郭芮含 吳權(quán)龍

干眼為多因素引起的慢性眼表疾病,是由淚液的質(zhì)、量及動(dòng)力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡,可伴有眼表炎性反應(yīng)、組織損傷及神經(jīng)異常,造成眼部多種不適癥狀和(或)視功能障礙[1]。其臨床主要表現(xiàn)為眼睛的干澀感、疲勞感、異物感、針刺感、瘙癢感等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)角膜炎或者角膜潰瘍,甚至引起視力下降。隨著現(xiàn)代生活的發(fā)展,人們長(zhǎng)期熬夜、頻繁使用視頻終端,加之全球變暖、大氣污染、霧霾加重等大環(huán)境變化,干眼的發(fā)病率逐漸增高,并呈現(xiàn)出年輕化、低齡化的發(fā)展趨勢(shì)[2],成為國(guó)內(nèi)外眼科的研究熱點(diǎn)。目前,西醫(yī)主要通過(guò)人工淚液等替代療法進(jìn)行對(duì)癥治療,但效果并不理想。

在中醫(yī)眼科中,干眼是指以白睛不赤不腫,而自覺(jué)眼內(nèi)干澀,甚至視物昏朦為主要癥狀的眼病。其屬于“白澀癥、干澀昏花、神水將枯癥”等疾病范疇,認(rèn)為干眼主要由臟腑失司,陰精虧虛所致。歷代醫(yī)家多從肝腎論治干眼,然而有學(xué)者發(fā)現(xiàn),從肺論治能取得較為理想的效果[3]。本文淺析從肺論治干眼,具體如下。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 肺主氣司呼吸《素問(wèn)·五藏生成》中有載:“諸氣者,皆屬于肺”,《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》中有載:“肺者,氣之本”。肺是氣體交換的場(chǎng)所,通過(guò)肺的呼吸作用,使得清氣進(jìn)入體,并排出濁氣,實(shí)現(xiàn)與外界的氣體交換,維持人體正常生命活動(dòng)。同時(shí),肺主一身之氣的生成和運(yùn)行,肺吸入的清氣,與脾胃運(yùn)化的水谷精微物質(zhì)所化生的水谷之氣在肺中相結(jié)合,生成宗氣,布散全身,充養(yǎng)各臟腑組織。正如張景岳所說(shuō):“肺主氣,氣調(diào)則營(yíng)衛(wèi)臟腑無(wú)所不至”。《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》中提出:“水化于氣”,說(shuō)明氣能生津,若出現(xiàn)肺氣虛,則會(huì)導(dǎo)致津液生成不足,即淚液生成不足,易出現(xiàn)干眼。《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中提出:“氣行則水行,氣滯則水滯”,說(shuō)明氣能行津,肺氣推動(dòng)津液運(yùn)行全身,若肺氣虛則推動(dòng)無(wú)力,津液運(yùn)行不暢,難以上行濡養(yǎng)雙目,故易發(fā)生干眼。

1.2 肺氣宣降 主行水《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中說(shuō):“飲入于胃,游溢精氣,上輸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”,表明人體津液、精微物質(zhì)等的運(yùn)行輸布與肺關(guān)系密切。肺氣發(fā)揮其宣發(fā)作用,將脾轉(zhuǎn)輸至肺的津液和精微物質(zhì)中較清的部分,向上向外布散,上至頭面諸竅,滋養(yǎng)目珠,外達(dá)全身皮毛肌腠以濡潤(rùn)之;發(fā)揮肺氣的肅降作用,將脾轉(zhuǎn)輸至肺的津液和精微物質(zhì)中較厚重的部分,向下向內(nèi)輸送到其他臟腑以濡潤(rùn)之,并將目珠代謝所產(chǎn)生的濁物下輸至腎臟或膀胱。通過(guò)肺氣宣降,推動(dòng)和調(diào)節(jié)機(jī)體津液的輸布代謝,體現(xiàn)肺臟具有行水的功能,《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》稱(chēng)之為“通調(diào)水道”。若肺氣充盛,宣降得當(dāng),則臟腑精氣運(yùn)行通暢,化為淚液,目珠得養(yǎng)而潤(rùn)澤有神。目珠及周?chē)}絡(luò)得到滋養(yǎng),則衛(wèi)外有權(quán),可增強(qiáng)其抵御外邪的能力。若肺氣不足,宣降失司,氣機(jī)不暢,臟腑精氣難以上承,水液代謝異常,無(wú)以化生淚液潤(rùn)養(yǎng)目珠,目失所養(yǎng)則干澀不舒,目珠及其周?chē)}絡(luò)失養(yǎng),抵御外邪能力減弱,如有外邪侵襲,則會(huì)進(jìn)一步加重干眼的癥狀。

1.3 肺為嬌臟 居高位 易受邪肺位于胸腔,覆蓋于五臟六腑之上,位置最高,有“華蓋”之稱(chēng),《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“肺者,五臟六腑之蓋也”,且肺與外界相通,所以外邪侵襲首先犯肺,且肺性喜潤(rùn)惡燥,不耐寒熱,更易受燥邪侵襲,故若外感燥邪,或余邪未盡,伏于體內(nèi),化燥傷津,肺氣郁滯,宣降失司,阻礙津液輸布,陰津匱乏,目失所榮,則目珠干燥,若病日久,則肺陰損耗加劇,肺氣不行,目珠枯澀難明。

1.4 肺主皮毛 主白睛《素問(wèn)·五臟生成》中提出:“肺之合皮也,其榮毛也”。肺主皮毛,皮毛位于體表,具有抵御外邪,保護(hù)機(jī)體的功能。從解剖上講,結(jié)膜、角膜等結(jié)構(gòu)位于眼球的最外層;從功能上講,上述結(jié)構(gòu)可發(fā)揮抵御外邪、保護(hù)內(nèi)層組織的作用。因此,可將結(jié)膜、角膜等看作目之皮毛,且干眼的發(fā)生部位位于結(jié)膜、角膜,故干眼的發(fā)生與肺密切相關(guān)[4]。根據(jù)“五輪學(xué)說(shuō)”,白睛即現(xiàn)代解剖中的球結(jié)膜、球筋膜和前部鞏膜,屬于氣輪,內(nèi)應(yīng)于肺,白睛疾病多與肺有關(guān),干眼屬于白睛疾病,治療白睛疾病,首當(dāng)治肺,復(fù)治其節(jié),故干眼可從肺論治。

2 肺臟受損致干眼的機(jī)制

2.1 感受外邪風(fēng)熱之邪外襲,因其性輕揚(yáng)炎上,而肺居高位,故首先侵犯肺臟。目珠之表為白睛,內(nèi)應(yīng)于肺,故風(fēng)熱之邪易傷白睛,導(dǎo)致干眼的發(fā)生;暴風(fēng)客熱或天行赤眼治療未愈時(shí)余熱未清,隱伏肺脾之絡(luò),氣分伏火,灼傷津液,淚液減少,發(fā)為干眼。感受外邪,伏而發(fā)病者,治宜扶正祛邪,清熱利肺。

2.2 肺熱傷津熱邪壅肺,郁熱化火,循經(jīng)上攻于目,損耗津液,影響津液化生,淚液生成減少,出現(xiàn)干眼。治宜清熱潤(rùn)肺,養(yǎng)陰滋陰。

2.3 燥邪傷肺干眼屬于燥證范疇,燥易損耗氣血津液,而肺為嬌臟,易傷及肺陰,肺陰耗損,不能上榮于目,目失濡養(yǎng),出現(xiàn)眼部干澀等癥狀[4],唇燥口干、大便秘結(jié)等燥邪煎灼津液的相關(guān)癥狀亦可出現(xiàn)。燥邪傷肺者,治宜以滋陰潤(rùn)燥,滋補(bǔ)肺陰為主。

2.4 肺陰不足白睛內(nèi)應(yīng)于肺,肺陰不足,白睛失于濡養(yǎng),發(fā)為干眼。多由溫?zé)岵〔〕倘站?暗耗津液所致,致使津液虧虛,同時(shí)虛火上炎,加劇津液的損耗,出現(xiàn)眼干澀不爽、不耐久視,伴口鼻咽干等癥狀。津血同源,若陰血不足則津液化生無(wú)源,也可出現(xiàn)發(fā)為干眼,并見(jiàn)毛發(fā)枯槁,肌膚不榮等陰虧血少的癥狀。故肺陰不足者,治宜滋陰潤(rùn)肺,補(bǔ)氣養(yǎng)血。

3 從肺論治干眼的臨床探索

從肺論治干眼,在臨床上已有很多研究報(bào)道。白雪等[5]通過(guò)統(tǒng)計(jì)近10年的干眼文獻(xiàn),總結(jié)中醫(yī)藥治療干眼的用藥規(guī)律,發(fā)現(xiàn)功效為清肺潤(rùn)燥、益氣養(yǎng)陰的中藥方劑如養(yǎng)陰清肺湯及引經(jīng)藥,使用頻數(shù)最多,提出肺陰不足證為干眼的常見(jiàn)證候,故多從肺論治干眼。

蘇夢(mèng)茹等[6]將82例干眼癥(肺陰虧虛證)隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組,觀察對(duì)照潤(rùn)目生津湯聯(lián)合人工淚液與單純使用人工淚液 (聚乙烯醇滴眼液)治療干眼的療效。結(jié)果提示觀察組的總有效率為92.68%,高于對(duì)照組的75.61%,表明潤(rùn)目生津湯聯(lián)合人工淚液滴眼治療干眼癥(肺陰虧虛證)能夠有效改善患者的干眼癥狀,調(diào)節(jié)基礎(chǔ)淚液分泌量及淚膜破裂時(shí)間,改善角膜熒光染色,降低其炎癥反應(yīng),改善其生活質(zhì)量。汪偉等[7]將60例干眼肺陰不足證患者隨機(jī)分為2組,觀察養(yǎng)陰清肺湯配合羥糖苷滴眼液與單純使用羥糖苷滴眼液的療效,結(jié)果顯示養(yǎng)陰清肺湯治療肺陰不足證干眼療效顯著。馮督[8]收集74例干眼患者,自擬清肺地黃湯滋陰清肺,聯(lián)合眼針治療,觀察組總體有效率為 94.59%,對(duì)照組為72.97%,結(jié)果顯示患者臨床癥狀減輕,淚液分泌功能改善。梅冰逸[9]以養(yǎng)陰清肺湯配合涼霧熏蒸眼部治療肺陰不足證干眼療效顯著,分析其有促進(jìn)淚液分泌的作用。蘇晶等[10]研究表明,養(yǎng)陰宣肺湯可以增加淚液分泌、改善淚膜情況和減輕干眼癥狀,總體療效較單純?nèi)斯I液好且安全穩(wěn)定。鄧之華[11]臨床觀察滋陰清肺湯結(jié)合聚乙二醇滴眼液治療干眼肺陰不足證的療效顯著,其作用機(jī)制可能與降低IL-1β、IL-6及TNF-α的表達(dá)相關(guān)。史俊等[12]采用參麥潤(rùn)燥方治療肺陰虧虛型干眼,結(jié)果顯示患者的FL評(píng)分、SRI及SAI顯著降低,淚液分泌、淚膜破裂時(shí)間顯著升高,淚液中的炎性因子水平明顯降低,效果較對(duì)照組更為顯著,表明參麥潤(rùn)燥方可增加干眼患者淚膜穩(wěn)定性,減輕患者局部炎癥反應(yīng)。

4 醫(yī)案舉隅

案1:林某,女,42歲,某雜志社編輯。2021年9月10日于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科門(mén)診就診。主訴:雙眼干澀不爽5個(gè)月余。患者自5個(gè)多月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼干澀不爽、畏光、不耐久視。曾于外院診斷為“干眼”,予以左氧氟沙星滴眼液、人工淚液點(diǎn)眼,癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)癥見(jiàn):雙眼干澀不爽、畏光、不耐久視、眼紅伴干咳少痰、便秘。舌紅少津,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。眼部專(zhuān)科檢查:雙眼視力1.0,右眼眼壓15 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),左眼眼壓16 mm Hg,雙結(jié)膜充血(+),雙眼角膜點(diǎn)狀上皮脫落,FL(+),KP(-),雙眼前房中深,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射正常,雙眼晶狀體透明。雙眼淚膜破裂時(shí)間5 s,淚液分泌試驗(yàn):右5 mm/5 min、左3 mm/5 min。西醫(yī)診斷:干眼癥(雙眼)。中醫(yī)診斷:白澀癥(肺陰不足證)。治療法則:滋陰潤(rùn)肺。方劑:予以養(yǎng)陰清肺湯加減。處方:白芍10 g,生地黃15 g,玄參15 g,麥冬10 g,牡丹皮10 g,百合15 g,桑白皮10 g,密蒙花10 g,甘草5 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后溫服。配合玻璃酸鈉滴眼液滴雙眼,每日4次,每次1～2滴。

2021年9月17日二診:雙眼干澀不爽減輕,眼稍紅,稍畏光,舌紅,苔薄少津,脈細(xì)無(wú)力。眼部專(zhuān)科檢查:雙眼視力1.0,右眼眼壓13 mm Hg,左眼眼壓14 mm Hg,雙結(jié)膜充血(±),雙眼角膜透明,FL(±),KP(-),余檢查同前。原方加枸杞子10 g,菊花10 g。7劑,煎服法及局部用藥同上。

9月24日三診:雙眼干澀不爽、畏光癥狀消失,干咳、便秘已愈,舌淡紅,苔薄黃,脈細(xì)。眼部專(zhuān)科檢查:雙眼視力1.0,右眼眼壓14 mm Hg,左眼眼壓15 mm Hg,雙眼結(jié)膜充血(-),雙眼角膜透明,FL(-)。予上方再服7劑,鞏固療效,后患者未再來(lái)就診,電話(huà)隨訪(fǎng),述未再出現(xiàn)不適,囑患者注意休息,注意用眼衛(wèi)生,避免用眼過(guò)度,少食辛辣刺激之品。

按語(yǔ):患者肺陰不足,陰虛生內(nèi)熱,虛火上炎,耗傷津液,目失濡潤(rùn),故眼部干澀不爽、不耐久視,眼紅、干咳少痰、便秘、舌紅少津、苔薄黃、脈細(xì)數(shù)均為肺陰不足之征。治宜滋陰潤(rùn)肺。養(yǎng)陰清肺湯加減方中生地黃、玄參、百合養(yǎng)陰潤(rùn)燥,清肺解毒為君藥;輔以麥冬、白芍助生地黃、玄參、百合、桑白皮養(yǎng)陰清肺潤(rùn)燥,牡丹皮助生地黃、玄參涼血解毒為臣藥;密蒙花清熱瀉火,養(yǎng)肝明目,退翳;使藥以甘草瀉火解毒,調(diào)和諸藥。諸藥合之,共奏養(yǎng)陰清肺之功,故肺陰不足之白澀癥乃愈。

案2:鄧某,女,35歲,某公司職員。2022年8月12日初診。主訴:雙眼感干澀不適、畏光流淚2月余?；颊?個(gè)多月前患“紅眼病”,治療后癥狀好轉(zhuǎn),但由于經(jīng)常熬夜工作,未徹底治愈?，F(xiàn)癥見(jiàn):雙眼干澀不適、畏光流淚,眼稍紅,納寐可,二便正常。舌紅,苔薄黃,脈數(shù)。眼部專(zhuān)科檢查:雙眼視力0.6,矯正視力雙眼1.0,右眼眼壓14 mm Hg,左眼眼壓13 mm Hg,雙結(jié)膜充血(+),角膜透明,KP(-),雙眼前房中深,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射正常,雙眼晶狀體透明。雙眼淚膜破裂時(shí)間4 s,淚液分泌試驗(yàn):右4 mm/5 min、左5 mm/5 min。西醫(yī)診斷:干眼癥(雙眼)。中醫(yī)診斷:白澀癥(邪熱留戀證)。治療法則:清熱利肺。方劑:予以桑白皮湯加減。處方:桑白皮10 g,旋覆花(包煎)10 g,玄參10 g,麥冬12 g,黃芩10 g,菊花10 g,地骨皮10 g,桔梗10 g,密蒙花10 g,甘草3 g。7劑,水煎服,每日1劑,早晚飯后溫服。

2022年8月19日二診:雙眼干澀不適減輕,眼稍紅,畏光流淚明顯緩解,舌紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。眼部專(zhuān)科檢查:雙眼視力0.6,矯正視力雙眼1.0,右眼眼壓15 mm Hg,左眼眼壓13 mm Hg,雙結(jié)膜充血(+),角膜透明,余檢查同前。再予原方7劑。

8月26日三診:雙眼干澀不適、畏光流淚癥狀消失,眼不紅,舌紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。眼部專(zhuān)科檢查:雙眼視力0.6,矯正視力雙眼1.0,右眼眼壓14 mm Hg,左眼眼壓15 mm Hg,雙結(jié)膜無(wú)充血(+),角膜透明,余檢查同前。淚液分泌試驗(yàn):右10 mm/5 min、左12 mm/5 min。囑患者服知柏地黃丸,每日2次,每次9 g,以鞏固療效。

按語(yǔ):患者因“紅眼病”治療不徹底,熱邪傷陰,余邪未盡,隱伏于肺脾兩經(jīng),致畏光流淚,干澀不爽,白睛遺留少許赤絲細(xì)脈,遲遲不退,瞼內(nèi)亦輕度紅赤等癥;舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈數(shù)皆為邪熱留戀之征。治宜清熱利肺。桑白皮湯加減方中桑白皮、地骨皮、黃芩、旋覆花清降肺中伏熱為君藥;玄參、麥冬清肺潤(rùn)燥;菊花清利頭目為臣藥;密蒙花清熱瀉火、養(yǎng)肝明目、退翳為佐藥;桔梗載藥上浮,引藥入經(jīng);甘草調(diào)和諸藥。諸藥合之,共奏清肺養(yǎng)陰、養(yǎng)肝明目之功,白澀癥乃愈。

5 結(jié)論

干眼主要是由津液不能濡養(yǎng)目珠所致,津液的生成不足或輸布不及均會(huì)導(dǎo)致目珠失于潤(rùn)澤,發(fā)為干眼。從肺論治干眼在臨床上逐漸得到廣泛應(yīng)用,并取得了較好的療效,治以清肺潤(rùn)燥、益氣養(yǎng)陰。同時(shí),在從肺論治干眼的基礎(chǔ)上,兼顧其他臟腑,辨證論治,注意臟腑間的相互聯(lián)系,爭(zhēng)取做到“治病求本”“標(biāo)本兼治”,開(kāi)闊新思路,提高干眼的臨床療效。