(chē)內(nèi)儀器設(shè)備掉落砸擊系縱向壓縮外力直接打擊髕骨，為直接暴力，縱向砸擊的直接外力可以造成髕骨粉碎性骨折，但骨折往往分離不嚴(yán)重[10]。被鑒定人的髕骨骨折呈放射狀粉碎性骨折，伴上下分離，更符合直接暴力和間接暴力共同作用所致，單一間接暴力難以造成其髕骨骨折。因此，筆者認(rèn)為其髕骨骨折不符合在救護(hù)車(chē)追尾事故中造成。

2.2 關(guān)于跟骨骨折的成傷機(jī)制

被鑒定人跟骨骨折位于跟骨結(jié)節(jié)（跟腱止點(diǎn)）處，骨折形態(tài)系撕脫粉碎性骨折，骨折未累及跟距關(guān)節(jié)面。撕脫性骨折常見(jiàn)于黏附在骨質(zhì)上的?。欤┙M織因猛力收縮所形成的骨質(zhì)塊狀缺損[11]。根據(jù)被鑒定人自述，在本次救護(hù)車(chē)遭追尾事故中，其躺在救護(hù)車(chē)內(nèi)的擔(dān)架上沒(méi)有摔落，救護(hù)車(chē)內(nèi)有儀器設(shè)備掉落砸中其左下肢。仰臥位時(shí)，雙下肢均呈外旋狀態(tài)，此種體位下，重物砸擊致跟骨骨折，其多為軸向壓縮力所致的壓縮、塌陷骨折[11]，與本案中被鑒定人跟骨結(jié)節(jié)撕脫粉碎性骨折顯然不符。而作為駕駛員在貨車(chē)前碰撞事故中，碰撞的暴力沖擊可使腳踩踏板的足踝部突然背屈或（和）軀體突然前屈，致跟腱牽拉附著的跟骨結(jié)節(jié)形成撕脫性骨折。因此認(rèn)為，其跟骨骨折更符合作為駕駛員的前碰撞交通事故所致。

2.3 關(guān)于足內(nèi)側(cè)裂創(chuàng)的成傷機(jī)制

被鑒定人左足內(nèi)側(cè)開(kāi)放性橫行創(chuàng)口自足背近端延伸至跟腱處，創(chuàng)緣尚整齊，創(chuàng)口內(nèi)可見(jiàn)跟骨結(jié)節(jié)、距骨骨折端。就傷后影像資料顯示，此處皮膚創(chuàng)口下方或周邊未見(jiàn)可以刺破皮膚的骨折斷端，結(jié)合救護(hù)車(chē)內(nèi)陳設(shè)位置等，車(chē)內(nèi)應(yīng)無(wú)可以在短時(shí)間內(nèi)造成此創(chuàng)的銳器。另外，救護(hù)車(chē)遭追尾事故中，車(chē)內(nèi)儀器設(shè)備掉落砸擊左下肢所形成的創(chuàng)口應(yīng)為鈍器創(chuàng)，鈍器創(chuàng)的特征為創(chuàng)緣不平整、擦傷與挫傷并存等，但被鑒定人左足的開(kāi)放性創(chuàng)口創(chuàng)緣尚整齊，不符合此種致傷方式。同時(shí)，救護(hù)車(chē)內(nèi)空間狹小，車(chē)內(nèi)設(shè)備多為便攜式救護(hù)設(shè)備（如心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀），其掉落形成的砸擊外力作用難以形成左足內(nèi)側(cè)約10 cm 的巨大裂創(chuàng)。有研究[12]表明，足部與踏板接觸后會(huì)產(chǎn)生背屈、內(nèi)翻和外翻的動(dòng)態(tài)響應(yīng)，當(dāng)足部受迫過(guò)度背屈會(huì)增加足部舟骨、距骨及足部韌帶撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此認(rèn)為，該處損傷更符合作為駕駛員的前碰撞交通事故中，左足遭受強(qiáng)大的足背屈、外翻暴力，作用力超過(guò)皮膚及骨組織的強(qiáng)度極限所致的裂創(chuàng)。

2.4 關(guān)于距骨骨折的成傷機(jī)制

被鑒定人距骨骨折的部位位于距骨體滑車(chē)的后內(nèi)側(cè)，距骨體前寬后窄、下寬上窄，外側(cè)面和內(nèi)側(cè)面分別與外踝和內(nèi)踝相關(guān)節(jié)?；谄浣馄式Y(jié)構(gòu)，說(shuō)明損傷時(shí)距骨體受到距骨關(guān)節(jié)面的軸向壓力而形成骨折[13]。救護(hù)車(chē)遭追尾事故中，被鑒定人作為乘員仰臥于擔(dān)架上，左下肢呈自然外旋狀態(tài)，車(chē)內(nèi)儀器設(shè)備跌落砸擊足踝內(nèi)側(cè)，如該直接暴力造成距骨內(nèi)后側(cè)滑車(chē)關(guān)節(jié)面骨折，則必然造成撞擊部位的骨折（即距骨內(nèi)側(cè)面相鄰的脛骨內(nèi)踝骨折），但被鑒定人的內(nèi)踝無(wú)骨折跡象，顯然該起事故的致傷方式與被鑒定人的損傷不符。而作為駕駛員在貨車(chē)前碰撞事故中，碰撞產(chǎn)生的沖擊可使足踝部遭受強(qiáng)大的背伸、外翻暴力，脛骨與距骨發(fā)生較大的相對(duì)位移，致脛骨內(nèi)踝尖撞擊距骨內(nèi)后側(cè)滑車(chē)關(guān)節(jié)面，形成骨折[14]，該致傷方式更符合被鑒定人的損傷。另外，距骨骨質(zhì)致密，其骨折大多為高能量損傷，救護(hù)車(chē)遭追尾事故中車(chē)內(nèi)設(shè)備掉落可形成高能量暴力的依據(jù)亦不足。因此認(rèn)為，其距骨骨折更符合作為駕駛員的前碰撞交通事故所致。

2.5 關(guān)于骰骨骨折的成傷機(jī)制

骰骨骨折多由于足部間接暴力所致，被鑒定人左足骰骨為粉碎性骨折，說(shuō)明該間接外力為高能量暴力。作為駕駛員在貨車(chē)前碰撞交通事故中，左足踝可因腳踩踏板呈背屈、外翻位，因碰撞產(chǎn)生的間接暴力形成左骰骨粉碎性骨折。而救護(hù)車(chē)遭追尾事故中，被鑒定人仰臥于擔(dān)架上，此時(shí)難以出現(xiàn)左足部扭曲的狀態(tài)。另外被鑒定人自述被掉落的設(shè)備砸擊，具體砸傷部位不明，砸擊系縱向外力，為垂直暴力作用，一般多使外傷骨質(zhì)發(fā)生壓縮或塌陷，其骰骨粉碎性骨折顯然與該砸擊外力機(jī)制不符。因此認(rèn)為，其在本次救護(hù)車(chē)遭追尾事故中難以形成左骰骨粉碎性骨折。

2.6 關(guān)于跖趾骨骨折的損傷機(jī)制

跖骨為管狀骨，其骨折形態(tài)分為橫行、粉碎性、螺旋形、斜行4 種。橫行和粉碎性骨折多由于直接暴力所致，骨折發(fā)生于暴力作用點(diǎn)。螺旋形和斜行骨折則多由于間接外力如扭轉(zhuǎn)力所致。足部的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，最大的特點(diǎn)是弓形結(jié)構(gòu)的存在，非負(fù)重時(shí)第1、4、5 跖骨頭相互作用構(gòu)成前足橫弓的基底，第2、3跖骨頭微微向上抬起；負(fù)重時(shí)第2、3、4 跖骨頭下沉，前足變寬，橫弓消失[15]。有研究[16-18]表明，第2、3 跖骨的解剖結(jié)構(gòu)較薄弱，卻承擔(dān)著較多的負(fù)荷，負(fù)重狀態(tài)下第2、3 跖骨頭下壓力大于其余跖骨，其生理解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)決定了第2、3 跖骨在負(fù)重應(yīng)力狀態(tài)下好發(fā)骨折。救護(hù)車(chē)遭追尾事故中，被鑒定人仰臥于擔(dān)架上，左足處于非負(fù)重的狀態(tài)，重物砸擊系直接暴力，直接暴力僅造成暴力接觸部位的骨折，因暴力大小不同可造成粉碎性骨折或單純橫行骨折，如為點(diǎn)狀接觸面，則應(yīng)造成一處跖骨骨折，如為片狀接觸面，則為接觸面邊緣應(yīng)力部位的跖骨骨折。而作為駕駛員在貨車(chē)前碰撞事故中，與腳踏板接觸的暴力為縱向傳導(dǎo)的間接暴力，間接暴力多在骨質(zhì)應(yīng)力薄弱處形成骨折，同時(shí)腳踩踏板的動(dòng)作可形成類(lèi)似于足部應(yīng)力負(fù)重狀態(tài)，從而導(dǎo)致足應(yīng)力薄弱部位骨折。觀察被鑒定人跖骨骨折的特征，第2、3 跖骨基底部縱行粉碎性骨折，跖骨頸螺旋形骨折伴移位，難以用直接暴力解釋?zhuān)_踏板損傷的致傷方式可以形成該損傷，因此認(rèn)為，其第2、3 跖骨骨折更符合作為駕駛員的前碰撞事故所致。

趾骨共有14 塊，其中第1 趾骨兩節(jié)趾骨較為粗壯，其余4 趾較為細(xì)小，生活中大多數(shù)情況下的趾骨骨折皆因重物打擊或者碾壓足背引起，這種方式形成的骨折一般呈橫行或粉碎性[19]。觀察被鑒定人左足第1 趾近節(jié)趾骨骨折形態(tài)，可見(jiàn)多條斜行骨折線(xiàn)交錯(cuò)，累及兩端關(guān)節(jié)面，此種形態(tài)的骨折難以用單一作用點(diǎn)的重物砸擊致傷方式解釋?zhuān)虼苏J(rèn)為，其左足第1 趾近節(jié)趾骨骨折更符合作為駕駛員的前碰撞事故所致。

綜上所述，被鑒定人所有損傷均位于左下肢（左髕骨，左跟骨，左距骨，左足骰骨，左足第2、3 跖骨，左足第1 趾骨折，左足內(nèi)側(cè)開(kāi)放性裂創(chuàng)），說(shuō)明在交通事故發(fā)生時(shí)，其主要通過(guò)左下肢與車(chē)內(nèi)物體發(fā)生碰撞而造成上述損傷。因此，被鑒定人左下肢的損傷更符合在10 月26 日03：50 作為駕駛員在前碰撞事故中一次性形成，同日04：15 作為救護(hù)車(chē)乘員（傷者）的事故難以形成。