張 楠,孟永亮,李 林

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué),呼和浩特 010100)

經(jīng)方是張仲景留給后人的寶貴診療經(jīng)驗(yàn),為中醫(yī)藥發(fā)展奠定了基礎(chǔ),為后世醫(yī)家學(xué)習(xí)和研究提供了重要參考。現(xiàn)今的臨床運(yùn)用中,經(jīng)方的療效參差不齊,一方面原因在于現(xiàn)代醫(yī)家在組方、配伍和劑量上與原方有所不同,另一方面在于現(xiàn)代經(jīng)方煎煮方法以及服藥方法與原文所載相比,有失準(zhǔn)確和恰當(dāng)。正如《醫(yī)學(xué)源流論》中所載,“病之愈與不愈,不但方必中病,方雖中病,而服之不得其法,則非特?zé)o功而反有害,此不可不知也”[1]36。整理學(xué)習(xí)經(jīng)方方后注中關(guān)于煎煮方法、服藥方法以及藥后調(diào)護(hù)內(nèi)容對(duì)于更好地傳承經(jīng)方具有深遠(yuǎn)意義。

1 經(jīng)方的煎煮方法

《醫(yī)學(xué)源流論》中說(shuō)“煎藥之法,最宜深講,藥之效不效,全在乎此”[1]35。仲景論著中對(duì)方藥煎煮用水的選擇、藥物的煎煮順序、藥物的煎煮方式均作了詳細(xì)的說(shuō)明。

1.1 順應(yīng)自然,用“水”謹(jǐn)慎

《傷寒論》與《金匱要略》中所載的方藥用到了多種不同的煎煮水液,方后注中可見麻沸湯、潦水、甘瀾水、泉水、漿水等不同煎煮用水的記載。例如治療心下痞的大黃黃連瀉心湯,服用方法為“麻沸湯二升漬之,須臾絞去滓”。麻沸湯即沸水,汪苓友曰“麻沸湯者,熟湯也,湯將熟時(shí),其面沸泡如麻,故云麻”[2],漬之須臾即可,無(wú)須太久,大黃、黃連煎之味厚而偏于瀉下燥結(jié),而熱痞證為無(wú)形邪熱壅滯,故麻沸湯浸漬須臾,取其氣之輕揚(yáng)以瀉熱消痞。治療濕熱發(fā)黃的麻黃連軺赤小豆湯需用“潦水”煎煮,潦水為地面流動(dòng)的雨水,不含地下礦質(zhì)雜物,味薄而純,善助藥力而除瘀熱,成無(wú)己認(rèn)為“取其味薄則不動(dòng)濕氣也”[3],以免加重黃疸。苓桂甘棗湯用以治療心陽(yáng)虛不能溫腎水導(dǎo)致的欲作奔豚,方后注明用“甘瀾水”煎煮,且寫出了甘瀾水的制法,水揚(yáng)千遍以去其水性。甘瀾水除其性甘外,杓揚(yáng)之后可助水氣運(yùn)行,不逆亂氣機(jī)[4]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),外力作用可能改變了水分子的結(jié)構(gòu),使其與細(xì)胞膜上水通道蛋白較易結(jié)合而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)參與機(jī)體的新陳代謝[5]。仲景在百合病的治療中,方多用“泉水”煎之,百合病乃心肺陰虛內(nèi)熱所致,泉水清涼下熱,利小便而不傷陰,故用以煎藥可以增強(qiáng)養(yǎng)陰之效。治療狐惑病的赤小豆當(dāng)歸散以及治療腳氣沖心的礬石湯均用“漿水”煎藥,漿水即把粟米炊熟置于冰水中,浸五六日,顏色像米漿,用以煎藥,有清涼解熱。調(diào)和臟腑之功[6],用以增強(qiáng)全方清熱解毒之效。

除上述特殊用水外,經(jīng)方中還有混合用水煎藥。如用于治療黃汗的黃芪芍藥桂枝苦酒湯,方后注“以苦酒一升,水七升”相合而煎藥;還有“水酒同用”的炙甘草湯、芎歸膠艾湯等方;另有“純用酒煎”的瓜蔞薤白方、防己地黃湯、紅藍(lán)花酒方等方。酒體為陰而用為陽(yáng),性辛熱可以助陽(yáng)散邪,借其辛散上行之力,有助于增強(qiáng)通陽(yáng)宣痹之力。有研究表明,酒有擴(kuò)張血管、溫通血脈的作用,而且可促進(jìn)瓜蔞、薤白等藥有效成分的析出,有助于藥效的發(fā)揮[7]?！督饏T要略》中用于治療熱盛所引起的中風(fēng)病所用到的風(fēng)引湯中也注明需用“井花水”,井花水為井泉水在平旦最先汲取之水,其性趨下,有清潔之意,用于煎煮本方,有清熱解毒滋陰之效,以助藥力[8]。在咳嗽上氣病中,治療水飲內(nèi)結(jié)、咳喘浮腫證時(shí)所用的澤漆湯中,澤漆具有利水消腫的功效,在煎煮時(shí),方中注明當(dāng)先“以東流水五斗,煮取一斗五升”,《醫(yī)學(xué)正傳》中提到“順流水性順而下流,故治下焦腰膝之證, 及通利大小二便之藥用之”[9],故用東流水可助降逆,通利二便,引藥下行。

1.2 強(qiáng)調(diào)先后,增效減毒

經(jīng)方中關(guān)于藥物的煎煮順序記載與現(xiàn)代臨床藥物煎煮順序不同?，F(xiàn)代中藥煎煮順序主要是強(qiáng)調(diào)先煎和久煎。先煎久煎的藥物一類是礦石、貝殼類等質(zhì)地硬,有效成分不易煎出的藥物,先煎以加強(qiáng)療效;一類是附子等有毒的藥物,先煎久煎以減弱其毒性。而經(jīng)方的煎藥順序則是根據(jù)其治療目的而有所側(cè)重。

在眾多含麻黃的經(jīng)方中,麻黃的煎煮方式分為兩種,與用量大小有關(guān)。用量多于二兩者“先煮,減二升,去上沫”,如麻黃湯、葛根湯、大青龍湯等;用量少于二兩者“先煮麻黃一兩沸,去上沫”,如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯等。由麻黃的煎煮方式可以看出仲景用藥的謹(jǐn)慎,藥量多于二兩可能會(huì)中毒,故減二升,再去上沫以降低麻黃毒性,少于二兩毒性較小,僅需一兩沸,去上沫即可。

再如大黃的煎法,經(jīng)方中大黃的煎法有先煎、同煎、后下三種。但從其煎藥用水量來(lái)看,只有先煎和后下兩種。在大陷胸湯中,先煮大黃,水由六升煮至二升,充分發(fā)揮其瀉熱破結(jié)的作用。在三承氣湯和厚樸三物湯中,大黃用量均為四兩,大承氣湯與厚樸三物湯中大黃后下,而調(diào)胃承氣湯和小承氣湯中大黃與其他藥同煎。細(xì)究其配伍藥物劑量與煎煮水量發(fā)現(xiàn),大黃的煎煮時(shí)長(zhǎng)大致是相同的,均為二升到三升,在大承氣湯與厚樸三物湯中之所以寫明后下,是因?yàn)閮煞街泻駱愫丸讓?shí)用量較大,需要久煎厚樸、枳實(shí),充分煎出其有效成分,增強(qiáng)其行氣除滿的作用。由此可見,臨床上用大黃瀉熱通腑時(shí),并非均為后下,其煎煮時(shí)間要視其配伍藥物而定。

此外,某些經(jīng)方中的君藥為充分發(fā)揮其療效也需先煎。如酸棗仁湯中的酸棗仁、茵陳蒿湯中的茵陳蒿。徐靈胎言“凡方中專重之藥,法必先煎”[1]36。除了先煎的藥物,還有先漬,例如治療百合病的百合地黃湯、百合知母湯、滑石代赭湯等方中的百合都需“以水洗百合,漬一宿,當(dāng)白沫出,去其水”,現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),百合中含有秋水仙堿等有毒成分,浸泡一宿可以去其毒性[10],同時(shí)也體現(xiàn)出仲景在煎煮順序上的合理性和科學(xué)性。

1.3 注重方式,水火適度

仲景在方后注中雖然沒有明確寫出煎煮時(shí)長(zhǎng),但可以從各方煎煮時(shí)的用水量大致估算,以藥味與藥量的多少?zèng)Q定用水量的多少。例如桂枝湯以水七升,煮取三升,小半夏湯以水七升,煮取一升五合。同以七升水,小半夏湯煮取量較桂枝湯少,說(shuō)明其所需的煎煮時(shí)間較長(zhǎng)。因?yàn)橹倬八冒胂慕詾樯胂?久煎才可去其毒性。

煎煮的火力也有不同。仲景在原文中未注明者皆當(dāng)以文火煎煮。一些類似大承氣湯、桃核承氣湯、柴胡加芒硝湯等需要加芒硝的湯劑,則需在加入芒硝后“微煮沸”,即加大火力。風(fēng)引湯中注明“煮三沸”,說(shuō)明需用大火煎煮。桂枝湯則明確標(biāo)注“微火煮取”。

同時(shí),一些特殊的煎煮方式也是容易被忽略的一點(diǎn),例如去滓再煎就是現(xiàn)代用藥中最容易忽視的問(wèn)題。仲景在大、小柴胡湯以及半夏、生姜、甘草瀉心湯方后注中均注明需去滓再煎。張錫純認(rèn)為“小柴胡湯證,原忌發(fā)汗,其去滓重煎者,原所以減柴胡發(fā)表之力,欲其但上升而不外達(dá)也”[11]。郝萬(wàn)山教授在經(jīng)方論壇中講到過(guò)有關(guān)柴胡桂枝湯去滓再煎的病例,一有起床困難癥的13歲患者,每日清晨起床后心情抑郁、煩躁異常,起初服藥后療效不顯,某次加熱藥時(shí)間過(guò)久,服用后,翌日晨起患者心情大好,之后用藥均再煎片刻,療效明顯優(yōu)于前幾劑。由此可見,仲景對(duì)以上經(jīng)方提到的去滓再煎是有必要的。在某些含有粳米的方劑中,例如白虎湯、白虎加人參湯中,提到統(tǒng)一煎煮,米熟則湯成,目的是增加藥物的黏稠度同時(shí)增加石膏在藥汁中的含量,而發(fā)揮最大的藥效[12]。李時(shí)珍云“凡服湯藥,雖品物專精,修治如法,而煎藥者魯莽造次,水火不良,火候失度,則藥亦無(wú)功。如劑多水少,則藥不出,劑少水多,又煎耗藥力也”[13]。煎煮對(duì)藥物的療效發(fā)揮與否起著決定性作用。煎煮時(shí)間太長(zhǎng)會(huì)破壞某些藥物成分,煎煮時(shí)間過(guò)短,會(huì)影響某些藥物成分的析出。因此,藥物的煎煮時(shí)間和煎藥次序當(dāng)需要嚴(yán)格把握。

2 經(jīng)方的服藥方法

服藥方法也在一定程度上影響著經(jīng)方的療效。仲景在方后注中對(duì)其服藥量、服藥頻次、服藥時(shí)間、服藥后的正常藥物反應(yīng)以及停藥標(biāo)準(zhǔn)和不良反應(yīng)都進(jìn)行了詳細(xì)說(shuō)明。

2.1 謹(jǐn)慎藥量,強(qiáng)調(diào)頻次

服藥量和服藥頻次要因人、因病情而異,不可千篇一律地服藥。如四逆湯的用藥量“強(qiáng)人可大附子一枚,干姜三兩”。再如甘草附子湯“恐一升多者,宜服六七合為始”。十棗湯“強(qiáng)人服一錢匕,羸人服半錢……不下者,明日更加半錢,得快下后,糜粥自養(yǎng)”。杜雨茂教授認(rèn)為“‘病之陰陽(yáng),因人而異’,因人的年齡有長(zhǎng)幼之分,體質(zhì)有弱壯之別……然具體用藥及藥量必不盡同”[14]。由此可見,服藥時(shí)藥量要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整,以免病重藥輕病不解,或體弱藥重反傷正氣。經(jīng)方用藥中,服藥頻次也有差異性。病情急迫、實(shí)證、急癥,病人壯實(shí)耐藥者,宜用頓服,頓服藥力較集中,效強(qiáng)勢(shì)猛,利于迅速緩解病情,如治療腸癰的薏苡附子敗醬散和大黃牡丹湯、破血逐瘀治療水與血并結(jié)血室的大黃甘遂湯以及治療產(chǎn)后瘀血內(nèi)結(jié)的下瘀血湯,頓服與“日一服”也是有所不同的,二者在方藥上雖都較峻猛,但頓服后可根據(jù)病情決定是否追加服藥[15]。頻服法有助于保持藥物療效的持久性,如治療上熱下寒腹痛欲嘔的黃連湯“溫服,晝?nèi)苟币越煌庩?yáng),調(diào)理脾胃;治療誤下傷脾,表邪不解兼下利的桂枝人參湯“溫服一升,日再,夜一服”。對(duì)于藥性較峻烈的藥物,少量頻服,便于觀察療效,同時(shí)以免損傷正氣,如治療痰濁壅肺咳喘的皂莢丸“日三夜一服”峻劑緩攻。

2.2 變換方式,增強(qiáng)療效

2.3 關(guān)注效果,判斷預(yù)后

服藥后出現(xiàn)的藥物反應(yīng)有助于醫(yī)者判斷藥效,但為了避免患者引起不必要的恐慌,醫(yī)者應(yīng)該提前告知患者。例如茵陳蒿湯用藥后“小便當(dāng)利,尿如皂莢汁狀,色正赤,一宿腹減,黃從小便去也”。防己黃芪湯“服后當(dāng)如蟲行皮中,從腰下如冰,后坐被上,又以一被繞腰以下,溫令微汗,瘥”。柴胡桂枝干姜湯“初服微煩,復(fù)服汗出便愈”。這些藥后現(xiàn)象是經(jīng)方奏效的反饋,醫(yī)者可以根據(jù)服藥反應(yīng)進(jìn)行方藥的調(diào)整,有助于疾病的治療。服藥后的藥物反應(yīng)也是停藥與否的一個(gè)判斷因素。五苓散服后宜“多飲暖水”“汗出則愈”,葵子茯苓散服后“小便利則愈”。小承氣湯“初服湯當(dāng)更衣,不爾者,盡飲之,若更衣者,勿服之”。桂枝湯方后載“若一服汗出病瘥,停后服,不必盡劑”。其他方亦同,中病即止,不必盡劑,盡劑反易生變證。如大青龍湯服后“汗出多者,溫粉撲之。一服汗者,停后服。若復(fù)服,汗多亡陽(yáng),遂虛,惡風(fēng),煩躁,不得眠也”。

3 經(jīng)方的藥后調(diào)護(hù)及服藥禁忌

服藥后的正確護(hù)理一方面利于促進(jìn)藥物療效的發(fā)揮,另一方面有助于人體正氣的恢復(fù),所以也是影響經(jīng)方療效的一部分。中藥配伍之間有“七情”,藥物和飲食之間也有須使畏殺,因此服藥后的飲食宜忌也是不能忽視的一部分。

3.1 藥后調(diào)護(hù)

服藥后的調(diào)護(hù)對(duì)于藥效的發(fā)揮同樣重要。其中方后啜粥調(diào)護(hù)記載較多,藥后服熱粥既可以借粥之熱力助方藥發(fā)汗解表,也可以養(yǎng)胃以促進(jìn)藥效的吸收。在眾多經(jīng)方中“粥”的用法和作用因方而異。其一,與藥同煎、和藥。如白虎湯類方及附子粳米湯中,粳米與他藥同煎,米熟湯成后去滓服藥,方中的粳米與藥同煎可以調(diào)和整方藥性、緩和峻猛藥物之烈性。其二,服藥后米粥自養(yǎng)。十棗湯是逐水峻劑,需“得快下后,糜粥自養(yǎng)”以扶正氣。大建中湯治療脾陽(yáng)虛陰寒盛之腹痛,服藥后“一炊頃,可飲粥二升,后更服,當(dāng)一日食糜”,食粥以散寒健脾陽(yáng),化生中焦之氣。其三,藥后飲粥助藥力。如上述的桂枝湯和治療柔痙的栝蔞桂枝湯“分溫三服,取微汗。汗不出,食頃,啜熱粥發(fā)之”,使患者服藥后得谷氣以補(bǔ)充汗源,可抵御寒邪、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)[17]。此外,桂枝湯的微汗法亦要注意,“溫覆令一時(shí)許,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”,既說(shuō)明了輔助發(fā)汗方法,又說(shuō)明了發(fā)汗的“度”。溫覆可以防止風(fēng)邪復(fù)侵,也可以聚熱力以助藥發(fā)汗,但不可以大汗淋漓,大汗傷陽(yáng)易損傷正氣,不利于疾病的康復(fù)。啜熱粥和溫覆均有助于發(fā)汗,要根據(jù)病情需要合理選擇,故仲景在使用發(fā)汗峻劑后則強(qiáng)調(diào)不需啜粥。如桂枝加葛根湯、麻黃湯“覆取微似汗,不須啜粥”。

3.2 服藥禁忌

經(jīng)方方后注中,關(guān)于服藥禁忌描述較少。桂枝湯“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”,桂枝湯為辛溫解表之劑,生冷、黏滑等物濕而黏膩,易阻礙氣機(jī),影響藥物吸收,會(huì)削弱藥效。侯氏黑散一方提到“禁一切魚肉大蒜”魚肉為肥甘厚膩之品,多食易阻滯氣血在經(jīng)絡(luò)中流通,加重病情[18]。小建中湯中提到“嘔家不可用建中湯,以甜故也”。甘味助濕,阻礙胃氣降濁,故嘔者不宜用。服用甘草麻黃湯后要“慎風(fēng)寒”,甘草麻黃湯是通過(guò)發(fā)汗以利水,服藥后玄府開,易復(fù)感風(fēng)寒,故需慎之。烏梅丸“禁生冷滑物臭食等”,烏梅丸治蛔蟲,又主久利[19],生冷滑物臭食等物一方面利于蛔蟲生存,一方面易傷脾陽(yáng),加重久利,故需禁之。

4 結(jié)語(yǔ)

在現(xiàn)代臨床應(yīng)用中方后注中所提及的內(nèi)容是最容易被忽視的,而不同的煎煮方式、煎藥順序甚至藥后調(diào)護(hù)等對(duì)藥物的療效起到事半功倍的效果。中藥煎煮方式的恰當(dāng)與否會(huì)直接影響經(jīng)方的療效,而這一點(diǎn)在現(xiàn)在的臨床用藥中往往被醫(yī)生和患者所忽略?？梢圆扇‖F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)還原原方后注中關(guān)于煎煮方面的要求,例如仲景對(duì)于煎煮用水時(shí)會(huì)選擇甘瀾水、漿水、潦水等,但在目前的臨床應(yīng)用中較難獲取,可以利用濃度參數(shù)的改變配制甘瀾水[20]、用“酸米湯”的制作方法配制漿水[21]等。而煎煮順序往往只會(huì)應(yīng)用于某些質(zhì)地特殊或有毒性的藥物,醫(yī)者應(yīng)根據(jù)藥物用量的多少以及藥效發(fā)揮方式考慮先煎時(shí)長(zhǎng)或后下時(shí)間。另外,在經(jīng)方的應(yīng)用中,服藥量、服藥時(shí)間及服藥禁忌與調(diào)護(hù)也是我們忽略的一點(diǎn)?，F(xiàn)在臨床服藥通常都是早晚分服或者早中晚三服,成人服藥量基本都在150 mL左右,沒有做出特別的區(qū)分。然而疾病有輕重變化,患者的體質(zhì)也有強(qiáng)弱之別,所以當(dāng)根據(jù)方后注中所注明的用藥方法,有針對(duì)性地個(gè)體化用藥,服藥量和服藥頻次需因人、因時(shí)、因病情輕重而異。服藥后的藥物反應(yīng)、服藥禁忌與調(diào)護(hù)方法也應(yīng)該提前囑咐患者,尤其針對(duì)特殊的調(diào)護(hù)方式如啜熱粥、溫覆、避風(fēng)等,讓患者做好心理準(zhǔn)備和應(yīng)對(duì)方法,以免產(chǎn)生變證,同時(shí)也能提高患者對(duì)醫(yī)生的信任,利于疾病的恢復(fù)。仲景在其著作中綜合了治病的理法方藥,其中藥物的煎服法論述占據(jù)了方藥的一半,由此可見方后注中所載煎服法是藥物發(fā)揮作用的關(guān)鍵,后世醫(yī)家和學(xué)者當(dāng)高度重視,繼承仲景先師獨(dú)到的煎服法,更好地將經(jīng)方應(yīng)用于臨床。