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近年來,世界范圍內(nèi)的肥胖發(fā)病率逐年增長,中國成年居民超重或肥胖的人數(shù)或已達(dá)總?cè)丝诘?0%[1]。全國范圍內(nèi)的抽樣調(diào)查顯示高血壓病患病率逐漸增高,且呈現(xiàn)年輕化趨勢[2]。研究表明,高血壓病合并肥胖癥患者長期預(yù)后不佳,易合并內(nèi)分泌、心血管系統(tǒng)疾病,肥胖患者血壓偏高的風(fēng)險為正常體質(zhì)量者的2.9倍[3,4]。肥胖伴隨高血壓病的發(fā)病機(jī)制目前還未明晰,大部分肥胖相關(guān)性高血壓患者經(jīng)過藥物干預(yù)可以使血壓達(dá)標(biāo),但仍然可能會出現(xiàn)頭暈頭痛、失眠、耳鳴等癥狀,有研究證實,部分減肥藥的濫用可能會引起血壓升高、心動過速等不良反應(yīng)且停藥后體質(zhì)量易反彈[5]。針刺治療操作簡易,在幾千年的中醫(yī)傳承中已被證實安全有效。因此,針對肥胖相關(guān)性高血壓在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療可更好地控制血壓,減輕體質(zhì)量,提高生活質(zhì)量。

1 發(fā)病機(jī)制

肥胖相關(guān)性高血壓的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,目前認(rèn)為其與以下相關(guān)系統(tǒng)及神經(jīng)激活機(jī)制關(guān)系密切。

1.1 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活肥胖相關(guān)性高血壓發(fā)生的重要機(jī)制之一是交感神經(jīng)的激活[6]。激活交感神經(jīng)的因素可能包括血管緊張素Ⅱ水平增高、瘦素水平增高、胰島素抵抗、低脂聯(lián)素血癥、低饑餓素血癥等[7]。瘦素是由白色脂肪組織分泌的一種激素,在肥胖動物模型實驗中證實,瘦素水平升高,引起中樞系統(tǒng)胰島素分泌增多,腎交感神經(jīng)激活,導(dǎo)致血壓升高[8]。

1.2 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活研究發(fā)現(xiàn),患有高血壓病的人群,血漿腎素與醛固酮濃度與BMI呈正相關(guān),肥胖相關(guān)性高血壓患者體內(nèi)RAAS活性提高[9,10]。超重狀態(tài)下,由于炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激效應(yīng),血管緊張素原分泌增多,RAAS激活引起腎血管收縮,腎血流量及腎小球濾過率減低,血壓隨之升高[11]。

1.3 血管功能改變肥胖和高血壓狀態(tài)均可影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能,同時血管內(nèi)皮細(xì)胞對胰島素的反應(yīng)降低[12],一氧化氮生成減少,引起血管內(nèi)皮依賴性舒張功能障礙,增加了血管阻力,造成血壓升高。

1.4 睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)肥胖與OSAS密切相關(guān),兩者相互影響。研究發(fā)現(xiàn),OSAS患者肥胖發(fā)生率較高,脂肪組織產(chǎn)生的脂肪細(xì)胞因子可能帶來低度炎癥相關(guān)代謝異常[13]。此外,流行病學(xué)研究表明,40%～60%的OSAS患者同時患有高血壓病,呼吸睡眠暫停情況的發(fā)生導(dǎo)致患者夜間缺氧,血管收縮,進(jìn)一步引起血壓升高[14]。

2 中醫(yī)認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)中沒有肥胖相關(guān)性高血壓的明確病名,但據(jù)其生理病理及臨床表現(xiàn),可參考“頭痛”“眩暈”“肥人”等論治。基本病機(jī)為氣血陰陽失衡,風(fēng)火痰瘀為患。《類證治裁·眩暈》提出:“良由肝膽乃風(fēng)木之臟,相火內(nèi)寄,其性主動主升。或由身心過動,或由情志郁勃,或由地氣上騰,或由冬藏不密,或由年高腎液已衰,水不涵木,以致目昏耳鳴”。表明眩暈的致病因素與飲食、情志、年齡、外邪等密切相關(guān)。該病的病機(jī)總屬本虛標(biāo)實,本虛為氣血腎精不足,髓海失充;標(biāo)實則由于風(fēng)、火、痰等擾亂清竅所致。研究顯示肥胖相關(guān)性高血壓中醫(yī)辨證以痰濕壅盛證最為多見,約占50.07%,這與中醫(yī)學(xué)“肥人多痰濕”的理念不謀而合,其他證型中陰虛陽亢證較多,占25.00%,陰陽兩虛型證13.99%,肝火亢盛型證10.94%[15]。

3 西醫(yī)治療

肥胖相關(guān)性高血壓病治療的主要目標(biāo)為控制血壓、體質(zhì)量及改善肥胖相關(guān)的代謝紊亂,治療方式有進(jìn)行生活方式干預(yù)、藥物控制及外科手術(shù)等。對此類人群,臨床指南首先推薦其改善生活方式,即低鹽低脂飲食,適當(dāng)運動,戒煙限酒等,如若不能減輕體質(zhì)量的5%,且BMI仍高于28 kg/m2,則建議進(jìn)行藥物干預(yù)。肥胖患者如同時有糖尿病、冠心病等危險因素,進(jìn)行3個月的生活方式干預(yù)后效果仍不顯著者則推薦藥物治療。對亞洲人群,當(dāng)BMI≥32.5 kg/m2,則推薦其可以考慮采用外科手術(shù)治療[16]。

3.1 生活方式干預(yù)健康飲食主要為低熱量、低糖、高蛋白飲食,控制體質(zhì)量,以期糾正代謝紊亂。減脂運動根據(jù)個人耐受量不同推薦的運動方式,如有氧運動、無氧運動等,中醫(yī)的傳統(tǒng)運動方式也可進(jìn)行推廣使用。研究發(fā)現(xiàn)運動聯(lián)合飲食療法效果更佳,能有效改善心血管適應(yīng)能力,提升生活質(zhì)量[17]。

3.2 西醫(yī)藥物治療5大類降壓藥物中,其中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI) 和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥物在降壓的同時,具有改善胰島素抵抗、減輕脂肪病變等作用,可作為肥胖相關(guān)性高血壓的首選用藥,余藥物也可酌情使用。減肥藥物按作用機(jī)制可分為食欲抑制劑和脂肪吸收抑制劑,兩類藥物的代表藥品分別為利拉魯肽與奧利司他,均有助于減肥與控制血壓[18]。

3.3 手術(shù)治療減重代謝手術(shù)的機(jī)制主要通過減少能量攝入、調(diào)節(jié)激素水平和免疫反應(yīng)等實現(xiàn),具有高效快速的特點,為當(dāng)前臨床診療提供了新的手段。根據(jù)不同機(jī)制,常用的有限制性手術(shù)、吸收不良型手術(shù)、限制結(jié)合吸收不良性手術(shù)及新型減重代謝手術(shù)等[19]。研究發(fā)現(xiàn),四分之三的代謝綜合征患者通過減重手術(shù),BMI、收縮壓、三酰甘油、空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)均降低[20]。

4 中醫(yī)針灸療法

針刺療法可以通過刺激經(jīng)絡(luò)穴位,疏通氣機(jī),補(bǔ)虛瀉實,調(diào)整陰陽,無論針對降壓和減輕體質(zhì)量都有一定的作用。

4.1 針刺針灸作用于肥胖相關(guān)性高血壓的作用機(jī)制可能為:一方面,抑制患者過度亢盛的食欲及胃腸消化吸收功能;另一方面,調(diào)理臟腑,提高基礎(chǔ)代謝率,從而達(dá)到減重的目的,進(jìn)而控制血壓。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),針灸不僅在降低BMI、減重、降壓方面有明顯效果,而且能改善各項血脂指標(biāo),表明針灸療法同時具有減肥和降壓的雙重作用[21]。

4.2 溫針灸溫針灸即采用針刺與艾灸相結(jié)合的方式,通過溫通經(jīng)脈,進(jìn)一步達(dá)到平衡氣血陰陽的最終治療效果。有學(xué)者通過觀察西藥聯(lián)合溫針灸治療高血壓伴肥胖患者的療效得出結(jié)論,與其他針灸方法相比,溫針灸聯(lián)合西藥對于肥胖相關(guān)性高血壓的療效相對更佳,且癥狀得到明顯改善[22]。

4.3 穴位埋線穴位埋線是千年中醫(yī)針灸實踐經(jīng)驗與現(xiàn)代埋線療法相結(jié)合形成的針灸技術(shù),是“深納而久留之,以治頑疾”的中醫(yī)治療觀念的實現(xiàn),與傳統(tǒng)針刺手段相比,具有柔和、持久,便捷、高效的特點。穴位埋線通過炎癥反應(yīng)及自身免疫反應(yīng)發(fā)揮作用,通過治療肥胖癥患者的代謝紊亂狀態(tài)得到一定改善[23]。廖建瓊等[24]研究發(fā)現(xiàn),穴位埋線不僅可以用來治療肥胖癥,而且在降低體質(zhì)量、BMI、提高基礎(chǔ)代謝率、調(diào)脂降糖等方面療效確切。

5 小結(jié)

中醫(yī)文化源遠(yuǎn)流長,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期對于肥胖相關(guān)性高血壓就有記載描述,如《黃帝內(nèi)經(jīng)·異法方宜論》曰:“西方者,金玉之域,沙石之處,天地之所收引也。其民陵居而多風(fēng),水土剛強(qiáng),其民不衣而褐薦,其民華食而脂肥,故邪不能傷其形體,其病生于內(nèi)”,說明肥胖的產(chǎn)生與地域、飲食密切相關(guān),與現(xiàn)代研究相切合。《素問·通評虛實論》記載:“凡治消癉仆擊,偏枯痿厥,氣滿發(fā)逆,甘肥貴人,則高粱之疾也”,表明飲食、肥人與現(xiàn)代內(nèi)分泌、心腦血管疾病的關(guān)系密切?！端貑枴て娌　酚涊d:“肥者令人內(nèi)熱”與《素問·風(fēng)論》記載的:“其人肥則風(fēng)氣不得外泄”,則描述了該病的發(fā)病機(jī)制,即過食肥甘,內(nèi)熱熏蒸,脾失運化。

6 總結(jié)與展望

綜上所述,肥胖相關(guān)性高血壓患者逐年增加,血壓控制難度較大,心血管事件發(fā)生率隨之提升,給國家的公共衛(wèi)生造成重大壓力。目前對于肥胖相關(guān)性高血壓的治療主要從降壓與控制體質(zhì)量入手,雖已有一定效果,不足之處依然存在。中醫(yī)學(xué)對于肥胖相關(guān)性高血壓認(rèn)識豐富,見解獨到,現(xiàn)代大量研究證實針灸應(yīng)用肥胖相關(guān)性高血壓有一定的療效,而且無明顯不良作用,與藥物結(jié)合應(yīng)用具有協(xié)同增效作用。但考慮到本文僅探討肥胖相關(guān)性高血壓病的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展,缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)對照臨床試驗的證據(jù)支持,因此,下一步將以肥胖相關(guān)性高血壓病的臨床研究為切入點,開展規(guī)范的臨床研究,在藥物標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療,研究針?biāo)幗Y(jié)合背后的良效關(guān)系及交互作用以期為臨床廣泛使用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。